Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Слідкуй за нами на:
Вказівки щодо його терапевтичного підходу
Термін дисліпідемія вказує на високу концентрацію ліпідів у крові. Існує кілька категорій цього розладу, залежно від змінених ліпідів. Дві найважливіші форми - гіперхолестеринемія та гіпертригліцеридемія, хоча є й інші порушення, які можуть бути частими, такі як гіперхіломікронемія або зниження рівня холестерину ЛПВЩ. У цій роботі обговорюються метаболічні основи дисліпідемій та їх терапевтичний підхід, або від змін у способі життя, або від фармакологічного лікування.
Дисліпідемія вважається одним з основних факторів ризику ішемічної хвороби серця, поряд з гіпертонією та курінням. Однак існують інші фактори ризику, які необхідно враховувати (табл. 1).
Коли ми говоримо про артеріосклероз, ми маємо на увазі запальний процес, при якому багато різних молекул, таких як ліпопротеїни, ендотеліальні клітини судин, макрофаги, клітини гладких м'язів, Т-лімфоцити взаємодіють, через молекули адгезії, цитокіни, хемокініни та протромботичний фактор, що активується, і тромбоцити.
Клінічно важливість запалення в артеріосклеротичному процесі демонструється прогностичною силою С-реактивного білка (СРБ) у прогнозуванні майбутніх коронарних подій.
Атеросклероз є основною причиною серцево-судинних, цереброваскулярних та периферичних судинних захворювань, для яких як контроль рівня ліпідів у плазмі крові, так і глобальна діагностика ризику мають велике значення. У цьому сенсі епідеміологічні дані повністю підтверджують ліпідну теорію атеросклерозу, головне клінічне ускладнення якої - ішемічна хвороба серця, є однією з основних причин смерті в західному світі. Поряд із загальним холестерином і тригліцериди (ТГ), і ЛПВЩ є незалежними факторами, в першу чергу ризиком і захисними у випадку ЛПВЩ.
Ризик, пов'язаний з певним рівнем холестерину, множиться, коли співіснують інші фактори серцево-судинного ризику, які необхідно враховувати, такі як високий кров'яний тиск, куріння та діабет, серед інших.
Поширеність дисліпідемії в Іспанії висока. У дослідженнях, проведених у кількох автономних громадах, холестеринемії перевищували 200 мг/дл у 50% дорослих та більше 250 мг/дл у 20%.
Метаболічні основи дисліпідемій
Чотири основні типи ліпідів циркулюють у крові: холестерин, складні ефіри холестерину, ТГ та фосфоліпіди. Враховуючи гідрофобну природу жирів, необхідний транспортний засіб до різних органів, які є ліпопротеїнами. Вони складаються з ядра, що містить ефіри ТГ та холестерину, та оболонки, що складається з вільного холестерину, фосфоліпідів та аполіпопротеїдів. Аполіпопротеїни служать додатковим інтерфейсом між ліпідом і водним середовищем і беруть участь в якості активаторів або інгібіторів ферментативних процесів ліпідного обміну.
Ліпопротеїни класифікуються на п’ять класів відповідно до їх щільності після процесу ультрацентрифугування. Вони також відрізняються своїм походженням, вмістом ліпідів та вмістом аполіпопротеїнів. Характеристики кожного з них наведені в таблиці 2.
Холестерин є важливим компонентом у всіх клітинах ссавців, він служить попередником кортикостероїдних гормонів та жовчних кислот. Він синтезується в більшості тканин, особливо в печінці та слизовій оболонці кишечника, завдяки дії гідроксиметилглутарил-коферменту А (HMG CoA) редуктази. Коли клітини накопичують його в надмірних кількостях, частина етерифікується жирною кислотою і продукт зберігається як ефір холестерину до необхідності. Відбувається печінкове виведення холестерину в кишечник, частина у вигляді жовчної кислоти, а частина безпосередньо, яка реабсорбується в кишечнику, переходячи в портальну кров (ентерогепатичний кровообіг).
