Коментар рецензента, доктор медичних наук Г. Муссо. Кандидат наук Доцент кафедри фізіології людини. Інститут університету HIBA, Аргентина. Буенос-Айрес, Аргентина
Коментар рецензента Віласа Мануеля, доктора медицини. Нефрологічна служба. Лікарня італійського де Буенос-Айрес (HIBA), Аргентина
Кілька важливих факторів - це структурні зміни (збільшення розмірів нирок, розширення сечовидільної системи) та фізіологічні зміни (гіпотонія, гіперфільтрація, гіперкальціурія, затримка гідросаліну, легка протеїнурія та глюкозурія), які викликає вагітність, оскільки її знання мають велике значення, коли лікар клініцист або нефролог повинен допомагати вагітній жінці із захворюваннями нирок.
Фертильність знижується за наявності хронічної ниркової недостатності, тоді як функція нирок має тенденцію до погіршення залежно від її функціонального резерву, з більшим шансом на погіршення функції нирок зафіксовано на вищому рівні креатинінемії. Так само збільшується ризик передчасного старіння плаценти, спонтанних абортів, мертвонародження чи смерті новонароджених.
Серед захворювань вагітності, які зазвичай погіршують погіршення стану нирок, є гестоз. Висновок: І фізіологія, і хвороби нирок під час вагітності набувають особливих характеристик, які необхідно враховувати для їх оптимального ведення.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Фізіологія нирок. Хронічна хвороба нирок. Вагітність
Існує кілька важливих структурних (збільшення розмірів нирок, розширення видільної системи сечі) та фізіологічних (гіпотонія, гіперфільтрація, гіперкальціурія, затримка гідросаліну, легка протеїнурія та глюкозурія), які викликає вагітність.
Фертильність знижується за наявності хронічної ниркової недостатності, тоді як ниркова функція зазвичай погіршується залежно від її функціонального резерву, з більшим шансом на погіршення функції нирок зафіксовано при більш високому рівні креатиніну. Це також збільшує ризик передчасного старіння плаценти, спонтанного аборту або смерті новонароджених.
Серед захворювань вагітності, які зазвичай погіршують погіршення стану нирок, виявляється гестоз. Висновок: І фізіологія, і хвороби нирок під час вагітності набувають особливих характеристик, які слід враховувати для її оптимального ведення.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Фізіологія нирок. Хронічна хвороба нирок. Вагітність.
Фізіологія нирок при вагітності
Фізіологічні зміни, які викликає вагітність у роботі нирок, є декількома і важливими, і їх знання мають велике значення, коли клінічний лікар або нефролог повинен допомагати вагітній жінці із захворюваннями нирок. З початку вагітності та внаслідок системного розширення судин, викликаного переважно гормональними факторами, нирки збільшуються в розмірах, спостерігається помітне розширення видільної системи, яке посилюється у міру збільшення обсягу вагітної матки і яке зберігається до двох місяців післяпологовий 1 .
Функціонально виникає стан гіперфільтрації, враховуючи збільшення потоку ниркової плазми та клубочкової фільтрації, що досягає свого піку до середини вагітності. Це збільшення становить від 50 до 80% від показників до вагітності та сприяє тому, що лабораторні параметри, пов’язані з видільною функцією нирок (уремія, креатинінемія, сечова кислота тощо), знижуються порівняно з попереднім рівнів, збільшивши нирковий кліренс того ж 1,2. У міру збільшення відфільтрованого навантаження білків плазми, глюкози, амінокислот і вітамінів збільшується їх екскреція з сечею. Виведення білка 300 мг/24 години та слабка глікозурія вважаються нормальними. Гіперкальціурія є результатом збільшення фільтрованого навантаження кальцію та підвищення рівня 1,25 дигідроксивітаміну D3 у плазмі крові. (абсорбційна гіперкальціурія) 2-4 .
Під час вагітності позитивний баланс Na + близько 900 мекв відбувається через складну взаємодію між натрійуретичними та антинатріуретичними факторами. Ці зміни відбуваються з метою забезпечення адекватної матково-плацентарної перфузії та підготовки матері до втрати пологів. Системна вазодилатація, спричинена зниженням периферичного опору (наслідок операційного балансу складної гормональної системи, що включає простагландини, оксид азоту, тромбоксани, ендотелін тощо), сприяє падінню артеріального тиску порівняно з попередніми значеннями. До вагітності 1, 5-6 .
