Фосфор і смертність

Хронічна хвороба нирок (ХХН) пов’язана з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань та смерті. Поряд з класичними серцево-судинними факторами ризику, такими як високий кров'яний тиск та діабет, зміна мінерального обміну кісток призводить до кальцифікації судин. Підвищення концентрації фосфору та кальцію в сироватці крові є джерелом цієї проблеми.

Гіперфосфатемія підвищує жорсткість судинної стінки та сприяє кальцифікації артерій за рахунок модифікації фенотипу м'язових клітин судинної стінки, які змінюються в напрямку до остеобластичної лінії, що сприяє кальцифікації судин.

Взаємозв'язок між гіперфосфатемією та смертністю аналізували в численних дослідженнях. Одним з останніх, COSMOS, є європейське дослідження, проведене у 227 діалізних центрах за участю 6797 пацієнтів, яких спостерігали протягом 3 років, з метою аналізу загальної смертності в цей період щодо концентрації кальцію, фосфору та паратиреоїдного гормону.

Щодо фосфору, концентрація 4,4 мг/дл була пов'язана з найнижчою смертністю в групі. Значення фосфору як вище, так і знизу були пов’язані з вищим ризиком смерті (рис. 1).

гіперфосфатемії

Рисунок 1. Fernández Martín JL та ін. Група КОСМОС. Нефрол Dial Transplant. 2015; 30: 1542-51.

Фосфор і дієта

Дієтичний фосфор можна класифікувати як органічний та неорганічний залежно від того, зв’язаний він з харчовими білками або доданий у вигляді добавок та консервантів.

Органічний фосфор може походити з білків тваринного або рослинного походження, його біодоступність відрізняється (20-40% для фосфору, асоційованого з рослинними білками, і 40-60% для білка тваринного походження). Неорганічний фосфор має біодоступність близько 100%.

Ці дані важливі при призначенні дієти з низьким вмістом фосфору. Рекомендоване споживання фосфору пацієнтами із запущеною ХХН становить 700 мг на добу, хоча, за підрахунками, звичайне споживання у цих пацієнтів коливається від 1000 до 2000 мг. Взаємозв'язок між харчовим споживанням фосфору та фосфором у сироватці крові є практично лінійним (рис. 2). В даний час дієтичний підхід зосереджується більше на джерелі фосфору, ніж на загальній його кількості.

Малюнок 2. Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: 519-30.

Зв'язок між кількістю фосфору в раціоні та споживанням білка можна оцінити за наступним рівнянням регресії:

Харчовий фосфор (мг) = 78 + 11,8 × споживання білка (г)

Однак, враховуючи різну біодоступність органічного та неорганічного фосфору, розрахунок внеску фосфору не повинен ґрунтуватися лише на цьому рівнянні.

При розробці дієти з низьким вмістом фосфору завжди слід мати на увазі мінімальне споживання білка, необхідне для уникнення недоїдання, а також джерела неорганічного фосфору, які, як правило, менш контрольовані і залишаються непоміченими.

Хелатуючі препарати фосфору

У пацієнтів із розвиненою ХХН контроль гіперфосфатемії грунтується на трьох опорах: гіпофосфатемічна дієта, хелатируючі препарати або фосфорні зв’язуючі речовини та позанирковий кліренс.

У більшості випадків дієти з низьким вмістом фосфору недостатньо для підтримання адекватних концентрацій у плазмі крові, тому фосфорні хелатируючі препарати необхідні в просвіті кишечника.

Класично хелатори фосфору за своїм складом поділяли на кальцій та некальцій (табл. 1). Перші використовувались роками, але сьогодні існує багато даних, які пов’язують їх із адинамічною хворобою кісток та кальцифікацією судин. З цієї причини промисловість розробила безкальцієві хелатори.

Таблиця 1. Хелатируючі препарати фосфору.

  • Кальцій:
    • Ацетат кальцію
    • Кальцію карбонат
    • Ацетат кальцію/карбонат магнію
  • Не кальцій:
    • Севеламеро карбонат/хлорид
    • Карбонат лантану
    • Оксигідроксид цукроферру
    • Гідроксид алюмінію

В даний час ми маємо чотири фосфорзв’язуючі препарати, що не містять кальцію: севеламер у двох його складах (карбонат та гідрохлорид), карбонат лантану, оксигідроксид сахариду (нещодавно випущений) та гідроксид алюмінію.

Суперечка між хелаторами кальцію та не кальцієм була предметом численних публікацій та мета-аналізів. У 2013 році в Lancet було опубліковано мета-аналіз, який оцінював смертність у пацієнтів, які отримували лікування обома групами хелаторів. Доктор Софі Джамал, його автор, приходить до висновку, що у пацієнтів, які отримують зв’язуючі з фосфором, що не містять кальцію, загальна смертність знижується на 22% порівняно з пацієнтами, які отримують зв’язувачі з кальцієм.

Фосфор і діаліз

Кліренс фосфору діалізом має дуже важливе обмеження через внутрішньоклітинний розподіл значної його частини. При звичайному гемодіалізі спостерігається початкове зниження фосфору до 2 годин лікування, а потім посилення реакції на мобілізацію внутрішньоклітинних відкладень.

Очищення великої кількості фосфору вимагає тривалого гемодіалізу. Дослідження, проведені у пацієнтів з тривалим нічним режимом гемодіалізу, показали значне зменшення використання хелаторів для підтримки адекватних значень фосфору.

Завершення

Гіперфосфатемія пов’язана зі значним збільшенням смертності у пацієнтів із запущеною ХХН або на діалізі. Контроль цієї зміни базується на трьох діях, які у багатьох випадках є спільними: дієта з низьким вмістом фосфору, призначення фосфорних в’яжучих речовин та очищення за допомогою діалізу.

Бібліографія

  1. Fernández-Martín JL, Martínez-Camblor P, Dionisi MP, Floege J, Ketteler M, London G. Поліпшення маркерів мінерального та кісткового метаболізму пов'язане з кращою виживаністю у хворих на гемодіалізі: дослідження COSMOS. Нефрол Dial Transplant. 2015; 30: 1542-51.
  2. Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, Mendelssohn DC, Chatterley T, Dorgan M.Вплив на основі кальцію та фосфатних в'яжучих на основі не кальцію на смертність у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок: оновлений систематичний огляд та мета-аналіз. Ланцет. 2013; 382: 1268-77.
  3. Калантар-Заде К. Навчання пацієнта для управління фосфором при хронічних захворюваннях нирок. Перевага та дотримання пацієнтом. 2013; 7: 379-90.
  4. Kalantar-Zadeh K, Gutekunst L, Mehrotr R, Kovesdy CP, Bross R, Shinaberger CS. Розуміння джерел харчового фосфору при лікуванні хворих на хронічні захворювання нирок. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: 519-30.