Дра. Ольга Ннєз Чавес, червень 2007 р. СЕМІОЛОГІЯ ЩИТИ
Всі обстеження патології щитовидної залози починаються з пальпації шийки STB
Гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдна вісь STB
Гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдна вісь СТБ
Оцінка щитовидної залози Щитовидна залоза - це дволопатева структура, об’єднана тонкою смужкою тканини на трахеї біля гортані. Її оцінці сприяє проковтування пацієнта. Її можна пальпувати різними методами. STB
-- Шекспір, "Буря" Альпіністи, обмотані росою, як бики, у яких горло висіло на гаманцях плоті. - Шекспір, СТБ "Буря"
Enf De Graves Basedow + DBM + Служба ендокринології STB з питань слизово-шкірного кандидозу –HNAL, H.M.H-2003
ГІПЕРТИРОЇДИЗМ Посилення функції щитовидної залози через надлишок гормонів щитовидної залози Т4 та/або Т3. Відомий з давніх часів. Різні причини Найпоширеніша хвороба Грейвса Базедов Частота 4 до 1 жінки Пік презентації 20-40 до STS
КЛІНІЧНІ ФОРМИ ГІПЕРТИРОЇДИЗМУ: А) Дифузний токсичний зоб НЕЗВИЧАЙНІ ФОРМИ ПРЕЗЕНТАЦІЇ: А) Гіпертиреоз, пов’язаний з підгострим тиреоїдитом. B) Гіпертиреоз, пов'язаний з хронічним тиреоїдитом. C) Фактичний гіпертиреоз. D) Індукований йодом гіпертиреоз E) Гіпертиреоз внаслідок активної метастатичної тиреоїдної залози. F) Гіпертиреоз внаслідок трофобластичних пухлин. Ж) Гіпертиреоз внаслідок пухлини гіпофіза. H) Гіпертиреоз через структуру яєчників КЛІНІЧНІ ФОРМИ: A) Токсичний дифузний зоб (хвороба Грейвса де Базедова) B) B.M.N. Токсичний C) B.N. Токсична або токсична аденома (PLUMMER Enf повна форма) STB
Діагноз: ГІПЕРТИРОЇДИЗМ СТБ
Хвороба Грейвса Базедова Це визначається як мультисистемна зміна організму, що характеризується: Дифузним гіперпластичним зобом Тиреотоксикоз Інфільтративна офтальмопатія Інфільтративна дерматопатія (іноді) Хвороба щитовидної залози та інфільтративні процеси можуть протікати ізольовано або разом, і їх перебіг, як правило, незалежний. STB
ГРАВС НА ОСНОВІ - КЛІНІЧНА КАРТИНА Pohl et al. HNERM 1993, ЧАСТОТА СИМПТОМІВ І ЗНАКІВ СИМПТОМИ Зміни S.N.C. Втрата ваги Непереносимість тепла. Пот Серцебиття Посилене спрага Міопатія Цифровий тремор Дискомфорт в очах Гіперорексія. ЗНАКИ Зоб Тахікардія Цифрове тремтіння Підвищена температура шкіри Піт Гарячі та пітні руки. Міопатія Очні ознаки Дермографізм Еритема Палмар. STB
КЛІНІЧНА ТАБЛИЦЯ 1. - ЛИЦЯ - Вираз: тривоги, туги, страху - переляканий погляд; блискуча - Трохи вологи на шкірі над обличчям. - Як правило, фасція визначається здебільшого офтальмологічними ознаками, які існують. 2. - ІЗПИТ НА ШИЮ: - Зоб: це підтверджується пальпаційним оглядом. - Встановити ступінь зоба. - Шукайте гострих відчуттів, бурчання. - Наявність артеріальних ударів. STB
- Гіперзбудливість (дрібні подразники викликають максимум реакцій. 3. - НЕРВОВА СИСТЕМА: - Гіперзбудливість (дрібні подразники провокують максимум реакцій. - Гіперкінез (постійний рух) - Легке слово; багатослів'я. - Велика емоційна лабільність: легка схильність до плачу чи сміху) - Живі рефлекси - Цифровий тремор: тонкий і швидкий тремор витягнутих пальців - Пальпебрально-мовний тремор - У деяких випадках (похилий вік) спостерігається швидше стан психічної депресії: апатія, млявість, втрата ваги, серцева аритмія, це АПАТЕТИЧНИЙ ГІПЕРТИРОЇДИЗМ літні люди СТБ
Enf De Graves Basedow + Декомпенсований гіпертиреоз Спостерігається дифузний зоб і наявність витончених плоских нігтів. Служба ендокринології STB –HNAL, H.M.H-2003
Енф. 31-річна пацієнтка з гіпертиреозом Де-Грейвз Базедов, що виконує BAAF, не визначає DX, TSI Abs дуже високі. Служба ендокринології STB –HNAL, H.M.H-2003
4. - СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА: - СИМПТОМИ: серцебиття, пульсація в шиї, задишка при середніх зусиллях. - ОЗНАКИ: тахікардія; широкий, сильний пульс; спостерігається пульсація артерій в шиї; енергійний удар кінчиком оцінений. При аускультації: підвищена інтенсивність шуму; можуть бути шуми середньої інтенсивності - Іноді виявляється нерегулярний пульс: аритмія - У важких випадках: ознаки застійної серцевої недостатності: набряки, гепатомегалія, гепато-яремний рефлекс СТБ
5. - МЯЗОКОСКЕЛЕТНА СИСТЕМА: (ТІРОТОКСИЧНА МІОПАТІЯ) - Міопатія є вираженням зменшення м’язової сили - Які симптоми спостерігаються у пацієнтів - Труднощі при ходьбі; підніматися сходами; переходити з положення сидячи в положення стоячи; поставити ногу на стілець; присідати або присідати. - Раптові падіння через кульгавість нижніх кінцівок. - Рідко: періодичний параліч (параплегія або квадриплегія.), Викликаний напруженням або надмірним вживанням H. Carbon. Це гіпокаліємічний періодичний параліч (азіатська чоловіча раса) - Маневри: ЛАХІ-ПЛІМЕР-ПЕРЕМОЖНИЙ ОПІР ОДНОЇ РУКИ ПРОТИ ДРУГОЇ СТБ
6. - СЕРВІСНА СИСТЕМА І ДОДАТКИ: - Пацієнти повідомляють: посилене потовиділення, яке легко викликається найменшими зусиллями. Вони відносяться до непереносимості тепла: вони віддають перевагу холодному середовищу, випадання волосся. - Виявлено: тонка, тонка, волога шкіра; особливо підвищувалася температура в руках. Пальмарна еритема. Дермографізм. Волосся: тонке, тонке, легко випадає; раннє облисіння. Нігті: тонкі, тендітні. МІКСЕДЕМА ПРЕТИЧНИЙ ОНІХОЛІЗ СТБ
- Втрата ваги; гіперорексія 7. - СИСТЕМА ТРУТЕННЯ: - Втрата ваги; гіперорексія - Іноді нормальний або знижений апетит - Підвищена спрага. Гіпердефекація. - Іноді у важких випадках: нудота, блювота, біль у животі, жовтяниця, гепатомегалія. 8. - РЕПРОДУКТИВНА СИСТЕМА: - ЖІНКИ: Гіпоменорея; олігоменорея; він може досягти аменореї; підвищене лібідо та сексуальна активність. Зниження народжуваності; часті аборти. - ЧОЛОВІКИ: підвищення лібідо та сексуальної активності у важких випадках зниження лібідо; Імпотенція СТБ
Хвороба Грейвса Базедова + гестація 38 тижнів 36-річна пацієнтка з історією хвороби Грейвса Базедова + гіпертиреоз STS Ендокринологічна служба –HNAL, H.M.H-2003
9. - ОКУЛЯРНА СЕМІОЛОГІЯ: ВІДТВОРЕННЯ ВОЧИ ЕКЗОФТАЛЬМОС МЯЗОВА ОРГАНІЗАЦІЯ ОПТИЧНОГО НЕРВА: посилення пальпебральної щілини (С. ДАЛРИМПЛЮ) Тремор верхньої повіки (С. РОЗЕМБАХА) Набряк періорбітального набряку (С. верхнього відділу РОЗ) вниз; склера видна (S. de VON GRAFE) Візуалізація склери при погляді вгору (S. de GRIFITH) Складність у зближенні очних яблук (S. de MOEBIUS) STB
ХЕМОЗ: Набряк склери або бульбарної кон’юнктиви ЛАГОФТАЛЬМИ: Труднощі при закупорці століття КЕМОЗ: Набряки склери або бульбарної кон’юнктиви Симптоми: світлобоязнь, сльозотеча, відчуття чужорідного тіла Ознака: тонкий шар рідини, що покриває бульбарну кон’юнктиву. ЕКЗОФТАЛЬМОС: випинання очного яблука вище 20 мм. STB
Лікування гіпертиреозу Антитиреоїдні: із серії тіонамідів вони блокують біосинтез гормону щитовидної залози, пригнічуючи вироблення пероксидази щитовидної залози. Почніть лікування 30-60 мг метимазолу в дозі кожні 8 годин. Терапію необхідно підтримувати протягом 2 років. Найбільш уживаним препаратом бета-адренергічних блокаторів є пропанолол, який блокує надмірну адренергічну активність гіпертиреозу, крім блокування перетворення Т4 в Т3. Доза 20-40 мгк/6 год СТБ
Лікування радіойодного гіпертиреозу, яке застосовується більше 40 років як остаточна терапія. Абляція щитовидної залози досягається при дозі між 5-15 мКі. Частота гіпотиреозу становить від 10 до 20% після першого року і зростає від 2-4% щороку при кумулятивній захворюваності 50%. Тиреоректомія є ефективною терапією у великих зобів. Пацієнтів попередньо лікують тіонамідами, ІК та кортикостероїдами протягом 8 днів для досягнення еутиреозу. Його ускладненнями є 25% гіпотиреоз, 10% гіпопаратиреоз і 1% рецидивуючих травм гортанного нерва. STB
