Синдром ентероколіту, індукований дієтою: звіт про випадок
Вільсон Даза, доктор медицини (1), Сільвана Дадан, доктор медицини (2), Марія Кароліна Урібе, доктор медицини (3)
(1) Дитячий гастроентеролог, магістр клінічного харчування, директор Gastronutriped та аспірант дитячої гастроентерології університету Ель Боске. Богота, Колумбія.
(2) Клінічний дієтолог, магістр клінічного харчування, аспірант кафедри педіатрії та дитячої гастроентерології. Університет Ель Боске. Богота, Колумбія.
(3) Співробітник дитячої гастроентерології, Університет Ель-Боске. Богота, Колумбія.
Отримано: 01-29-13 Прийнято: 06-26-13
Що стосується 2 клінічних випадків пацієнтів з неонатальним ентероколітом в анамнезі, представлена тема синдрому ентероколіту, спричиненого дієтою. Це тип харчової алергії, не опосередкований Ig E, важкої форми, з невідомою частотою та поширеністю, клінічна підозра якої, діагностика та своєчасне лікування передують розвитку важких ускладнень, які навіть можуть призвести до смерті.
Ключові слова
Індукований дієтою синдром ентероколіту, оральний виклик, тест на укол шкіри, харчова алергія, алергія на білок коров'ячого молока, введення твердої їжі, грудне вигодовування.
ВСТУП
В останні роки алергія зростає, і алергія на дієтичні білки не є винятком, насправді більше 5% дітей розвивають алергію на білки молока або іншого класу білків (Walker -Smith, Murch, Wood). Існують географічні відмінності, тобто відмінності в частоті алергій на певні харчові алергени між країнами, зокрема, через генетичні коливання імунної відповіді відповідно до етнічної приналежності чи харчових звичок, серед яких зумовлені різні вираження патології на світ рівня.
Існує три типи реакцій, які опосередковують патофізіологічні механізми та пояснюють розвиток харчової алергії: опосередкована імуноглобуліном Е (Ig E) або негайна гіперчутливість, не опосередкована Ig E або уповільнена або змішана відповідь, що включає обидва типи (табл. 1) ... Важливо пам’ятати про цей спектр проявів та медіаторів, щоб вчасно поставити діагноз, враховуючи, що звичайні алергічні проби, такі як шкірні проби та специфічний Ig E, можуть бути негативними.
Представлено два випадки щодо синдрому дієтичного індукованого білком ентероколіту (FPIES), які ілюструють, як алергічну хворобу можна сплутати із захворюваннями загальної педіатричної форми, і в цьому сенсі тимчасова залежність між симптомами та вживанням їжі забезпечує ключове керівництво для підходу та диференціальної діагностики.
Синдром індукованого харчовими білками ентероколіту (FPIES) - це реакція гіперчутливості, не опосередкована імуноглобуліном Е, що характеризується шлунково-кишковими симптомами та системною запальною реакцією, яка спостерігається у дітей (1) (Таблиця 2).
Вперше цей синдром був описаний Рубіном у пацієнта з важкою кров’яною діареєю, яка пройшла з обмеженням коров’ячого молока; у 1960 р. Ікол повідомив про важкі шлунково-кишкові реакції у відповідь на проковтування рису та пшениці, що відповідає FPIES. У 1967 році Грибоскі показав 21 дитину з шлунково-кишковою алергією після хронічного прийому молока, що виявляється у вигляді діареї (15/21), блювоти (5/21), блювоти та діареї (1/21) та кольок (2/21), симптоми поліпшувались, коли збудники білків були вилучені з раціону і рецидивували при повторному введенні. Пізніше Пауелл охарактеризував цей стан як ентероколіт, індукований білками коров'ячого молока та сої; Через 20 років Sicherer та ін. Опишіть ще 22 пацієнтів, які реагували на молоко, сою та 31% на обох (4).
З цих початкових описів з’явилися додаткові звіти; Однак незнання суб'єкта зберігається, і тому відсутність діагнозу або діагноз помилковий, відсутність специфічних діагностичних тестів, а також нетипових проявів означає, що ця патологія не виявляється належним чином та своєчасно (1).
Як правило, це трапляється у немовлят молодше 9 місяців, із шлунково-кишковими симптомами, такими як багаторазова блювота, діарея або і те, і інше протягом перших 24 годин після прийому білка, за відсутності опосередкованих Ig-симптомів, таких як висип, кропив'янка або симптоми дихання. При використанні тесту на «виведення» коров’ячого молока з раціону вони зникають (5).
