Довірені докази. Інформовані рішення. Краще здоров’я.

дієти

Виберіть бажану мову для оглядів Cochrane. Ви побачите перекладені розділи огляду вибраною мовою. Розділи без перекладу будуть англійською мовою.

Виберіть бажану мову для веб-сайту бібліотеки Кокрана.

Ми помітили, що мова вашого браузера - російська.

Ви можете вибрати бажану мову вгорі будь-якої сторінки, і ви побачите перекладені розділи Cochrane Review цією мовою. Змінити на російську.

Опубліковано версію: 19 квітня 2006 р. Історія версії

Це не остання версія

Резюме

Передумови

Понад 50 років пацієнтам з нирковою недостатністю пропонуються дієти з низьким вмістом білка. Однак ефекти цих дієт для запобігання важкій нирковій недостатності та необхідність підтримуючого діалізу не визначені.

цілі

Визначити ефективність дієти з низьким вмістом білка при відкладенні потреби в підтримуючому діалізі.

Методи пошуку

Реєстр досліджень групи Cochrane Renal Group, Центральний реєстр контрольованих досліджень Cochrane, MEDLINE та EMBASE. Тези доповідей конференції (Американське товариство нефрологів з 1990 р., Європейська асоціація трансплантантів діалізу з 1985 р., Міжнародне товариство нефрологів з 1987 р.). Безпосередній контакт з дослідниками.
Дата останнього пошуку: грудень 2004 р

Критерії відбору

Рандомізовані дослідження, що порівнюють два різні рівні споживання білка у дорослих пацієнтів з помірною та важкою нирковою недостатністю, з подальшим спостереженням не менше одного року.

Збір та аналіз даних

Два автори огляду самостійно відібрали дослідження та вилучили дані. Статистичний аналіз проводили з використанням моделі випадкових ефектів, а результати виражали як відносний ризик (RR) для дихотомічних результатів із 95% довірчими інтервалами (CI). Отримання кількості "смертей нирок", визначених як необхідність діалізу, смерті пацієнтів або трансплантації нирки під час дослідження.

Основні результати

У більш ніж 40 дослідженнях було виявлено вісім досліджень. Всього було проаналізовано 1524 пацієнта, 763 отримували зменшене споживання білка, а 761 - більше споживання білка. Зафіксовано 251 смерть від ниркових причин, 103 у групі з низьким вмістом білка та 148 у групі з високим вмістом білка (RR 0,69, 95% ДІ від 0,56 до 0,86; P = 0,0007). Щоб уникнути ниркової смерті, 2-56 пацієнтів потрібно протягом року лікувати дієтою з низьким вмістом білка.

Висновки авторів

Зменшення споживання білка у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю зменшує частоту ниркової смерті у 31% пацієнтів порівняно з більшим споживанням білка або відсутністю обмежень. З цих досліджень неможливо підтвердити оптимальний рівень споживання білка.

Короткий зміст у простих термінах

Дієти з низьким вмістом білка можуть затримати ниркову недостатність у людей із захворюваннями нирок (крім діабетичної ниркової недостатності).

Захворювання нирок (нефропатія) може призвести до ниркової недостатності (кінцева стадія нирок). Іноді рекомендується дієта з низьким вмістом білка, щоб спробувати уповільнити розвиток ниркової недостатності. Моніторинг дотримання режиму дієти з обмеженим вмістом білка можливий шляхом визначення виробництва сечовини, оскільки сечовина є побічним продуктом розпаду всіх білків. Зменшуючи вироблення сечовини, накопичення токсинів обмежується. Огляд випробувань людей з нирковою недостатністю (за винятком діабетичної нефропатії) показав, що дієти з низьким вмістом білка можуть затримати кінцеву стадію захворювання нирок.

Висновки авторів

Наслідки для практики

Наслідки для досліджень

Для характеристики оптимального рівня обмеження білка та тривалості втручання можуть знадобитися додаткові харчові дослідження. Подальші дослідження повинні перевірити можливий адитивний ефект дієти з низьким вмістом білка в поєднанні з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністами рецепторів ангіотензину II або іншими антипротеїнуричними препаратами.

Передумови

цілі

Визначити ефективність дієт з низьким вмістом білка для запобігання природній еволюції хронічної хвороби нирок до ниркової недостатності в кінцевій стадії та затримки необхідності підтримуючого діалізу.

Методи

Вивчіть критерії включення для цього огляду

Види досліджень

Випробування, в яких учасники були випадковим чином призначені регулярно вживати білок або просили обмежити їх споживання щонайменше на 12 місяців. Перехресні дослідження розглядалися, якщо початковий період втручання був рандомізованим.

Типи учасників

Усі пацієнти з хронічною хворобою нирок середнього та важкого ступеня на основі вимірювання рівня креатиніну в сироватці крові, кліренсу креатиніну або показника СКФ.

Через труднощі контролю за незрозумілими факторами дослідження, які включали хворих на цукровий діабет або дітей з нирковою недостатністю, були виключені з аналізу.

