Пероральні антикоагулянти також часто застосовуються у пацієнтів літнього віку, оскільки було показано, що вони є корисними для профілактики інсульту. Класифікація FORTA (Fit fOR The Age), заснована на ефективності, переносимості та безпеці, класифікувала широко використовувані в даний час антикоагулянти на 4 категорії застосовності. Докази, на яких базувалося голосування, були відібрані з великих клінічних досліджень РК. 10 західноєвропейських експертів самостійно оцінили їх корисність для людей похилого віку.

людей

Apixa отримала рейтинг FORTA-A (дуже сприятливий). Інші антагоністи, що не містять вітамін К (дабігатран у високих та низьких дозах, едоксабан у високих дозах, ривароксабан) та варфарин класифікуються як клас В (кращий). Аценокумарол та фенпрокумон та флуіндіон отримали рейтинг FORTA-C (сумнівний), що вимагає обережності при застосуванні цих засобів.

З'являється все більше доказів того, що частота миготливої ​​аритмії зростає. Його поширеність становить 2% серед середньої популяції, у віці старше 75 років це вже 13%. Фібриляція передсердь значно збільшує смертність внаслідок наступного інсульту. Лікування антикоагулянтами знижує ризик емболії більш ніж на 50%. Оскільки фібриляція передсердь збільшується з віком, ми все частіше використовуємо антикоагулянтну терапію у наших літніх пацієнтів. Вибір правильного антикоагулянту для пацієнтів літнього віку ставить перед лікарями ряд складних рішень.

На додаток до ефективності, безпека та переносимість є першочерговими для пацієнтів літнього віку. У цьому віці фармакокінетика ліків швидше змінюється у певних життєвих ситуаціях. Пацієнти більш передбачувані, тому багато ліків часто не використовують через надмірний страх перед побічними ефектами.

Методи
Класифікація застосовності ліків у пацієнтів літнього віку була розроблена в 2008 році, так звана Класифікація FORTA (FORTA: Підходить для людей похилого віку). Ця класифікація допомагає практикуючим оптимізувати терапію та застосовувати індивідуальну терапію. Розрізняє клас A - явно рекомендований, клас B - корисний, доведена ефективність, клас C - менш вигідний, застосовується з обережністю, а клас D - не рекомендується (таблиця 1).


Таблиця 1: Класифікація FORTA

У міжнародному консенсусному документі OAC-FORTA експерти дали висновок щодо придатності антикоагулянтів для лікування людей похилого віку. Докази щодо вікової групи 75/80 були вивчені у зв'язку з антикоагулянтними методами лікування.

Для участі у голосуванні на консенсус-зустріч були запрошені фахівці з 10 європейських країн. Вибрано лікарів-геріатрів та кардіологів, які мають достатній досвід антикоагулянтного лікування літніх людей, хворих з мультиморбідними захворюваннями та визнаний авторитет у фармакотерапії. Експерти самостійно сформували думку щодо 8 широко використовуваних в даний час антикоагулянтів, спираючись на попередньо відібрані клінічні дані.

PubMed/Medline опублікував 380 публікацій на цю тему в період з листопада 2015 року по лютий 2016 року. З них 32 клінічні випробування відповідали критеріям попереднього відбору. Були відібрані дослідження, в яких було проліковано понад 100 пацієнтів з подальшим спостереженням протягом щонайменше 6 місяців, і була включена висока частка пацієнтів старше 65 років.
Ці дослідження переконливо продемонстрували, що антикоагулянти ефективно запобігають інсульту та безпечні щодо кількості кровотеч (великі кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи). Однак вони містили мало даних про т.зв. щодо частоти гериатричного синдрому (поєднання загальних станів у людей похилого віку та фізіологічних змін із віком).

Дані пацієнтів літнього віку (старше 75/80 років) були висвітлені з 32 розглянутих клінічних випробувань. У цій популяції пацієнтів літнього віку 24 000 пацієнтів отримували лікування варфарином, а додатково більше 5 000-5 000 пацієнтів отримували певну форму прямої пероральної антикоагулянтної терапії.

Метод Дельфі використовувався для узагальнення думок, сформованих фахівцями. Якщо коефіцієнт, що вказує на згоду незалежних думок, перевищував 0,8, рішення приймалося як відповідність і потрапляло в одну з категорій. Якщо такої угоди не було, проводилося повторне голосування, доки не було згоди. Цього було досягнуто у два етапи у цій темі.

Результати
Новий тип антикоагулянтної терапії спеціалісти однозначно визнали корисним, про що свідчать одностайні результати голосування.