Хронічна хвороба нирок при вагітності
Фертильність знижується за наявності хронічної ниркової недостатності, тому зачаття дуже рідко зустрічається у популяції жінок, які проходять замісну ниркову терапію (1 з 200 пацієнтів). У зв’язку з тим, що настання вагітності у пацієнтів із захворюваннями нирок завжди вважалося подією ризику для бінома матері-плода, більшість лікарів підходять до допомоги вагітної з нефропатією з великою підозрою. Однак сьогодні вагітність стала звичною для пацієнтів з трансплантацією, що часто зустрічається у пацієнтів із захворюваннями нирок, а іноді і у пацієнтів на гемодіалізі. Вагітність у цієї популяції жінок часто діагностується пізно. Порушення менструального циклу, характерні для жінок з ESRD (термінальна стадія ниркової хвороби), ускладнюють виявлення спонтанних абортів.
Часті зміни в осі гіпоталамуса і гонад, з вивільненням лютеїнізуючого гормону та гіперпролактинемією, ановуляторними циклами, психологічними факторами, зниженням антимуллерового гормону (маркер яєчникового резерву) у жінок на гемодіалізі навіть при регулярних циклах менструації 7.8 .
Функція нирок зазвичай погіршується, залежно від резерву функції нирок. Чим більше збільшення рівня креатинінемії, тим більша ймовірність функціонального погіршення. Менше 10% при рівні креатиніну 9-10 .
Дослідження 37 вагітностей, пов’язаних із запущеною хворобою нирок, показало, що від 75% до 80% закінчуються спонтанним абортом, мертвонародженням або смертю новонароджених. Аномалії плаценти включали відшарування плаценти, інфаркти та некроз з невеликими та передчасно старіючими плацентами. Однак на сьогоднішній день вагітність спостерігається у 1–7% жінок, які перебувають на гемодіалізі, і частота, як видається, зростає. Якщо вагітність досягнута, існують ризики для спарювання матері та плоду. Для плода найбільшим ризиком є смерть, недоношеність або обмеження внутрішньоутробного розвитку. Серед ускладнень матері як протеїнурія, так і артеріальна гіпертензія, як правило, посилюються і важко піддаються контролю. Серед захворювань вагітності, які, як правило, погіршують погіршення стану нирок, є гестоз, яким страждає від 5 до 10% вагітних жінок, не відомих раніше патологій, є однією з основних причин захворюваності та смертності матері та плоду у світі 11-12 .
Ця хвороба, ця сутність, проявляється клінічно після 20 тижня вагітності, деякі автори пояснюють етіологію вродженим дефектом, який набувається під час імплантації. Гістологічно прееклампсія пов’язана з обструкцією капілярів та ішемією клубочків, гломерулоендотеліозом, характерною знахідкою дисфункції ендотелію. На його генезу впливають зміни метаболізму оксиду азоту, що сприяє зменшенню клубочкової фільтрації та коефіцієнта ультрафільтрації. Ураження зникають протягом тижня після пологів. З іншого боку, захворювання може бути наслідком імунологічного явища, яке змінює імплантацію, в якій беруть участь антиангіогенні фактори. Він включає мультисистемний ендотеліальний розлад, що потенційно впливає на материнський мозок, систему згортання крові, печінку та нирки. Артеріальна гіпертензія, протеїнурія або, за відсутності цього, органічна дисфункція, будь то нирки, печінка чи легені, є частиною синдрому, причому подоцитурія та гіперурикемія є раннім показником цього захворювання. У пацієнтів спостерігається підвищена затримка натрію та підвищена чутливість до системи ренін-ангіотензин-альдостерону 3,13 .
Наявність об'ємного скорочення та підвищена чутливість до системи ренін-ангіотензин-альдостерон може сприяти накладенню гострого канальцевого некрозу. Слід зазначити, що інгібітори перетворюючих ферментів протипоказані через їх асоціацію із втратою плоду та гострою травмою нирок новонароджених. Олігурія сама по собі не є показником переривання вагітності за відсутності підвищеного рівня креатинінемії, оскільки вона може відображати виражену затримку натрію та води, незважаючи на те, що це вказує на важку форму захворювання, в цьому випадку все-таки це може бути зворотний із застосуванням судинорозширювальних засобів та відновленням внутрішньосудинного об’єму. Не слід вказувати гіпозодичну дієту або діуретики, щоб не підсилити скорочення обсягу і, таким чином, спричинити пошкодження нирок. Жінки із захворюваннями нирок часто спричиняють серйозне порушення функції нирок, що вимагає лікування гемодіалізом. Залежно від ступеня життєздатності плода, вагітність може бути перервана, як правило, це свідчить про дозрівання легенів плода кортикостероїдами 3,14 .