TG - це гліцеринові сполуки, ковалентно приєднані до трьох ланцюгів жирних кислот. Вони зберігаються в жировій тканині і, коли потрібен запас енергії, вони піддаються ліполізу, виділяючи вільні жирні кислоти, які разом з альбуміном переходять у циркуляцію. Жирні кислоти переважно транспортуються до печінки, м’язів та серця. Печінка також може використовувати їх для синтезу нового ТГ. Жирні кислоти відрізняються одна від одної довжиною ланцюга та різним ступенем насичення. Розрізняють два типи - насичені жирні кислоти та поліненасичені жирні кислоти.
У ліпідному обміні виділяють три основні процеси:
* Екзогенний транспорт ліпідів. Харчові ліпіди гідролізуються у вигляді вільних жирних кислот, моно та дигліцеридів. В ентероцитах вони реестерифікуються, утворюючи ТГ, фосфоліпіди та складні ефіри холестерину. Звідти у вигляді хіломікронів вони переходять у лімфу та кров. У циркуляції частина ТГ гідролізується і віддає жирні кислоти в периферичні тканини. Таким чином, ці ліпопротеїди трансформуються, вони втрачають частину свого ядра та Apo C з поверхні, яка переходить до HDL. Залишкова частинка, звана залишком, поглинається печінкою.
* Ендогенний транспорт ліпідів. Печінка синтезує холестерин і TG з жирних кислот. Обидва разом з Apo B 100 та C III становлять фундаментальну частину ЛПНЩ. У плазмі вони втрачають TG під дією ліпопротеїнліпази (LPL) та Apo C і стають IDL. Частина IDL повертається до печінки, а інша частина трансформується в LDL. ЛПНЩ транспортують більшу частину холестерину в плазмі крові і переносять їх у тканини, частина використовується і частина зберігається як естери холестерину.
* Зворотний транспорт холестерину. Печінка і кишечник синтезують зароджувані ліпопротеїни ЛПВЩ, які під час циркуляції захоплюють надлишок холестерину з тканин та з інших ліпопротеїдів у печінку, дозволяючи тим самим їх метаболізм та елімінацію через жовчну протоку.
Цілі лікування дисліпідемій встановлюються на основі рівня ЛПНЩ, і воно є більш-менш агресивним залежно від існування інших доданих факторів ризику. Першою терапевтичною рекомендацією завжди буде зміна звичок способу життя, де ми повинні включати дієту та фізичні вправи. У разі існування гіпертригліцеридемії, незалежно від того, є вона ізольованою чи пов’язаною з гіперхолестеринемією, слід наголосити на дієті, яка абсолютно не містить алкоголю та солодких напоїв, і незаперечна потреба схуднути; тому спочатку встановлення фармакологічного лікування не показано, якщо це ізольована гіпертригліцеридемія. У разі наявності такого системного захворювання, як діабет, бажаними значеннями ліпідів є такі: КТ 49 мг/дл.
Препаратами вибору у випадку ізольованої гіпертригліцеридемії є фібрати, які не чинять негативної дії на контроль глікемії. Якщо спостерігається змішана гіперліпідемія, з переважанням підвищення рівня холестерину, препаратами вибору є статини. Біржові смоли збільшують TG ЛПНЩ, тому вони протипоказані.
ПОРАДИ З АПТЕКИ
Роль фармацевта
Громадський фармацевт, окрім фармакотерапевтичного спостереження за пацієнтами з дисліпідемією, спробує прищепити їм певні приписи медичної освіти, щоб відповісти на наступні питання:
Що таке препарати, що знижують рівень холестерину?
* Вони є ліками, які служать для зниження рівня холестерину в крові.
* Холестерин - дуже необхідна для організму жирова речовина, оскільки він використовується для утворення гормонів і тканин. Однак, коли є надлишок, це може бути дуже важливою проблемою для здоров'я.
* Щоб знизити рівень холестерину, важливо займатися спортом та харчуватися з низьким вмістом жиру. У деяких людей цих заходів недостатньо, і тому їм потрібна допомога ліків.
Як мені це прийняти?
* Статини та фібрати (якщо це одна доза) слід приймати на ніч, оскільки саме тоді синтез холестерину вищий.
* Єдиним статином, який слід приймати під час їжі, є ловастатин, оскільки він краще засвоюється. В решті статинів їх всмоктування не змінюється дієтою.
