Коментар рецензента, доктор медичних наук Г. Муссо. Кандидат наук Доцент кафедри фізіології людини. Інститут університету HIBA, Аргентина. Буенос-Айрес, Аргентина
Коментар рецензента Вілас Мануель, доктор медичних наук. Нефрологічна служба. Лікарня італійського де Буенос-Айрес (HIBA), Аргентина
Гломерулопатії, виявлені під час вагітності, можуть бути як проліферативними (гематурія, гіпертонія та швидкість клубочкової фільтрації), так і непроліферативними (нефротичний синдром), такі як перед гестацією або виникають під час вагітності або післяпологового періоду.
У зв’язку з цим важливість оцінки параметрів нирок виправдана як на початку вагітності, так і протягом неї та післяпологового періоду.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Фізіологія нирок. Гломерулопатії. Вагітність
Гломерулопатії, виявлені під час вагітності, можуть бути як проліферативними (гематурія, гіпертонія та втрата клубочкової фільтрації), так і непроліферативними (нефротичний синдром), наприклад, перед гестацією або виникати під час вагітності або після пологів.
З цієї причини важливість оцінки показників нирок виправдана як на початку вагітності, так і протягом цього періоду та післяпологового періоду.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Фізіологія нирок. Гломерулопатії. Вагітність.
Гломерулопатії, які вражають невагітних жінок, можуть погіршуватися під час вагітності, при цьому ниркова гематурія, затримка гідросаліну, гіпертонія, протеїнурія в нефротичному діапазоні та швидкість клубочкової фільтрації є звичайною клінічною формою прояву. Звичайно, системна артеріальна гіпертензія негативно впливає на перебіг нефропатії навіть під час вагітності, при цьому клубочкова гіпертензія є фактором, що викликає склероз клубочків. Подібним чином підвищена екскреція білка нирками є показником ураження нирок у жінок з гломерулопатією, і величина цієї втрати обернено залежить від ваги плода при народженні 1 .
Проліферативна гломерулопатія та артеріальна гіпертензія
Що стосується системного червоного вовчака, це хронічне аутоімунне захворювання з ураженням багатьох органів, яке вражає жінок дітородного віку. Якщо хвороба нирок вже існує, ці зміни стають очевидними протягом першого триместру вагітності, хоча слід враховувати, що системний червоний вовчак може активуватися в будь-який час під час вагітності або мовчати протягом нього.
Оцінка комплементемії, наявності антинуклеарних антитіл, антикардіоліпінів, ліпідного антикоагулянта та гомцистеїнемії корисна для встановлення диференціального діагнозу, особливо при вовчаку 2 .
Коли супутня артеріальна гіпертензія важка (артеріальний тиск більше 175/110 мм рт. Ст.) Під час вагітності, це сприяє порушенню функції нирок і збільшує частоту викиднів та передчасних пологів на 60% 3 .
Початок накладеної прееклампсії спостерігається у 20-40% жінок з певною формою захворювання нирок, включаючи хворих на гломерулонефрит, збільшуючись до 60% у хворих на ліпіди із захворюваннями нирок.
Коли прееклампсія накладається на вже існуючу гломерулопатію, вона зустрічається з однаковою частотою у нульпара і мультипара, хвороба зазвичай проявляється до 20 тижнів гестації і може ускладнитися появою гострої травми нирок, сугрегрегованої з попередньою нирковою недостатністю 4-6 .
Лікування хронічного гломерулонефриту під час вагітності є підтримуючим, включаючи використання діуретиків, гіпотензивних засобів (метилдопа, блокатори та блокатори кальцієвих каналів, ліки безпечного застосування у цій популяції пацієнтів 7-8. Жінки з хворобою Бергера (AGI) мали б більший ризик погіршення їх функції нирок після вагітності, незалежно від того, чи було у них гостра травма нирок 9 .
Непроліферативні гломерулопатії та використання діуретиків
Нефротичний синдром часто зустрічається при прееклампсії, а також у вагітних пацієнтів з первинною або вторинною гломерулопатією. Затримка рідини, як правило, погіршується до кінця вагітності і, в свою чергу, посилює високий кров'яний тиск.
У пацієнтів із підозрою на захворювання клубочків, виявлену під час вагітності, біопсія нирок, як правило, призначена для ранніх термінів гестації або для негайного післяпологового лікування. Залежно від основного захворювання, під час вагітності можуть застосовуватися кортикостероїди або цитотоксичні засоби (азатіоприн).
Немає досвіду використання біологічних препаратів у вагітних. Мофетил мікофенолат протипоказаний. Вважається, що жінки з мембранопроліферативним гломерулонефритом, вогнищевим та сегментарним склерозом та рефлюкс-нефропатією мають більший ризик погіршення функції нирок після вагітності, незалежно від того, чи мали вони гостру травму нирок 9 .