Види втручань

Стандартне споживання білка (0,8 г/кг/день) або більше проти помірного (0,6 г/кг/день) до значного (0,3 г/кг/день) обмеження білка незалежно від добавки незамінних амінокислот або кетокислот.

Види результативних заходів

Ниркова смерть за визначенням:
1. Смерть під час спостереження з будь-якої причини
2. Потрібно розпочати гемодіаліз або перитонеальний діаліз під час спостереження
3. Трансплантація нирки під час дослідження

Методи пошуку для ідентифікації досліджень

Початковий пошук
Первинний пошук досліджень здійснив один із авторів (DF), використовуючи стратегію пошуку Кокранівської ниркової групи. Sandrine Duty, координатор пошуку судових процесів, здійснила обшук у спеціалізованому реєстрі контрольованих випробувань Cochrane Kidney Group. У MEDLINE та EMBASE проводились обшуки з січня 1966 р. По червень 1999 р. (Див. Додаткову таблицю 01 - Стратегії електронного пошуку).
Тези доповідей були проведені вручну (Американське товариство нефрологів з 1990 р., Європейська асоціація трансплантантів діалізу з 1985 р., Міжнародне товариство нефрологів з 1987 р.). З авторами опублікованих статей зв’язувались з проханням про неопубліковані дослідження.

Переглянути оновлення
Для цього оновлення ми шукали спеціалізований реєстр контрольованих випробувань Cochrane Kidney Group та Центральний реєстр контрольованих випробувань Cochrane (ЦЕНТРАЛЬНИЙ, у Кокранівська бібліотека. ЦЕНТРАЛЬНИЙ та Спеціалізований реєстр контрольованих випробувань ниркової групи містять результати обшуків рук у тезах загальних та спеціальних конференцій. Це постійна діяльність Кокранівського співробітництва, яка є як ретроспективною, так і перспективною (http://www.cochrane.us/masterlist.asp). Див. Модуль Кокранівської групи з огляду на нирки за адресою Кокранівська бібліотека для повного переліку матеріалів конференції з нефрології, які були обшукані.
Дата останнього пошуку: грудень 2004 р

Збір та аналіз даних

Два рецензенти (DF, JPB) самостійно відібрали випробування для включення до огляду. Розбіжності вирішувались шляхом обговорення.
У кожному дослідженні відмічали кількість пацієнтів, спочатку розподілених до кожної групи лікування, та проводили аналіз намірів для лікування. Дані були отримані безпосередньо від слідчих, коли опублікований звіт був недоступний.

Дані, отримані для кожного випробування, включали критерії включення та виключення, дані про пацієнта (вік, стать), тип призначеної дієти (запропонований рівень споживання білка, характер білка, добавки енергії або амінокислот), початок діалізу, якщо такий є. Характер хвороби нирок реєстрували, щоб перевірити, що розподіл прогностичних факторів був збалансованим між групами.

Жодної оцінки якості досліджень не проводилось. Деталі процесів рандомізації були отримані безпосередньо у слідчих.

Неоднорідність аналізували за допомогою тесту хі-квадрат з N - 1 ступенями свободи, зі значенням Р 0,05, що використовується для статистичної значущості, та за допомогою тесту I 2 (Higgins 2003).

Результати

Опис досліджень

Для цього огляду було визначено та збережено вісім рандомізованих досліджень, в яких брали участь 1524 пацієнти, з них 763 - у групах з обмеженим споживанням білка та 761 - у групах з необмеженим або вищим споживанням білка. Кількість пацієнтів у кожному дослідженні коливалась від 19 (Jungers 1987) до 585 (MDRD 1994). Отримання випадків проводили після найдовшого часу спостереження в кожному дослідженні. Дані, отримані під час подальшого спостереження, проведеного після завершення досліджень, не враховувались для аналізу, якщо вони існували.

Рандомізацію проводили з використанням конвертів після стратифікації за віком, статтю та функцією нирок (Rosman 1989), після стратифікації за функцією нирок та рівнями артеріального тиску, за центром та дослідженням та за допомогою блочної перестановки (MDRD 1994), після розподілу конвертів без розшарування Ihle 1989; Jungers 1987; Williams 1991), за таблицею випадкових чисел і телефонним дзвінком (Locatelli 1991, таблиця випадкових чисел (Malvy 1999). В одному дослідженні не згадувався метод рандомізації (di Iorio 2003).

Рівень ниркової недостатності, оцінений за стадією хронічної хвороби нирок (ХХН) (MDRD 1994 Дослідження 1 (ХХН 3-4); Locatelli 1991 (ХХН 3-4), Росман 1989 Дослідження A1-B (ХХН 3)) або важкий ( di Iorio 2003 (CKD 4-5); Ihle 1989 (CKD 4-5); Jungers 1987 (CKD 5); MDRD 1994 дослідження 2 (CKD 4); Malvy 1999 (CKD 4-5); Rosman 1989 дослідження A2 - C (CKD 4-5) та Williams 1991 (CKD 4-5).