Katz et al., У когорті ізраїльських новонароджених виявляють сукупну захворюваність 0,34% у віці однорічного віку FPIES, вторинну щодо білків коров’ячого молока, порівняно з 0,5% алергією, опосередкованою Ig E у тій же популяції; У 65% випадків середній вік передлежання становить 30 днів, симптоми проявляються при першій експозиції, 16% через 4 дні, а решта через 2-4 тижні після експозиції. Однак бракує досліджень, які дозволяють екстраполювати дані на загальну сукупність.
Деякі дослідження показують переважання чоловічої статі (52-60%), що пов'язано з двома випадками, представленими в цій статті; 30-60% мають атопічні захворювання, такі як дерматит, астма, алергічний риніт, IgE-опосередкована харчова алергія, еозинофільний езофагіт та гіперчутливість до лікарських засобів. Сімейна історія атопії є позитивною приблизно в 50-80% випадків, включаючи 20% сімей з анамнезом IgE-опосередкованої харчової алергії.Таким же чином, FPIES типового вигляду описані у однояйцевих близнюків (1).
Найпоширенішими збудниками є білки коров’ячого молока, сої та рису. Алергія, спричинена коров’ячим молоком та соєю, зазвичай діагностується у віці від 1 до 3 місяців. Клінічна картина може затримуватися у дітей, які перебувають виключно на грудному вигодовуванні. Індукований харчовими продуктами FPIES зазвичай діагностується у більш пізньому віці, приблизно від 4 до 8 місяців, відносно часу введення твердих речовин. Середній вік для розвитку FPIES становить 5,5 місяців.
Інші продукти харчування, які корелювали з розвитком FPIES, - це зернові культури, такі як овес, ячмінь і пшениця, птиця (індичка та курка), бобові (горох, сочевиця), квасоля, арахіс, солодка картопля, гарбуз, яєчний білок, деякі фрукти, картопля, баранина та риба.
У дослідженні, опублікованому Nowak-Wegrzyn et al., 80% дітей з FPIES реагують на більше ніж одну їжу, 65% мають попередній діагноз FPIES на молочні або соєві білки. Повідомляється про кілька випадків щодо пшениці, яку протягом історії розглядали як потенційно алергенну, оскільки її пізнє введення, як і інших продуктів, поза вікном імунологічної сприйнятливості, є пусковим механізмом для розвитку FPIES (1, 6).
Незважаючи на те, що рис вважається гіпоалергенною їжею, деякі описують FPIES, вторинну після прийому рису, як одну з найважчих форм презентації, з кількома епізодами, частими госпіталізаціями та великими оцінками, що визначає пізній діагноз.
Грудне вигодовування забезпечує захист за допомогою безлічі механізмів, особливо через антитіла типу А А, а також через передачу частково перероблених білків дитині, серед інших. Крім того, кількість білка, який проходить через молоко, може бути менше, ніж це необхідно для появи симптомів. Однак існують випадки FPIES, пов'язані з проковтуванням грудного молока, саме тому продукти, які підозрюються як тригери, слід вилучати з материнського раціону, якщо виникають супутні реакції.
Патофізіологія недостатньо вивчена, вважається, що існують специфічні антигени проти Т-клітин, гуморальна відповідь специфічних антитіл та запальні цитокіни, які змінюють проникність залученого кишкового бар'єру. Ендоскопічні дані, пов’язані з пухкою слизовою, дифузним колітом, змінним ураженням клубової кишки, виразками прямої кишки та кровотечами, вважаються місцевою запальною реакцією на прийом антигену, що призводить до збільшення проникності кишечника та зміни рідини, що призводить до блювоти, діареї, зневоднення та млявості.
Деякі дослідження показали збільшення рецепторів фактора некрозу пухлини (альфа TNF) та зменшення трансформуючого фактора росту бета (TGF-b) у слизовій оболонці кишечника у FPIES; так само причетний інтерлейкін 17. Однак досліджень не вистачає, щоб довести його роль у патогенезі (2).
Симптоми включають рясну блювоту та діарею, яка починається через 1-3 години після прийому збудника і призводить до зневоднення, гіпотонії та шоку, переохолодження, блідості та млявості (3).
У дітей старшого віку та дорослих після вживання їжі, особливо риби та молюсків, виникає сильна нудота, біль у животі та блювота. Також були зареєстровані випадки FPIES у дорослих (1).