Що стосується використання діуретичних препаратів під час вагітності, їх призначають лише відверто нефротичним та олігурічним вагітним жінкам, оскільки виснаження об’єму, спричинене цими агентами, може порушити матково-плацентарну перфузію, впливаючи на виживання плода; і, в свою чергу, може посилити колапс кровообігу у матері, посилюючи порушення функції нирок, крім того, що прискорює появу тромбоемболічних явищ.
Дослідження показали зниження метаболічного кліренсу дегідроепіандростерону сульфату у пацієнтів, які отримували фуросемід або тіазиди, що передбачає зниження метаболічної компетентності плаценти.
Гідрохлоротіазид має слабку дію в проксимальних канальцях через його інгібуючу дію на карбоангідразу; зменшує канальцеву реабсорбцію натрію та бікарбонату. Його основна дія здійснюється в дистальних звивистих канальцях, де він спеціально пригнічує реабсорбцію хлориду натрію, інгібуючи електронейтральний котранспортер натрію-хлориду в просвіті мембрани. Загалом, його застосування було обмежене тим пацієнтам з гіпертонією до вагітності, які отримували гідрохлоротіазид для контролю захворювання, або тим пацієнтам, у яких гіпертонія чутлива до солі.
Гідрохлоротіазид та діуретики в цілому протипоказані пацієнтам з прееклектикою, оскільки зміни внутрішньосудинного об’єму та матково-плацентарної перфузії, як правило, погіршуються при їх застосуванні 3-10. Однак повідомляється про народження недоношених дітей у пацієнтів, які отримували тіазиди (1960). Деякі автори показали, що тіазиди зменшують плацентарну перфузію, і припускають, що недоношені діти матерів, які отримують гідрохлоротіазиди, мають більший ризик розвитку гіпербілірубінемії, ніж при фуросеміді.
Побічні ефекти матері включають гіпокаліємію, гіпомагніємію, гіпонатріємію, гіперурикемію та гіповолемію, тоді як неонатальні побічні ефекти включають: гіпоглікемія: тромбоцитопенія, диспропорції гідроелектролітів, жовтяниця та діти малого віку гестаційного віку.
З іншого боку, щодо петельних діуретиків (фуросеміду) під час вагітності він обмежений гіпертонічними вагітними жінками з набряком легенів, серцевими захворюваннями, масивною затримкою рідини або пошкодженням нирок і відіграє важливу роль у лікуванні післяпологової гіпертензії.
Деякі автори попереджають, що діуретики можуть ускладнити перебіг наркозу. Цей факт слід враховувати, особливо коли шлях доставки не повністю визначений заздалегідь. Звичайна пероральна доза гідрохлоротіазиду становить 25 мг/добу до максимум 150 мг/добу; загальновживана доза фуросеміду становить від 40 мг до максимум 120 мг/добу. Метою лікування пацієнта з важким нефротичним синдромом є підтримка рівня набряків на допустимому рівні шляхом зниження від 2 до 3 кг, не намагаючись усунути всі набряки. Може знадобитися введення альбуміну пацієнтам з гіпоонкозом 10-11 .
Гострий кортикальний некроз та гостра тромботична мікроангіопатія
Більшість випадків гострого кортикального некрозу, які були зареєстровані, мали місце під час вагітності, представляючи найтяжче ускладнення відшарування плаценти, серйозний стан, як правило, незворотний, за винятком випадків, коли ураження клубочків трапляються в місцях, що залишають ділянки, що вижили нефрон. У цьому випадку, залежно від площі та ступеня тяжкості пошкодження, може спостерігатися деяке відновлення функції нирок, але при збереженні ділянок рубцювання кори нирок після фіброзу некротичної ділянки. Зазвичай це супроводжується дисемінованою внутрішньосудинною коагуляцією, і ці порушення самі по собі є загрозою для життя пацієнта 12 .
Наявність під час вагітності або у безпосередній післяпологовий період мікроангіобатичної гемолітичної анемії, тромбоцитопенії, збільшення уражень PDF та нирок, що імітують ті, що спостерігаються при гострому кортикальному некрозі, пов'язаному з появою циркулюючого ліпідного антикоагулянта, спочатку описано Кінкейдом Смітом. Материнська смертність, пов'язана з цим станом, зазвичай висока.
Введення гепарину та антитромбоцитарних засобів асоціювалося з різним ступенем відновлення функції нирок. Деякі автори рекомендують використовувати плазмаферез для видалення аутоантитіл, які, здається, відповідають за організм. Наявність цих аутоантитіл міцно пов'язана з епізодами тромбозу та тромбоцитопенії, а також неврологічними розладами.
Поширеною є асоціація антифосфолпідного синдрому та гострої ниркової недостатності (прискорений ангіосклероз або гостра ниркова недостатність після пологів). Пошкодження нирок складається з присутності тромбів в аферентних артеріолах і капілярах клубочків. Міждолькові артеріоли можуть також мати тромбоцити та тромбоцити, які швидко замінюються клітинною проліферацією.
