Дієта при лікуванні ожиріння. ЧАСТИНА II

лікуванні

Підхід до лікування ожиріння за допомогою дієти повинен бути спрямований на досягнення низки глобальних цілей як у короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі. Шукатиметься втрата ваги, але вона також повинна супроводжуватися іншими більш амбіційними вимогами.

1. Попередній аналіз опублікованих оглядів та рекомендацій.
2. Цілі дієтичного лікування ожиріння.
3. Дієтичні фактори, пов’язані з лікуванням ожиріння.
3.1. Збалансована гіпокалюрична дієта. Схеми харчування.
3.2. Склад дієти.
3.2.1. Дієти, що модифікують жири, та дієти, що модифікують вуглеводи.
3.2.2. Модифіковані вуглеводами дієти: збагачені клітковиною дієти.
3.2.3. Модифіковані вуглеводи: дієти з низьким глікемічним індексом.
3.2.4. Дієти з високим вмістом білка.
3.3. Дієти, що замінюють їжу.
3.4. Дуже низькокалорійні дієти.
3.4.1. Визначення та історичні міркування.
3.4.2. Склад.
3.4.3. Показання та протипоказання.
3.4.4. Вплив на втрату ваги.
3.4.5. Вплив на супутню патологію.
3.4.6. DMBC та баріатрична хірургія.
3.4.7. Безпека.
3.5. Середземноморська дієта.
3.5.1. Метаболічні ефекти середземноморської дієти.
4. Бібліографія.


3.3. Дієти, що замінюють їжу.

Дотримання лікування є одним з найважливіших факторів, що визначають втрату ваги у пацієнтів із ожирінням. Дотримуючись цього принципу, була розроблена низка стратегій, які намагаються полегшити пацієнту дотримання низькокалорійної дієти.Однією з таких стратегій є безпосереднє забезпечення пацієнтів їжею, що, за деякими дослідженнями, може сприяти терапевтична відповідність і втрата ваги в порівнянні з вибором такої пацієнтами. В інших дослідженнях, однак, спостерігається більша користь при призначенні структурованої дієти з меню, без безпосереднього забезпечення їжею, пов'язаної з додатковою перевагою.

Інший тип стратегії складається із заміни одного або декількох прийомів їжі протягом дня (або їх частини) харчовими препаратами відомого розкладу (подібними до тих, що використовуються при CMBD), в рамках низькокалорійної дієти, яка зазвичай забезпечує 800-1 600 ккал/день . Отже, можна здійснити повну заміну дієти, повну заміну одного або декількох прийомів їжі або часткову заміну їжі чи закусок. Ці продукти мають відомий і послідовний склад, який може полегшити дотримання терапії, одночасно знижуючи ризик дефіциту необхідних поживних речовин. Цей тип дієтичного лікування часто використовується в контексті структурованого режиму, який також включає зміни фізичного навантаження та поведінки.

Склад продуктів сильно змінюється, як і їх вигляд: шейки, батончики, печиво та інші. Деякі з них призначені для заміни основного прийому їжі, обіду або вечері. У цьому випадку вони зазвичай забезпечують менше 250 ккал і 15-18 г білка на порцію, приблизно 18-25 г вуглеводів і меншу кількість жиру, приблизно 5-8 г на порцію. Продукти збагачені вітамінами та мінералами. Багато продуктів містять клітковину, щоб викликати ефективний ситний потенціал, що полегшує дотримання режиму харчування, крім запобігання запору.

Інші препарати розроблені таким чином, щоб вони могли замінити частину їжі або створити перекус. У цьому випадку споживання калорій зазвичай становить від 80 до 150 ккал на порцію; Вони також забезпечують значну кількість білка (більше 30% на порцію).

У таблицях 5 і 6 узагальнено склад замінників їжі або загальний прийом їжі відповідно до Королівського указу 1430/1997 р. У Європейському Союзі не існує конкретного положення, яке регулює замінники частини їжі або закусок. Більшість виробників дотримуються французьких норм щодо цього питання.

За останні роки було опубліковано кілька досліджень, що оцінюють цю терапевтичну модальність. Більшість з них є неконтрольованими клінічними випробуваннями, в яких оцінюється втрата ваги або вплив на асоційовану патологію у пацієнтів. Інші дослідження порівнюють цю терапевтичну модальність із традиційним підходом до гіпокалюричної дієти або з лікарськими препаратами.

