Журнал Фонду діабету (ISSN 1586-4081)
Журнал Угорського товариства гіпертонії (ISSN.
Головна »Журнал» Гіпертонія »Гіпертонія 2016/2» Ефективне лікування анемії

Автор: Доктор Амбрус Чаба Дата завантаження: 2016.10.13.

Рекомбінантний еритропоетин людини

Лікування еритропоетином є однією з найбільш часто використовуваних біологічних методів лікування, головним чином для полегшення анемії при хронічних захворюваннях нирок та раку. Він замінює недостатню кількість гормону в нирках, що важливо для формування крові. З його допомогою можна значно зменшити кількість необхідних гемотрансфузій і чітко поліпшити якість життя пацієнтів.
Під час використання необхідний регулярний аналіз крові. Наступне лікування - це завдання, яке вимагає великої уваги та досвіду, оскільки результати коригування дози видно лише через тижні.

Одним з найпоширеніших ускладнень хронічної хвороби нирок є анемія, тобто анемія ниркового походження. З цим ускладненням стикаються пацієнти, у яких ниркова функція становить менше половини їхньої здорової функції, тобто передбачувана функціональна здатність (ШКФ: швидкість клубочкової фільтрації) нижче 60 мл/хв. При поганій функції нирок анемія є більш поширеною і важчою, тому найчастіше зустрічається у пацієнтів, які перебувають на діалізі або вже перебувають на лікуванні, а потім викликає найважчу анемію. 15% пацієнтів із СКФ від 30 до 60 мл/хв, 50-60% пацієнтів із СКФ 30 мл/хв.

анемії

ШКФ - ШКФР

ШКФ (швидкість клубочкової фільтрації) - це коефіцієнт фільтрації ниркового тільця: кількість плазми, виражене в мл, що нирки очищаються від продуктів життєдіяльності за одну хвилину.

ШКФ в основному розраховується на основі рівня креатиніну. Креатинін виробляється в організмі як кінцевий продукт м’язового обміну, тому його рівень залежить не тільки від функції нирок, а й від м’язової маси. (Наприклад, однаковий рівень креатиніну у пацієнта літнього віку зі зниженою м’язовою масою означає значно нижчий показник ШКФ, ніж у м’язового, молодого спортсмена.) Отже, лише креатинін погано характеризує функцію нирок, але різні методи розрахунку ШКФ усувають цю проблему .

ШКФ можна виміряти за допомогою збору сечі або розрахувати за допомогою складних математичних формул, заснованих на рівні креатиніну, віці, статі, расі, вазі тіла (це ЕГФР, де префікс "е" є абревіатурою англійського слова "оцінюється").

Анемія

Анемія - це коли кількість еритроцитів, які несуть кисень у крові, і концентрація молекули, що несе кисень, гемоглобіну, є аномально низькою. У здорових чоловіків концентрація гемоглобіну нижче 130 г/л, а у жінок нижче 120 г/л говорить про анемію. Значна анемія може призвести до втоми або задишки, зниження фізичної та розумової працездатності, погіршення якості життя та збільшення смертності.

Еритроцити розвиваються в кістковому мозку, стовбурових клітинах кісткового мозку. Їх формування та дозрівання тривалі, приблизно. Процес триває 3 тижні. Протягом перших двох тижнів переважає наявність гормону, який називається еритропоетин. Без еритропоетину розвиток еритроцитів не починається, і рівень цього гормону визначає швидкість вироблення клітин крові. Багато інших компонентів необхідні для утворення еритроцитів. Найважливішими з них є залізо, фолієва кислота, вітамін В12 і, згідно з останніми дослідженнями, вітамін D. Цікавий факт, що щосекунди в нашому організмі утворюється близько двох мільйонів еритроцитів (!).

Анемія при захворюваннях нирок

Причиною ниркової анемії є повна або часткова недостатність еритропоетину. Цей гормон виробляється в спеціальних клітинах нирок, які відчувають кількість кисню, доступного в нирковій тканині. За відсутності кисню збільшується вироблення еритропоетину, що призводить до збільшення кількості еритроцитів протягом декількох тижнів, що покращує здатність крові переносити кисень. У міру зниження функції нирок вироблення еритропоетину зменшується на додаток до секреторної функції. Менше еритропоетину зменшує кровотворення кісткового мозку та збільшує анемію. Печінка здатна виробляти невелику кількість еритропоетину, але цього недостатньо для підтримки нормального кровотворення.