Найбільш характерні ураження описуються за допомогою електронної мікроскопії. У клубочках є типові субепітеліальні відкладення та редуплікація базальної мембрани (подвійний контур), яка з’являється швидко і зберігається протягом року після гострого епізоду. У більшості пацієнтів, які відновлюють функцію нирок, швидкий прогноз, поступово погіршується клубочкова фільтрація 13-14 .
Гломерулопатії, виявлені під час вагітності, можуть бути як проліферативними, так і непроліферативними, наприклад, до гестації або виникли під час вагітності, що виправдовує важливість оцінки показників нирок як на початку вагітності, так і протягом всієї вагітності.
ЛІТЕРАТУРА
-
1. - Heguilйn, R, Liste, A, Bellusci AD, Lapidus A, Bernasconi, A. Ниркова реакція на гострий білок у вагітних із прикордонною гіпертензією. Нефрологія.2007; 12: 254-260
2. - Kincaid Smith P, Fairley K F, Kloss M. Вовчак антикоагулянт, пов'язаний з нирковою тромботичною мікроангіопатією та нирковою недостатністю, пов'язаною з вагітністю. Q J Med. 1988; 258: 795-815
3. - Ліндгеймер М., Робертс Дж., Каннінгем Г., Чеслі Л. Гіпертонічні розлади Чеслі під час вагітності. Амстердам. Elsevier. 2009 рік
4. - Голосуй Л.С., Бернасконі А.Р., Посібник з допоміжних акушерських робіт. Буенос-Айрес. Асоціація. Муніципальні лікарі міста Буенос-Айрес. 2012 рік
5. - Канасакі К, Каллурі Р, Нові уявлення про прееклампсію. Стажер для нирок, 2009; 76: 831-837
6. - Каруманкі С.А., Ліндхаймер доктор медичних наук. Прееклампсія та нирки: сліди в сечі. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196 (4): 287-8
7. - Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, Santoro D, Moroni G, Giannattasio M, Gregorini G, Giacchino F, Attini R, Loi V, Limardo M, Gammaro L, Todros T, Piccoli GB. Найкращі практики вагітності на діалізі: Італійська дослідницька група з питань нирок та вагітності, J Nephrol.2015; 28: 279-288
8.- Фолб, П.І., Дюкс, М.Н. Безпека наркотиків під час вагітності. Сан Франциско. Elsevier.1990
9.- Голосуйте за Л.С. Гіпертонія при вагітності. Рожевні намистини. Корпус. 2008 рік
10.- Chari RS, Friedman, SA; Сібай, Б.М. Антигіпертензивна терапія під час вагітності. Фед. Мат. Med. Rep.1995; 7: 61-75.
11. - Хаблі М, Сібай Б, Сібахі Б, Уілкокс Б. Терапія в нефрології та гіпертонії. У Brenner B, Barry M, Rector M, Floyd C (Eds). Бреннер та Ректор - нирка. Філадельфія. Сондерс. 2008 рік
12.- Ромао Дж. Е, JR; Людерс, S; Kahhale, I.J.F, Вагітність у жінок на хронічному діалізі, Нефрон. 1998; 78: 416-422
13. - Кабідду Дж., Кастелліно С., Герноне Г., Санторо Д., Мороні Г., Джаннаттазіо М, Грегоріні Г., Джаккіно Ф, Аттіні Р, Лой V, Лімардо М, Гаммаро Л, Тодрос Т, Піколі Г. Найкращі практики вагітності на діалізі: Італійська дослідницька група з питань нирок та вагітності, J Nephrol.2015; 28: 279-288
14. - Холлі Дж. Л., Редді С.С. Вагітність у хворих на діаліз: огляд результатів, ускладнень та лікування. Semin Dial.2003; 16 (5): 384-8
КОРЕСПОНДЕНЦІЯ:
Доктор Амелія Бернасконі
Завідувач кафедри медицини
Лікарня Хуана А. Фернндеса
Автономне місто Буенос-Айрес, Аргентина
Пошта: amheguilen @ gmail.com
Слід зазначити, що є причини вказати, як протипоказати проведення біопсії нирки під час вагітності, так що співвідношення ризик-користь між цими факторами слід оцінювати в кожному конкретному випадку, основні з яких згадані нижче.
Серед тих, що пов'язані з ризиком біопсії нирок, є гіперваскуляризація нирок (ризик кровотечі); У той час як серед тих, що є причиною його вказівки, є головним чином: наявність гострої ниркової недостатності невідомої причини, вовчак недавнього початку, нефритичний синдром та/або важкий нефротичний синдром.
Взаємозв'язок між вовчаком та вагітністю впливає взаємно, оскільки, з одного боку, вовчак у стадії ремісії збільшує ризик реактивації під час вагітності та навіть протягом перших 6 тижнів після пологів. З іншого боку, активація вовчака під час вагітності несе ризик того, що антитіла (IgG), що виробляються хворобою, перетинають плаценту та викликають ускладнення у новонародженого, такі як тромбоцитопенія, висип та/або блокада серця.