СЕМІОЛОГІЯ ГІПОТИРОЇДИЗМУ Дра. Сусана Ольга Нуньєс Червоний Ребальяті 2007 STB
ГІПОТИРОЇДИЗМ • Клінічна картина, що характеризується дефіцитом гормонів щитовидної залози в організмі. • Як наслідок, загальне уповільнення всіх обмінних процесів. • Цей дефіцит впливає на кожну тканину тіла, тому симптоми є множинними. STB
КЛІНІЧНА ЗОБРАЖЕННЯ У дорослих: дуже підступний початок. Поява клінічних проявів може тривати роками. Вони залишаються непоміченими для пацієнта та його оточення. Це пов’язано з повільним прогресуванням гіпофункції залози. Це при АВТОІМУННОМ гіпотиреозі. Навпаки, клінічна картина швидша при постхірургічному або пострадіойодному гіпотиреозі. Початкові симптоми при аутоімунному або помірному гіпотиреозі є мінливими та неспецифічними. STB
ЧАСТОТА СИМПТОМІВ І ОЗНАКІВ Втома Сухість і огрубіння шкіри Схильність до холоду - Схильність до сну Втрата пам’яті Волосся: сухе, грубе, легко випадає. Трофічні розлади нігтів Запор Менструальні розлади Збільшення ваги. STB
Термін мікседема означає набряк слизової. З часом згадані симптоми підсилюються накопиченням глюкозааміногліканів - головним чином acd. Гіалуронова - в інтерстиції тканин. Накопичення цієї гідрофільної речовини разом із збільшенням проникності капілярів для альбуміну з часом викликає інтерстиціальний набряк у всіх тканинах. Все це зумовлює, що врешті-решт досягається повна і квітуча картина гіпотиреозу під назвою: MIXEDEMA. Термін мікседема означає набряк слизової. Описано GULL; деякі все ще називають це enf. З ГАЛЛИ. Від початку гіпотиреозу до мікседеми може пройти 15-20 років. Ось чому рідко можна виявити повну мікседему, оскільки пацієнтам вже ставили діагноз на попередніх стадіях СТБ.
КЛІНІЧНА ЗОБРАЖЕННЯ ТІЛЬКОГО ГІПОТИРОЇДИЗМУ (МІКСЕДЕМА) 1.- ЛИЦЯ • Безвиразний; бідне та байдуже вираз. • Поява втоми або депресії • Кругле обличчя: одутле. • Бліда, просочена шкіра • Губи набряклі внаслідок набряків • Густий голос; погано сформульоване, повільне слово (брадилалія) 2. - ІЗПИТ НА ШИЮ: • Зоб STB зазвичай не прощупується
Первинний гіпотиреоз 64-річна пацієнтка із первинним гіпотиреозом без лікування ІПСШ Ендокринологічна служба –HNAL, H.M.H-2003
• Повна депресія факультетів. • Погана асоціація ідей. 3.- НЕРВОВА СИСТЕМА: • Повна депресія факультетів • Погана асоціація ідей. • Ефективна тьмяність • Низька інтелектуальна ефективність. • Кропітке вираження ідей. Одноманітність у виразі 4. - СЕРВІСНА СИСТЕМА: • Бліда, груба, суха, холодна, луската шкіра, потовщена мікседематозною інфільтрацією • Волосся: сухе, легко падає; падіння хвоста брови. • Зниження волосся на тілі • Нігті: мало ростуть, тендітні, з розтяжками STB
Мікседематозна кома 45-річна жінка з мікседематозною комою помирає через 4 дні після початку лікування гострого інфаркту міокарда Ендокринологічна служба STB –HNAL, H.M.H-2003
5.- КОСТЕМУШКУРОВА СИСТЕМА: • Зниження м’язової сили • М’язова гіпотонія, особливо в черевній стінці • М’язові та кістково-суглобові болі (ст. У кінцівках; тильний та крижовий відділи хребта) внаслідок мікседно-матозальної інфільтрації зв’язок. 6.- СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА: • Брадикардія; збільшення серцевої області при перкусії; приглушені звуки серця (інфільтрація мікседеми міокарда) • Іноді; задишка при фізичному навантаженні; прояви серцевої недостатності (ЗМІШЕНО СЕРЦЕ) СТС