Дефіцит заліза та дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну В може бути ще однією причиною анемії у пацієнтів з нирковою недостатністю.

Еритроцити здорових людей складають приблизно Вони циркулюють у крові протягом 120 днів, а потім гинуть в лімфоїдних тканинах, насамперед у селезінці. При багатьох захворюваннях, включаючи хвороби нирок, тривалість життя еритроцитів коротша, в середньому близько 90 днів. Причина цього, звичайно, ще не відома, але механічне пошкодження еритроцитів у разі хронічних запальних процесів, які часто спостерігаються при захворюваннях нирок та штучному лікуванні, також може сприяти.

Еритропоетин

До 1990-х років для знеболення симптомів важкої анемії застосовували переливання крові або переливання крові. Це в основному безпечна процедура, проте вона має потенціал для ряду ускладнень (передача інфекції, реакції переливання крові), зменшує шанси на пізнішу трансплантацію органу, і немає необмеженої кількості препаратів крові.

Еритропоетин став доступним як препарат для лікування ниркової анемії після 1986 року. Еритропоетин - це складний гормон білкового типу, що містить чотири основні вуглеводні ланцюги, крім амінокислот. Через свою складність він не може бути отриманий звичайними хімічними методами. Вони виробляються біотехнологічними пристроями в живих клітинах, які називаються «біореакторами», а потім витягуються з них. Генна область ДНК, що кодує еритропоетин, була виділена в 1983 році і вперше введена в інші клітини в 1985 році. Еритропоетин, що виробляється в клітинних культурах, екстрагується, очищається та перевіряється на активність, чистоту та стабільність за допомогою складних біохімічних методів, перш ніж продаватися як препарат. Вироблена таким чином молекула називається рекомбінантним еритропоетином людини.

За останні десятиліття великі фармацевтичні компанії розробили безліч різних видів еритропоетину. Послідовність амінокислот білкової частини молекул однакова, відрізняючись у чотирьох вуглеводних ланцюгах. Ці зміни в першу чергу визначають тривалість дії, тобто частоту введення препарату.

Вартість розробки нової молекули еритропоетину перевищує 800 мільйонів доларів США і займе приблизно 8-10 років, що значно перевищує витрати та час, необхідні для розробки звичайних препаратів. Цикл розробки також включає клінічні випробування за участю добровольців, щоб продемонструвати ефективність та безпеку нової молекули. Ефективність клінічних випробувань є основною вимогою до маркетингу.

Після закінчення терміну дії патенту, що захищає оригінальні ліки, інші фармацевтичні компанії, як правило, також розробляють власні рецептури «вторинного ринку». У випадку традиційних ліків їх називають дженериками. Такі рецептури біологічної терапії є «біологічно подібними» або «біосимілерами», оскільки деякі біотехнологічні процеси потребують повторної розробки, що може призвести до формулювання, дуже схожого, але не обов'язково ідентичного оригіналу. Для того, щоб перевірити безпеку лікарських засобів, значна частина клінічних випробувань також повинна бути проведена ще раз перед тим, як вони надходять на ринок. Отже, розробка та виробництво біоподібних препаратів на порядок перевищує витрати звичайних дженериків.

З особливо високих витрат на розробку та виробництво випливає, що, як і інші біологічні методи лікування, препарати еритропоетину дуже дорогі. В Угорщині - а також у багатьох інших країнах - пацієнти можуть отримати ліки безкоштовно, як правило, зі стовідсотковою підтримкою. Для хворих на нирки препарат забезпечується центрами діалізу, при інших захворюваннях його зазвичай можна викликати в аптеці за рецептом.

Наразі в Угорщині доступні такі препарати: Aranesp, Binocrit, Eporatio, Mircera, NeoRecormon, Retacrit. Всі препарати доступні у попередньо заповнених одноразових шприцах. Кожне ліки доступне в різних концентраціях (виражених у міжнародних одиницях - МО - або мікрограмах - мкг -). Препарати слід транспортувати та зберігати у холодильнику (але не замороженому!). Зазвичай їх дають під шкіру і рідко внутрішньовенно.