Гостра та хронічна форми розрізняються за своїм перебігом; Коли причинно-наслідковий прийом їжі є частиною звичного раціону, FPIES має хронічні симптоми, як у двох представлених випадках. Однак є повідомлення про важкі випадки в перші дні життя. Хронічні симптоми зникають протягом 3-10 днів після видалення збудника. Гострі прояви виникають, коли їжа-збудник потрапляє з перервами або після тривалих періодів уникнення, симптоми виникають через години після прийому, і про це навіть повідомлялося при першому впливі на їжу (1).
При екстреному підході ознаки та симптоми призводять до диференціального діагнозу з сепсисом, вірусним гастроентеритом і навіть до оцінки хірургічної групи; дослідження крові, рентгенологічні дослідження, барієві клізми та ендоскопії. Лікування часто вимагає внутрішньовенної регідратації та антибіотиків при підозрі на сепсис. В інших випадках, коли є підозра на хірургічний живіт, їх оперують (1).
Прояви FPIES збігаються з іншими реакціями гіперчутливості шлунково-кишкового тракту, не опосередкованими IgE, включаючи проктоколіт, індуковану білком ентеропатію та інші еозинофільні розлади шлунково-кишкового тракту (табл. 1).
Діагностичні критерії не встановлені, однак серед них пропонувались деякі, наприклад, вік менше 9 місяців на момент постановки діагнозу, багаторазовий вплив їжі спричиняє шлунково-кишкові симптоми без інших обґрунтованих причин, відсутність симптомів, які можуть свідчити про реакцію А опосередкований Ig E, коли видаляється їжа, що викликає порушення, симптоми зникають, і повторне опромінення або оральний виклик викликають симптоми в середньому за 4 години (1). Все вищезазначене збігається із представленими справами.
Блювота - найпоширеніший симптом, діарея виникає приблизно у чверті пацієнтів. У 35% спостерігається метгемоглобінемія, ці діти мають блідо-сіруватий вигляд, це було описано у випадках важких реакцій, які можуть вимагати лікування бікарбонатом; Однак причина невідома, передбачається, що запалення кишечника визначає зниження активності каталази та збільшення нітратів. У 75% випадків дитина виглядає погано, а в 15-20% розвивається гіпотонія та шок, що вимагає госпіталізації; 50% потребують внутрішньовенних рідин, а кільком - перорально (1).
Лабораторні результати включають збільшення кількості нейтрофілів, що перевищує 3500/мм3, через 5 або 8 годин після початку перорального введення, хоча діагностувати не потрібно.
Існує суперечка щодо того, виконувати оральний виклик чи ні, деякі вважають, що це слід зробити для підтвердження діагнозу та дозволу FPIES. Інші припускають, що діагноз ґрунтується на клінічних критеріях, оскільки харчовий виклик у них вважається процедурою високого ризику, оскільки 50% цих пацієнтів потребують внутрішньовенної гідратації. Переважний діагноз відповідає клінічним критеріям.
Деякі дослідження повідомляють про взаємозв'язок з гіпоальбумінемією та незначним збільшенням ваги, меншим ніж 10 грамів/день як прогностичні фактори FPIES до прийому білків коров'ячого молока. Тест на виправлення виявився корисним для подальшого спостереження та прогнозування результатів, однак його результати ще не підтверджені. Багато дітей з FPIES мають негативний тест на шкірний прокол (SPT) та невстановлюваний рівень специфічного Ig E для харчових алергенів на момент постановки діагнозу. Sicherer та його колеги відзначають, що діти з виявленим рівнем Ig E мають більш важкий перебіг і мають ризик розвитку негативних симптомів, опосередкованих Ig E (1).
Інші дослідження показали підвищений вміст лейкоцитів у шлунковому соку, однак його корисність також повинна бути підтверджена додатковими дослідженнями (1).
Біопсії, як правило, виявляють атрофію ворсинок, набряк тканин та гнійні абсцеси, а також збільшену кількість лімфоцитів, еозинофілів, тучних клітин та імуноглобуліну М та А (1).
Це часто діагностована патологія і вимагає диференціальної діагностики з гострими формами анафілаксії, сепсису, шлунково-кишкових інфекцій, метаболічних розладів та надзвичайних хірургічних ситуацій (5, 6).
У дітей із кровотечами у випорожненнях (видимими або прихованими) диференціальний діагноз включає такі загальні захворювання, як анальні тріщини, інфекційний коліт та лімфоїдна вузликова гіперплазія. Слід враховувати деякі менш поширені стани, такі як некротизуючий ентероколіт, кишкова інвагінація, пурпура Геноха-Шонлейна, сімейна середземноморська лихоманка, дивертикул Меккеля, панкреатит, ентероколіт, вторинний після агангліонозу при хворобі Гіршпрунга, амебний коліт та запальне захворювання кишечника. Справжньою проблемою є диференціація FPIES від інших розладів шлунково-кишкового тракту, викликаних дієтичними білками, включаючи проктоколіт, ентеропатію та еозинофільну гастроентеропатію, які відрізняються за ступенем тяжкості та стійкістю (6).