У рейтингу FORTA - A отримала (дуже вигідний) рейтинг в apixa (10 голосів). Інші антагоністи, що не містять вітамін К (дабігатран у високих та низьких дозах, едоксабан у високих дозах, ривароксабан) та варфараїн були класифіковані до класу В (кращий). Аценокумарол та фенпрокумон, а також флуіндіон отримали рейтинг FORTA-C (сумнівний), що вимагає обережного використання цих засобів (табл. 2).


Таблиця 2: Результати процесу Delphi для класифікації OAC на основі системи FORTA

Обговорення
Що стосується застосовності 8 тестованих антикоагулянтів, класифікація FORTA дала неоднорідний результат і розділила препарати на категорії від А до С. Ефективність та безпека нових антагоністів, що не містять вітамін К, були продемонстровані в рандомізованих контрольованих дослідженнях. Однак у цих дослідженнях недостатньо даних щодо результатів інших клінічних подій у пацієнтів літнього віку на додаток до антикоагулянтів, таких як кровотеча через травму та падіння.

У розглянутих літературних джерелах одне дослідження стосується оцінки лікування варфарином та ризику кровотечі при падіннях, у зв'язку з чим антикоагулянтну терапію було припинено. У цьому дослідженні було встановлено, що смертність була вищою після травматичних кровотеч при лікуванні варфарином. На даний момент немає даних про смертність для роз'яснення цього питання із застосуванням інших антикоагулянтів.

Питання деменції та антикоагулянтної терапії також мало вивчено щодо різних антикоагулянтів. Два рандомізованих дослідження стосуються взаємозв'язку між лікуванням варфарином та вивченням когнітивних функцій. Попереднє спостережне дослідження дійшло до висновку, що деменцію можна запобігти за допомогою терапії варфарином. Нещодавно опублікований мета-аналіз також піднімає роль антикоагулянтів у профілактиці деменції. Для роз’яснення цього питання було розпочато подальші проспективні дослідження з використанням різних антикоагулянтів.

Три тривало використовувані антагоністи вітаміну К класу С мають менше свідчень та підвищують ризик лікарських взаємодій, тому експерти рекомендують переглянути застосування цих препаратів у пацієнтів літнього віку.

Лікування варфарином отримало сприятливий рейтинг FORTA-B. Понад 26 000 пацієнтів отримували варфарин у різних клінічних випробуваннях. Однак у підгруповий аналіз терапії у дуже літнього населення було включено лише 616 пацієнтів, які отримували варфарин, порівняно з аналогічною кількістю плацебо-контрольованих пацієнтів. У цьому дослідженні було продемонстровано сприятливу дію варфарину у літнього населення.

Фактори NOAC вважають корисними та високовигідними фахівці. Ця думка базувалася на клінічних даних тисяч пацієнтів. З точки зору ефективності та безпеки апіксабан перевершував варфарин. Цей ефект спостерігався на всіх клінічних кінцевих точках, включаючи великі та внутрішньочерепні крововиливи, профілактику інсульту та дані про смертність.

Основне повідомлення цього порівняльного дослідження полягає в тому, що, хоча велика кількість пацієнтів літнього віку брала участь у клінічних випробуваннях з антикоагулянтами, існує мало даних про конкретні захворювання, такі як зв'язок між гериатричним синдромом та кровотечами. Фахівці спирались на дослідження ЕПТ для оцінки ефективності та безпеки при формуванні своєї думки (класифікація FORTA). Поки не з’являться додаткові дані про застосування антикоагулянтів у цих конкретних вікових станах, експерти наголошують на необхідності модифікації дози та моніторингу пацієнта (наприклад, функції нирок) у КЗП.

Резюме
У літньому віці було встановлено, що прямі пероральні антикоагулянти та варфарин належать до бажаного класу, а апікси - до найбільш бажаного класу, тоді як інші раніше застосовувані препарати-антагоністи вітаміну К (аценокумарол, фенпрокумон та флуіндіон) слід застосовувати з обережністю, оскільки вони повинні застосовувати з обережністю. у людей похилого віку бракує відповідних доказів.

Однак автор наголошує, що необхідні подальші проспективні дослідження для вивчення асоціацій між гериатричним синдромом та антикоагулянтами. Оскільки докази продовжують розширюватися, може знадобитися переоцінка цієї класифікації.

Оригінальне повідомлення:
Wehling M et al; Доцільність пероральних антикоагулянтів для тривалого лікування фібриляції передсердь у людей похилого віку: результати огляду на основі фактичних даних та процесу валідації міжнародного консенсусу (OAC-FORTA 2016); Старіння наркотиків. 2017 липень; 34 (7): 499-507. doi: 10.1007/s40266-017-0466-6.

Автор:
Доктор Васс Андреа
головний клінічний лікар, лікар внутрішньої медицини, кардіолог, ангіолог
завідувач відділенням ангіології
SZTE II. s. Клініка внутрішньої медицини та кардіології, Сегед

Закрито 20.06.2018.
PP-ELI-HUN-0034