Як фізіологія, так і хвороби нирок під час вагітності набувають особливих характеристик, які необхідно враховувати для оптимального ведення.
ЛІТЕРАТУРА
-
1. - Голосуй Л.С., Бернасконі А.Р., Посібник з допоміжних акушерських робіт. Буенос-Айрес. Асоціація. Муніципальні лікарі міста Буенос-Айрес. 2012 рік
2.- Голосуйте за ЛС. Гіпертонія при вагітності. Четки. Корпус. 2008 рік
3. - Ліндгеймер М., Робертс Дж., Каннінгем Г., Чеслі Л. Гіпертонічні розлади Чеслі під час вагітності. Амстердам. Elsevier. 2009 рік
4. - Хаблі М, Сібай Б, Сібахі Б, Уілкокс Б. Терапія в нефрології та гіпертонії. У Brenner B, Barry M, Rector M, Floyd C (Eds). Бреннер та Ректор - нирка. Філадельфія. Сондерс. 2008 рік
5. - Heguilйn, R, Liste, A, Bellusci AD, Lapidus A, Bernasconi, A. Ниркова реакція на гострий виклик білка у вагітних із прикордонною гіпертензією. Нефрологія.2007; 12: 254-260
6. - Каруманкі С.А., Ліндгеймер доктор медицини. Прееклампсія та нирки: сліди в сечі. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196 (4): 287-8
7. - Ромао Дж. Е, JR; Людерс, S; Kahhale, I.J.F, Вагітність у жінок на хронічному діалізі, Нефрон. 1998; 78: 416-422
8. - Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, Santoro D, Moroni G, Giannattasio M, Gregorini G, Giacchino F, Attini R, Loi V, Limardo M, Gammaro L, Todros T, Piccoli GB. Найкращі практики вагітності на діалізі: Італійська дослідницька група з питань нирок та вагітності, J Nephrol.2015; 28: 279-288
9. - Холлі Дж. Л., Редді С.С. Вагітність у хворих на діаліз: огляд результатів, ускладнень та лікування. Semin Dial. 2003; 16 (5): 384-8
10. - Сібанда Н, Бриггс Дж. Д., Девісон Дж. М., Джонсон Р. Дж., Радж Сі. Вагітність після трансплантації органів: звіт Великобританії Пересадка реєстру вагітності. Трансплантація. 2007. 27; 83 (10): 1301-7
11.- Хоу, С. Модифікація схем діалізу для вагітності. Int J Artif Organs. 2002; 25 (9): 823-6
12. - Piccoli GB, Conijn A, Consiglio V, Vasario E, Attini R, Deagostini MC, Bontempo S, Todros T. Вагітність у хворих на діаліз: чи достатньо доказів, щоб змусити нас змінити нашу політику консультування? Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5 (1): 62-71
13. - Чарі Р.С., Фрідман С.А., Сібай Б.М. Антигіпертензивна терапія під час вагітності. Фед. Мат. Med. Rep.1995; 7: 61-75
14. - Канасакі К, Каллурі Р, Нові уявлення про прееклампсію. Стажер для нирок, 2009; 76: 831-837
КОРЕСПОНДЕНЦІЯ:
Доктор Амелія Бернасконі
Завідувач кафедри медицини
Лікарня Хуана А. Фернндеса
Автономне місто Буенос-Айрес, Аргентина
Пошта: amheguilen @ gmail.com
Деякі нефро-урологічні фізіологічні зміни, що виникають внаслідок ситуації вагітності, такі як гіперкальціурія та гіперурикозурія, а також зменшення перистальтики сечоводів, схильні до підвищеного ризику розвитку каменів у нирках (або їх погіршення, якщо літіаз вже існує) . Це явище визначає, що нефролітіаз є найчастішою причиною не акушерських болів у животі у вагітних.
Інша із значних фізіологічних змін, характерних для вагітності, полягає у встановленні значення натрію в плазмі крові близько 134 ммоль/л, механізм якого пояснюється скиданням осмостату. Це пояснює, чому ця легка гіпонатріємія виникає без змін у здатності виводити вільну воду.