* Єдиним фібратом, який слід приймати за 30 хв до вечері або сніданку (якщо дві дози на день), є гемфіброзил.
* Смоли слід приймати за 15 хв до їди.
* Кожна форма повинна супроводжуватися принаймні 150 мл води, соку або молока.
Заходи безпеки, які слід врахувати
* Деякі ліки від дисліпідемії викликають біль у животі, тому їх найкраще приймати з їжею (крім смол та гемфіброзилу).
* Смоли часто викликають запор. Вживання води, фізичні вправи та вживання фруктів та овочів допоможуть боротися з нею. Якщо це не допомогло, зверніться до лікаря. Не бажано пити газовані напої, оскільки метеоризм часто зустрічається у смол.
* Якщо у пацієнта спостерігаються скачки, болі в м’язах, оніміння, втома або температура, зверніться до лікаря.
* Необхідно проводити контролі, рекомендовані лікарем.
Зміни у способі життя
* Зменшіть споживання насичених жирів та холестерину.
* Зниження ваги.
* Підвищена фізична активність.
* Відмова від тютюну.
* Помірне вживання алкоголю.
* Дієтичні заходи для посилення зниження рівня ЛПНЩ, такі як споживання розчинної клітковини або вживання їжі, багатої рослинними станолами або стеринами. Вуглеводи повинні складати 50-60% раціону, переважно у формі складних гідратів повільного всмоктування. Білки повинні складати 15% від загального споживання.
* Дієтичні рекомендації щодо профілактики атеросклерозу серед загальної популяції.
Пацієнти з дисліпідемією або гіперхолестеринемією повинні дотримуватися ряду рекомендацій, наведених у таблиці 3.
Вам доведеться готувати з невеликою кількістю олії і уникати, якщо це можливо, смаженої їжі та рагу. Бажано їсти їжу, приготовлену на грилі або на грилі. Також бажано видалити з м’яса видимий жир перед приготуванням.
Рекомендована частота м’яса та птиці
Їжте червоне м’ясо лише два дні на тиждень, а курку, індичку або кролика без шкіри 2-3 дні на тиждень. Рекомендована кількість - не більше 200 г один раз на день.
Допустимо для дорослих до 2-3 склянок вина на день. Це недоцільно у пацієнтів із зайвою вагою, вагітних жінок та пацієнтів з гіпертригліцеридемією.
Вибір лікування - статини.
Статини інгібують HMG-CoA і, таким чином, зменшують його ендогенну продукцію. Їх слід вводити вночі, за вечерею або перед сном, за винятком аторвастатину, який можна вводити в будь-який час доби, крім того, що найбільше сприяє зменшенню рівня ТГ, якщо є пов'язана тригліцеридемія. Це так, оскільки холестерин збільшує його синтез вночі. Слід уникати асоціації статинів з фібратами, в основному гемфіброцилом. При необхідності правастатин або флувастатин можуть поєднуватися, що найменше збільшує ризик розвитку міопатії. Ліпідний ефект практично всіх статинів дуже схожий. Вони досягають зниження загального холестерину між 28-35%, ЛПНЩ, між 24-60% та незначного збільшення ЛПВЩ між 5-15%. Зниження ТГ становить 10-20%, залежно від загальної дози препарату. Зниження загального та холестерину ЛПНЩ залежить від дози, але при логарифмічному співвідношенні значно більші зниження на міліграм препарату досягаються, якщо препарат вводити у низьких, а не високих дозах. Ефективність препарату для тієї ж кількості препарату буде:
Розувастатин> аторвастатин> симвастатин> правастатин = ловастатин> флувастатин. Ці препарати продемонстрували широкий спектр сприятливого впливу на функцію ендотелію, поліпшення вазодилатації, зменшення проліферації гладком’язових клітин, зменшення окислення ЛПНЩ та агрегації тромбоцитів, покращення серцевої перфузії тощо. Вони надзвичайно корисні препарати. Найпоширенішими побічними ефектами є шлунково-кишковий дискомфорт, болі в м’язах та гепатит (частота розвитку фібратів
Вони стимулюють ядерні рецептори PPAR-гамма та посилюють окислення жирних кислот у печінці та м’язах, зменшуючи тим самим печінкову секрецію багатих TG ліпопротеїдів та посилюючи дію м’язової ліпопротеїнліпідази (ЛПЛ), що збільшує ліполіз ЛПНЩ. Вони сприяють бета-окисленню жирних кислот, тим самим зменшуючи синтез TG і збільшуючи експресію генів Apo A-I та Apo A-II (необхідні апопротеїни в ЛПВЩ). Всі вони мають потужний знижуючий гіпотригліцерид ефект, хоча ефект зниження холестерину обмежений і варіюється залежно від використовуваного фібрату. Найбільш частими побічними ефектами є скарги на шлунково-кишковий тракт, жовчнокам'яна хвороба, еректильна дисфункція та міозит у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю. Вони витісняють пероральні антикоагулянти при зв’язуванні з білками, таким чином збільшуючи ризик кровотечі.