Ці дослідження мають кілька обмежень. Схеми лікування, які вони використовують, сильно варіюються, особливо щодо спостереження за пацієнтами, що ускладнює порівняння результатів між різними дослідженнями. З іншого боку, іноді сприятливий ефект не можна приписувати виключно використанню заміни їжі (СК); оскільки лікування в групі втручання також включає інші заходи, такі як безкоштовне постачання продуктів, вправа та модифікація поведінки, на додаток до різних рекомендацій щодо подальшого спостереження. Більшість цих досліджень триває менше одного року з високим рівнем відмови від лікування в деяких дослідженнях. Нарешті, клінічна придатність цих результатів поза клінічним випробуванням вимагає врахування економічних витрат, які передбачають ці терапевтичні заходи для пацієнта.

Короткочасна ефективність

Інші РКД були опубліковані щодо ефективності СК, не включених до цих мета-аналізів. Більшість з них показують, що використання СК у клінічному дослідженні пов'язане з більшою втратою ваги, що призводить до метаболічних переваг. У дослідженні, проведеному в Іспанії на 6-місячній фазі підтримання після початкової втрати ваги, спричиненої DMBC, 83,9% у пацієнтів, які отримували СК, спостерігалася додаткова втрата ваги або підтримка втраченої ваги порівняно з 58,1% пацієнтів, які отримували звичайну дієту. У роботі Davis et al. Група, яка отримувала СК, показала більшу втрату ваги протягом фази активного лікування, яка тривала 16 тижнів (12,3 проти 6,9 кг). На етапі підтримання, який тривав 24 тижні, відновлення ваги було більшим у групі, яка отримувала СК; наприкінці лікування відсоток пацієнтів, які мали втрату ваги більше 5%, був вищим у групі, яка отримувала СК (62 проти 30%).

Однак інші дослідження не виявили позитивних результатів. Basulto et al., У нерандомізованому контрольованому дослідженні протягом 8 тижнів не було виявлено переваг у зниженні ваги при застосуванні СК проти низькокалорійної дієти на основі їжі., з щотижневим спостереженням пацієнтів.

Дослідження Noakes, що тривало 6 місяців, також не спостерігало більшої втрати ваги, пов’язаної із застосуванням СК, і прихильність до лікування СК не пов’язувала з кращими результатами на етапі підтримання.

У дослідженні Lee et al. оцінювали вплив складу препарату. Втрата ваги після 12 тижнів була подібною; однак група, яка отримувала більшу кількість білка, мала більші втрати жирової маси. Група Treyon et al. Це також підтвердило цей ефект більш високого споживання білка в СК на склад тіла. Андерсон спостерігав більш сприятливий вплив на ліпідну картину при застосуванні препарату, що містить соєвий білок, порівняно з препаратом з молочним білком, що використовується як СК.

Тривала втрата ваги

Деякі дослідження оцінювали вплив цього типу довготривалої дієти. У безконтрольному дослідженні Ротакер зауважив, що суб'єкти, які застосовували СК, мали значно більшу втрату ваги через 5 років порівняно з групою людей зі схожими характеристиками.

У звіті SCOOP-VLCD пропонується внести щонайменше 3 г лінолевої кислоти та 0,5 г α-ліноленової кислоти на день. Слід враховувати, що ліполіз у жировій тканині, який відбувається під час схуднення, є джерелом жирних кислот для інших тканин та обмежує ризик їх дефіциту. Включення середньоланцюгових жирних кислот може збільшити витрату енергії та окислення жиру та втрату ваги.

Більшість дієт містять клітковину, намагаючись запобігти запорам, які є вторинними після вживання. Крім того, споживання жиру може допомогти запобігти розвитку жовчних каменів у цих пацієнтів. Комерційні препарати містять 100% рекомендацій щодо споживання мікроелементів. Рекомендується споживання води більше 2 літрів на день.

Незважаючи на те, що вони застосовуються менше в клінічній практиці, можна розробити CBMD на основі звичайних продуктів харчування. Цей підхід вимагає добавки з вітамінами та електролітами (включаючи 2-3 г калію на день), мінералами та мікроелементами. Деякі дослідження спостерігали, що такий тип дієти спричинює втрату ваги, порівнянну з дієтою, що діє на формулі.

3.4.3. Показання та протипоказання.

Застосування MCBD слід обмежити пацієнтам із ожирінням (ІМТ> 30 кг/м 2), які мають асоційовану патологію, яка вимагає швидшої втрати ваги, ніж досягнута при звичайному підході. Не рекомендується застосовувати більше 16 тижнів. В ідеалі, вони повинні бути частиною структурованої програми, яка сприяє підтримці втраченої ваги і, як обговорювалося вище, вимагає точної індикації та ретельного клінічного спостереження. У деяких програмах вони використовуються з перервами. У таблиці 8 вказані його протипоказання.

3.4.4. Вплив на втрату ваги.