Для управління FPIES основним кроком є уникнення контакту та споживання дієтичних білків, що викликають. У разі алергії на білки коров’ячого молока необхідно використовувати формулу на основі казеїну або гідролізату сироватки, і пам’ятайте, що до 60% цих дітей можуть перехресно реагувати або мати супутню алергію на сою, тому використання сої формули на основі цих типів пацієнтів не рекомендуються; приблизно 20% дітей потребують елементарної суміші (1).
Лікування гострих форм включає внутрішньовенне введення рідин та стероїдів (разова доза); адреналін у разі гіпотонії без реакції на рідини. Коли типовий рівень імуноглобуліну Е титрується для харчових білків, адреналін та антигістамінні препарати можуть полегшити симптоми, опосередковані IgE.
Оскільки епізоди FPIES часто не розпізнаються в гострому вигляді, дуже важливо, щоб родичі або пацієнти інформували про це, коли вони прибувають до лікарні швидкої допомоги.
Коли діагноз ставиться до початку прикорму, бажано уникати білків з коров'ячого молока та сої до першого року життя або до вирішення проблеми, а також бути обережним з вибором та введенням злаків і бобові, оскільки вони є алергенами, які найчастіше асоціюються з цією патологією.
Ці рекомендації є емпіричними, не існує контрольованих досліджень, що визначають оптимальний час введення цих продуктів у дітей з FPIES (1).
Випробовування їжі проводиться протягом 12-18 місяців після реакції FPIES або відповідно до типу алергену та встановленого часу для повторного введення їжі в раціон, таким чином його контролюють, якщо встановлена імунологічна толерантність (6).
Деякі дослідження повідомляють, що у віці 3 років роздільна здатність становить 60% FPIES, вторинних до білків молока, 27% до сої, 40% до рису та 67% до овочів. Інші дослідження повідомляють про вищі показники дозволу (1).
Рівні специфічних антитіл типу Ig E, коли вони були позитивними при діагностиці, слід перевіряти під час спостереження та перед зараженням.
ВИСНОВКИ
Поширеність FPIES порівняно висока, тому педіатри повинні бути настороженими та враховувати цей стан при диференціальних діагнозах, щоб уникнути непотрібних госпіталізацій або надмірного лікування. Це слід запідозрити у немовлят з факторами ризику харчової алергії, які починаються з блювоти або діареї, а в деяких випадках з ознаками низького рівня виходу, такими як гіпотонія, зневоднення, шлунково-кишкові кровотечі, шок і навіть смерть, щоб уникнути ускладнень.
ЛІТЕРАТУРА
1. Леонарда С, Новак-Вегжи. Клінічна діагностика та лікування синдрому ентероколіту, викликаного харчовими білками. Wolters Kluwer Health 2012; 24: 1040-8703. [Посилання]
2. Шода Т, Хашимото К, Моріта. Підвищення рівня сироватки IL-17 було продемонстровано після перорального харчового випробування у немовлят із синдромом ентероколіту, викликаного харчовими білками. J Allergy Clin Immunol 2012; 127: 2. [Посилання]
3. Katz Y, Rajuan N, Goldberg M, Cohen A. Захворюваність, прояви та природний перебіг синдрому ентероколіту, викликаного харчовими білками (FPIES). J Allergy Clin Immunol 2012; 125: 2. [Посилання]
4. Morita H, Nomura I, Matsuda A. Аналіз проліферації лімфоцитів, специфічного для харчових білків, для діагностики синдрому індукованого харчовими білками ентероколіту. J Allergy Clin Immunol 2010. [Посилання]
5. Katz Y, Goldberg M, Rajuan N. Поширеність та природний перебіг індукованого синдромом ентероколіту харчового білка в коров’ячому молоці: широкомасштабне перспективне популяційне дослідження. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 647-53. [Посилання]
6. Кабе Ж.К., Новак А.Н. Індукований харчовими білками ентероколіт до курячого яйця. J алергія Clin Immunol. Грудень 2011. [Посилання]
7. Allen K, Hill D, Helne R. Харчова алергія в дитячому віці. MJA 2006; 185 (7). [Посилання]