Лікування еритропоетином при захворюваннях нирок

При захворюваннях нирок еритропоетин дають регулярно, зазвичай щотижня, раз на два тижні або щомісяця, залежно від типу ліків та потреб пацієнта. Дозу змінюють залежно від регулярних показників крові та можуть тимчасово утримати. Для ефективності лікування еритропоетином також потрібна адекватна кількість заліза, і дефіцит заліза повинен постійно поповнюватися. Зазвичай еритропоетин слід продовжувати до кінця життя пацієнта або до того, як їм пересадять нирку, хоча деяким пацієнтам, яким пересадили нирку, потрібен еритропоетин. Цікаво, що при деяких захворюваннях нирок, напр. при полікістозі нирок значна частина пацієнтів не потребує еритропоетину.

Не всі анемії при захворюваннях нирок потребують лікування еритропоетином. Вказівкою на це та наглядом за терапією є відповідальність нефролога.

Звичайно, рівень гемоглобіну, якого слід досягти за допомогою терапії еритропоетином, слід індивідуалізувати. Однак кілька клінічних досліджень показали, що гемоглобін не слід повністю коригувати до норми у здорових пацієнтів через низку ускладнень, наприклад церебральна судинна катастрофа (інсульт), можливо збільшуючи шанси розвитку певних пухлин. Наскільки нам відомо, оптимальний рівень гемоглобіну при запущених захворюваннях нирок становить від 100 до 120 г/л.

Цікаво, що ніколи не було показано, що терапія еритропоетином безпосередньо покращує виживання нирок, але очевидно, що якість життя пацієнтів, працездатність та багато серцево-судинних функцій покращуються при лікуванні.

Можливості застосування при інших захворюваннях

На додаток до хвороби нирок, еритропоетин застосовується при багатьох інших станах. Він поширений переважно при анемії як ускладненні хіміотерапії у хворих на рак. Він також може застосовуватися у пацієнтів, які вже страждають на анемію і їм належить зробити серйозну операцію. Потім пацієнт отримує еритропоетин за кілька тижнів до операції, а потім забирає кров у пацієнта перед операцією, яка повертається в судинну систему при втраті крові під час операції.

Немедичне використання еритропоетину

«Кращий аналіз крові», вищий рівень гемоглобіну підвищують працездатність, покращують витривалість. Рекомбінантний еритропоетин вперше був введений як допінг-засіб у таких видах спорту, як біг на довгі та довгі дистанції, їзда на велосипеді або плавання, де в довгостроковій перспективі необхідний рясний транспорт кисню. Хоча допінг-агент, який був заборонений з 1990 року, лише через 9 років був розроблений метод, який міг відрізнити зовнішньо доставлений еритропоетин від продукованого його нирками. Натомість, перебуваючи або проводячи тренувальні табори на висоті 2 000 000 над рівнем моря протягом тривалого періоду часу, спортсмени легально «отримують» еритропоетин за рахунок збільшення виробництва власного еритропоетину.

Рівень гемоглобіну, який перевищує норму, при еритропоетині не є безпечним. У цьому випадку збільшується щільність крові, внаслідок чого також зростають шанси тромбозу, інсульту, інфаркту та деяких видів раку.

Ряд нових пероральних препаратів розробляється для збільшення власного виробництва еритропоетину, головним чином у печінці. Таким чином, у майбутньому, можливо, лікування анемії у хворих на нирки також буде простішим та легшим.

Доктор Чаба Амбрус

Внутрішня медицина, нефролог, головний лікар Нефрологічно-гіпертонічного профілю навчальної лікарні Святого Імре в Будапешті. Окрім догляду за стаціонарними пацієнтами в лікарні, Нефрологічна амбулаторія та Б. Браун Авітум I. Вона опікується хворими на нирки у своєму діалізному центрі. Регулярно читає університетські та професійні лекції, публікує та вичитує корекції для закордонних наукових журналів. Його основною темою є вивчення порушень кісткового та мінерального обміну та кровотворення у хворих на нирки.