Цікаво відзначити, що в кількох дослідженнях спостерігалося еквівалентне зниження ваги при порівнянні дієт з калорійністю близько 400 ккал/день або 800 ккал/день. Можливо, це результат нерегулярного дотримання таких дефіцитних енергетичних приписів, але це вказує на те, що, ймовірно, не потрібно застосовувати такі обмежувальні дієти в клінічній практиці.

Довгострокові наслідки цього типу дієти неоднакові, і більшість пацієнтів не в змозі підтримувати досягнуту втрату ваги. Приблизно 30-50% пацієнтів відмовляються від лікування між 3 і 6 місяцями. За відсутності конкретного спостереження, включаючи інтенсивну програму модифікації поведінки та змін способу життя, більшість пацієнтів відновлюють 40-50% втраченої ваги протягом 1-2 років. Це відновлення ваги вище, ніж у пацієнтів, які схудли після звичайної низькокалорійної дієти.

28. BCBD може застосовуватися для лікування пацієнтів із ожирінням, дотримуючись конкретних клінічних показань та з ретельним медичним спостереженням (рекомендація D ступеня).
29. CBMD не слід застосовувати пацієнтам, які не відповідають встановленим показанням та вимогам (рекомендація ступеня А).
30. Застосування МКБД може бути виправданим у передопераційному періоді баріатричної хірургії у пацієнтів із стеатозом печінки та підвищеним хірургічним ризиком під медичним контролем та з урахуванням можливих побічних ефектів, які можуть спостерігатися (рекомендація ступеня В).
31. Застосування DMBC з комерційними продуктами може бути виправданим у найближчий післяопераційний період баріатричної хірургії, щоб допомогти пацієнту досягти адекватного споживання білка (рекомендація D ступеня).

3.5. Середземноморська дієта.

DietMed характеризується високим споживанням цільних зерен, фруктів, овочів та бобових, переважним вживанням важкого та білого м’яса на шкоду червоному м’ясу та обробленому м’ясу, використанням оливкової олії як для приготування їжі, так і приправ, споживання від низького до помірного вина, а також низьке споживання молока, вершків, масла та солодких напоїв. Це передбачає низьке споживання SFA, TFA та доданих цукрів та велике споживання рослинної клітковини та мононенасичених жирних кислот. Вплив DietMed на здоров'я було широко вивчено. Різні дослідження показали, що такий режим харчування забезпечує захист для розвитку серцево-судинних захворювань. Встановлено, що дотримання цього режиму харчування пов’язане з меншою смертністю від будь-якої причини та зниженням ризику серцево-судинних захворювань, діабету та раку.

Вплив DietMed на ожиріння оцінювали в численних спостережних дослідженнях, а також у контрольованих клінічних випробуваннях, які дають суперечливі результати. У цьому розділі будуть описані ті, в яких дієта використовується для дієтичного лікування ожиріння.

Дослідження, опубліковане Shai et al. у 2008 році він порівняв DBG із DietMed, як гіпокалюричним, так і DBHC, без обмеження калорійності, у 3222 осіб із середнім ожирінням (середній ІМТ = 31 кг/м 2). Через 2 роки спостереження втрата ваги становила –3,3 кг, –4,6 кг та –5,5 кг відповідно (P = 0,03 для порівняння між DBG та DBHC, але DietMed та DBHC). Зміни рівня глюкози та інсуліну в крові у хворих на цукровий діабет 2 типу були більш сприятливими при застосуванні DietMed, ніж при застосуванні DBG.

Нещодавно опублікований мета-аналіз спеціально оцінив роль DietMed у лікуванні ожиріння. Він включає 16 рандомізованих клінічних випробувань, в яких брало участь 3436 суб'єктів (1848, призначених DietMed, і 1588 - контрольованому харчуванню). Встановлено, що DietMed спричиняє значно більшу втрату ваги із середньою відмінністю від контрольної групи –1,75 кг (–2,86 до –0,64). Цей позитивний ефект Diet-Med більший, якщо пов'язані обмеження енергії, збільшення фізичної активності та спостереження довше 6 місяців. Незважаючи на більший вміст жиру порівняно з іншими дієтами, в жодному дослідженні не було встановлено, що DietMed стимулює збільшення ваги.

Ще одна недавня робота, опублікована Jiménez-Cruz, оцінює довготривалі дослідження, що тривають більше 24 місяців, порівнюючи DietMed з контрольною дієтою та включаючи 5 РКД. Цей систематичний огляд показує, що DietMed та дієта з низьким вмістом жиру призводять до подібних результатів зниження ваги, коли споживання енергії обмежується і застосовуються втручання однакової інтенсивності. Дослідження, що спостерігали користь від DietMed, використовували низькокалорійну дієту; інші дослідження застосовували різні вказівки щодо подальшого спостереження та модифікації способу життя в групі втручання та контрольній групі.