• Запор; метеоризм. • Галітоз внаслідок гіпохлоргідрії 7.- ТРУДНЕ СИСТЕМА: • Поганий апетит; трудомісткі травлення. • Запор; метеоризм. • Зниження секреції слини: сухість у роті • Халітоз внаслідок гіпохлоргідрії 8. - РЕПРОДУКТИВНА СИСТЕМА: ЖІНОКА: гіперменорея з поліменореєю; тенденція до метрорагії до стерильності та частота абортів скасування лібідо ЧОЛОВІКИ: депресія або скасування лібідо; Імпотенція СТБ
Ендокринологічна служба первинного гіпотиреозу STB –HNAL, H.M.H-2003
ВТОРИННИЙ ГІПОТИРОЇДИЗМ Коли ТТГ відсутній для стимуляції роботи щитовидної залози, відбувається часткова атрофія залози зі зменшенням дії гормонів щитовидної залози. Клінічна картина набагато ослаблена, ніж у первинній - шкіра, хоч і бліда, і холодна, але має тенденцію до тонкості та дрібних зморшок. - Мікседематозна інфільтрація тканин мінімальна - Відбувається втрата пахвових і лобкових волосся більш інтенсивно, ніж у первинній - Гіпотрофія молочної залози. - порушення менструального циклу за типом олігоменореї або аменореї. - Часта тенденція до гіпоглікемії, тобто при вторинному гіпотиреозі переважають клінічні прояви інших уражених залоз, особливо таких, як гонадальна сфера СТБ
ВРОДЖЕНИЙ ГІПОТИРОЇДИЗМ Також називається КРЕТІНІЗМ Це пренатальна або рання постнатальна недостатність щитовидної залози. Це може бути: а) ендемічний б) спорадичний СТБ
КЛІНІЧНА КАРТИНА Мирний; занадто тихий; мляві Вони багато сплять; вони мало плачуть і плачуть хрипко. Проблеми з харчуванням: загалом анорексичний. Сила всмоктування зменшується Часті запори через гіпомотильність кишечника Гіпотонія черевної стінки: грижі. Затримка ходи та мови Пізній прикус фонтанел. Початковий та пізній зубні ряди затримуються
На наступних етапах: - Зниження зросту по відношенню до віку. - Збільшення ваги/Зріст (накопичення мукоплосахаридів та води в тканинах) - Шкіра: бліда. Холодний, лускатий, з жовтуватим відтінком (гіперкаротинемія) На запущених стадіях: - Менший за нормальний розмір - Велика голова з широкими кришталиками і загалом відкритими швами СТБ
- Сонливий вираз обличчя: незграбний вираз; Очі: примружені внаслідок пальпебральної інфільтрації - Вираз сонливості - Ніс: широкий, із запалим корінцем (розвиток малої кістки) - Товсті губи; рот: часто між відкритими - Язик: великий; в крайньому випадку він може виглядати трохи поза ротом - Голос: різкий, одноманітний, з труднощами у вимові, часте заїкання. Глухота - Обмеження розумової працездатності на всіх її здібностях - IQ під час СТБ із затримкою статевого дозрівання
ПРОГРАМА ЕКРАНІНГУ НЕОНАТАЛЬНОГО ВИЗНАЧЕННЯ Проводиться для виявлення вродженого гіпотиреозу у новонародженого. а) Визначення ТТГ у сироватці крові пуповини б) Визначення ТТГ у капілярній крові п’ятки Проводиться між 3-5 позаутробного життя. Не приймайте до 48 годин позаутробного життя через можливість помилкових спрацьовувань через фізіологічне підвищення рівня ТТГ. Якщо є сумніви, повторіть це через 14 днів після народження. Особливо у новонароджених матерів із захворюваннями щитовидної залози або з дітьми з гіпотиреозом. У недоношених дітей: спостерігається затримка підвищення рівня ТТГ; можуть бути помилкові негативи. Частота: Один випадок на 4000 новонароджених (США) Один випадок на 3000 новонароджених (PERU) STB
Гіпотиреоз: Діагностичні тести Вимірювання вільних Т4 і Т3 в крові та їх індекс ТТГ, нормальна концентрація знаходиться в межах 0,4-4 мО/л, вона може бути помірно підвищена у людей з нормальним Т4 і свідчить про порушення комбінації щитовидної залози гіпотиреоз -клінічний. ТТГ> 20 означає сильний гіпотиреоз. При проблемах гіпофіза або гіпоталамуса як Т4, так і ТТГ знижуються, особливо при гіпоталамічній хворобі, де ТТГ є нормальним, але зі зниженою біологічною дією СТБ