Середній вік пацієнтів становив: 48 років (діапазон 15-73) (Rosman 1989), 62 (32-79) (Jungers 1987), 49 (18-65) (Locatelli 1991), 55 (15-75) ( Malvy 1999), 44 (15-70) (Williams 1991) 52 (MDRD 1994) та 55 (di Iorio 2003).

Тип захворювання нирок був доступний для всіх досліджень. На гломерулопатії припадало 36% хворих (Rosman 1989), 26% (Jungers 1987), 29% (Locatelli 1991), 28% (Malvy 1999), 47% (Ihle 1989), 23% (Williams 1991), 25% (MDRD 1994) та 35% (di Iorio 2003). Полікістоз нирок спостерігався у 6% пацієнтів (Rosman 1989), 21% (Jungers 1987), 16% (Locatelli 1991), 30% (Malvy 1999), 18% (Ihle 1989), 17% (Williams 1991) та 24% (MDRD 1994). Інтерстиціальний нефрит спостерігався у 24% пацієнтів (Rosman 1989), 16% (Jungers 1987), 34% (Locatelli 1991), 14% (Malvy 1999), 26% (Ihle 1989), 17% (Williams 1991), 15 % (di Iorio 2003) та не повідомляється (MDRD 1994). Що важливо, ці нефропатії були рівномірно розподілені між групами в рамках досліджень. Шість пацієнтів з діабетичною нефропатією були включені в di Iorio 2003 (30%). У кожній групі було по 3 учасники.

Стать (М/Ж) була такою: 0,54 (Росман 1989), 0,37 (Юнгерс 1987), 0,54 (Локателлі 1991), 0,58 (Мальві 1999), 0,67 (Іхле 1989), 0,63 (Вільямс 1991) та 0,60 (МЛР 1994); di Iorio 2003), що відображає більшу поширеність чоловіків із захворюваннями нирок. Знову ж таки, різниці між обробленою та контрольною групами не спостерігалось.

Ризик упередженості включених досліджень

Продовження лікування не спостерігалося через характер харчового втручання. У всіх дослідженнях використовувались адекватні процеси рандомізації.

Ефекти втручань

Обговорення

Оновляючи два попередні мета-аналізи (Fouque 1992; Pedrini 1996), цей огляд демонструє, що зменшення споживання білка у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю значно зменшує кількість пацієнтів, які вступають у кінцеву стадію ниркової хвороби приблизно на 30% (P = 0,006).

NNT - нещодавно запроваджений інструмент для кращого порівняння ефективності лікування між дослідженнями та гомогенізації цих ефектів, коли абсолютні ризики різняться між різними дослідженнями (Altman 1999). У цьому огляді NNT протягом одного року для кожного дослідження становив від 2 до 56. Ці варіації в основному залежать від основного ризику ниркової смерті на момент включення та відповідають погіршенню функції нирок, враховуючи, що абсолютний ризик смертність нирок під час дослідження вища, коли функція нирок більше порушена (Jungers 1987; Malvy 1999). Однак діапазон ННТ між випробуваннями не дуже великий (від 2 до 56), а тому видається дуже прийнятним для первинно - вторинної профілактики для недорогого лікування, потенційних побічних ефектів якого можна уникнути за допомогою звичайного обстеження дієти. Крім того, ці результати сприятливо порівнюються з добре прийнятим зниженням смертності, отриманим за призначенням статинів у дослідженні 4S (NNT = 30) або в дослідженні WOSCOPS (NNT = 111) (Skolbekken 1998).

Діаграма воронки представляє індивідуальні коефіцієнти шансів (OR), що відповідають кількості пацієнтів у дослідженні (Egger 1997). Діаграма воронки (додаткова фігура 01) показує, що ОР трьох найбільших досліджень (Locatelli 1991; MDRD 1994; Rosman 1989) є найбільш близькими до загальної OR (тобто 0,60), тоді як менші випробування (Ihle 1989; Jungers 1987; Malvy 1999) мали нижчі OR (від 0,26 до 0,37), що свідчить про більшу користь для зменшення споживання білка. Той факт, що лише в одному невеликому дослідженні коефіцієнт шансів перевищував 0,61 (Williams 1991), свідчить про те, що, можливо, існувала упередженість публікації. Насправді, якщо дослідники виявили негативні або менш надійні висновки щодо малих наслідків (наприклад, від 20 до 100 пацієнтів), вони, можливо, були піддані цензурі і не бажають повідомляти про свої висновки. Крім того, медичні журнали могли відхилити публікацію негативних випробувань через їх неадекватний розмір.

Незважаючи на те, що субаналіз, заснований на ступені обмеження білка, привів до більшої вигоди для більш обмеженого споживання білка, існують харчові ризики при більш обмеженому споживанні білка у хворих на ХХН. У цьому огляді розкидані харчові дані не дозволили достовірно оцінити харчові наслідки таких дієт. Тому комбінований аналіз даних про виживання, з одного боку, та харчових потреб, з іншого, рекомендує споживання білка близько 0,6 замість 0,3 г/кг/день.

Слід зосередити увагу на потенційному адитивному захисному ефекті зниженого споживання білка та на ренопротективних препаратах-інгібіторах АПФ, як повідомляє Gansevoort 1995.