Цей автор пропонує, що людям, які живуть у районі Середземномор'я, слід рекомендувати зменшити загальне споживання енергії, включаючи оливкову олію, коли це споживання перевищує 20-25 г на день або відсоток жиру перевищує 35% від загальної кількості калорій. Незважаючи на це обмеження, більшість жителів цих районів продовжуватимуть поглинати адекватну кількість СУА. Втрата ваги пов’язана з обмеженням енергії, спричиненою дієтою, ніж із складом дієти.

3.5.1. Метаболічні ефекти середземноморської дієти.

Нещодавно також була оцінена роль DietMed у різних компонентах метаболічного синдрому. У мета-аналізі, нещодавно опублікованому Касторіні та ін., Із тієї ж групи, що і попередня, зібрано дані 25 спостережних досліджень та 36 клінічних випробувань, у тому числі загалом близько півмільйона людей.

Цей мета-аналіз включає 8 досліджень (включаючи 10 399 суб'єктів) та оцінив вплив DietMed на розвиток або прогресування метаболічного синдрому. З них 5 спостерігали сприятливий ефект порівняно з контрольною дієтою. Прихильність DietMed асоціюється із сприятливим впливом на метаболічний синдром у 2/2 клінічних випробуваннях, 1/2 проспективних дослідженнях та 2/4 дослідженнях поперечного перерізу, порівняно з суб'єктами з нижчим ступенем дотримання дієти або контрольної дієти (з низьким вмістом жиру або звичайна дієта) Сукупний ефект клінічних випробувань та проспективних досліджень засвідчив захисний ефект цього типу дієти (співвідношення log-небезпека: –0,69; 95% ДІ: –1,24 до –1,16).

Вплив DietMed на окружність талії оцінювали в 11 клінічних випробуваннях, включаючи 997 пацієнтів, призначених DietMed, і 669 - контрольну дієту. В цілому було помічено, що дотримання DietMed асоціюється із сприятливим впливом на окружність талії. Цей результат особливо яскраво проявляється в одній із робіт.

Щодо ліпідів у плазмі, 29 досліджень оцінювали вплив DietMed на рівень ЛПВЩ; з них 7 спостерігали сприятливий ефект. Аналіз цих даних робить висновок, що справді більша прихильність DietMed пов'язана зі збільшенням рівня холестерину ЛПВЩ.

Вплив на тригліцериди оцінювали в 3 спостережних дослідженнях та 29 клінічних випробуваннях. Цей мета-аналіз робить висновок, що більша прихильність DietMed пов’язана з нижчими рівнями тригліцеридів у плазмі крові.

Вплив на артеріальну гіпертензію оцінювали в 5 спостережних дослідженнях з неоднаковими результатами: 2 з них спостерігали сприятливий ефект, проте в іншому спостерігалося підвищення систолічного артеріального тиску у пацієнтів з більшою прихильністю DietMed. Опубліковано чотирнадцять клінічних випробувань, що вивчають вплив DietMed на систолічний артеріальний тиск та діастолічний артеріальний тиск. Аналіз даних показує сприятливий вплив на артеріальний тиск.

Нарешті, у цьому мета-аналізі описано кілька досліджень, що оцінюють вплив DietMed на метаболізм вуглеводів.Аналіз даних 2 спостережних досліджень та 17 клінічних випробувань на 2373 пацієнтах (1357, призначених DietMed, та 1139 контрольній дієті) сприятливий вплив DietMed на глюкозу в плазмі. Також можна було перевірити нижчу стійкість до інсуліну, оцінену HOMA.

Автори цього мета-аналізу вказують на вплив деяких факторів, які, ймовірно, впливають на неоднорідність результатів. Одне з найважливіших - це місце, де проводиться дослідження. Дослідження, проведені в середземноморському районі, спостерігають позитивний вплив дотримання цього типу дієти на всі компоненти метаболічного синдрому, крім окружності талії. Однак дослідження, проведені в інших географічних регіонах, не спостерігають цього сприятливого ефекту. Короткотермінові дослідження, як правило, спостерігають вплив на артеріальний тиск і глюкозу в крові, без очевидного впливу на ліпіди або окружність талії.

65. Існує недостатньо наукових доказів, які б свідчили про те, що DietMed в умовах ізокалуричної хвороби спричиняє більшу втрату ваги, ніж інші типи дієт при лікуванні ожиріння.

Іспанське агентство з безпеки, харчових продуктів та харчування.