У нас є фенофібрат, безафібрат та гемфіброзил. Як ми вже бачили, комбінація зі статинами є другим вибором після смол та езетимібу, хоча це не так у комбінованих гіперліпідеміях, у яких достатньо виключного використання статину. Будьте особливо обережні з гемфіброзилом.
Іонообмінні смоли
Вони є нерозчинними сполуками, стійкими до травної ферментативної атаки, тому вони залишаються в шлунково-кишковому тракті, хелатують жовчні солі і, зрештою, знижують концентрацію ЛПНЩ. У довгостроковій перспективі вони зменшують ризик розвитку ішемічної хвороби серця. Його великою проблемою, незважаючи на те, що він є потужним гіполіпідемічним засобом, є величезна кількість побічних ефектів, що робить прихильність до лікування дуже низькою. Їх слід вводити безпосередньо перед або безпосередньо після їжі, з максимальним ефектом, коли відбувається максимальне виділення жовчних жирних кислот, тобто в перші моменти після прийому. Рекомендована доза становить 2-6 пакетиків щодня, від 8 до 25 г/день, залежно від залученої смоли; холестираміну, колестиполу або філіколу. Колесевелам ще не представлений на ринку, мабуть, нова смола з набагато меншою частотою побічних ефектів і доведеною ефективністю.
Це єдиний препарат, який доступний як інгібітор кишкового всмоктування холестерину як дієтичного, так і жовчного походження. Це не заважає засвоєнню жовчних кислот, ТГ, жиророзчинних вітамінів або препаратів. Він має ентерогепатичний цикл і виводиться кишковим шляхом. Він також не взаємодіє з цитохромом P450. Він погано ефективний при монотерапії, знижує ЛПНЩ приблизно на 15%, ТГ на 5-7% і майже не змінює концентрації ЛПВЩ. Його інтерес полягає у поєднанні зі статинами. Крім того, він досягає зниження рівня ЛПНЩ на 13-20%, на додаток до того, що отримується останнім при монотерапії. Його вводять в разовій дозі 10 мг перед сном і не потребує коригування у людей похилого віку, порушень функції нирок або печінки, і його можна вводити під час їжі. Він протипоказаний у разі асоціації зі статином під час вагітності, лактації, активних захворювань печінки або стійкого підвищення рівня трансаміназ. Одночасне лікування циклоспорином або фібратами збільшує плазмову концентрацію езетимібу.
Нікотинова кислота є прекрасним препаратом для досягнення гіполіпідемічних ефектів, але її величезна кількість побічних ефектів (промивання шкіри, кон'юнктивіт, діарея, акантоз, іхтіоз, гіперурикемія, подагра, гіперглікемія, гепатит, витіснення пероральних антикоагулянтів тощо) робить своє використання сьогодні майже ніколи не виправдане.
Торцетрапіб, інгібітор білка-транспортера ефіру холестерину, вивчається і може збільшити концентрацію ЛПВЩ приблизно на 50% і, в свою чергу, знизити рівень ЛПНЩ на 17%. Його вплив на ЛПВЩ цікавий, оскільки це був би перший препарат, який спеціально призвів би до збільшення цього показника. Тепер давайте подивимось, чи він ефективний, безпечний та здатний зменшити серцево-судинну захворюваність та смертність.