Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Колумбійський журнал онкології є офіційним виданням Національного інституту раку (INC). Її періодичність щокварталу, а мета - розширити та поширити знання цієї медичної спеціальності. Журнал публікує статті про: молекулярні механізми канцерогенезу та відповідь на лікування; епідеміологія раку; клінічні характеристики та лікування пухлинних захворювань та заходи з охорони здоров'я для боротьби з раком.
Індексується у:
Scielo, DOAJ, Publindex, Imbiomed, Бузок, Latindex, Embase та ScienceDirect
Слідкуй за нами на:
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
- Резюме
- Ключові слова
- Анотація
- Ключові слова
- Вступ
- Резюме
- Ключові слова
- Анотація
- Ключові слова
- Вступ
- Клінічний випадок
- Обговорення
- Етичні обов'язки
- Захист людей і тварин
- Конфіденційність даних
- Право на приватність та інформовану згоду
- Фінансування
- Конфлікт інтересів
- Дякую
- Бібліографія
Ми описуємо випадок із 75-річним пацієнтом без відповідного анамнезу, у якого діагностовано запущену злоякісну інсуліному, метастази в печінку, симптоми гіперінсулінемічної гіпоглікемії, стійкі до лікування, а також діазоксид та октреотид короткої дії. Пацієнт виявив несподівану клінічну відповідь на трансартеріальну емболізацію метастазів у печінку, оскільки, незважаючи на постійність пухлинних уражень, у нього розвинулася стійка гіперглікемія і йому було потрібно лікування інсуліном. Крім того, зроблений короткий огляд літератури щодо терапевтичних варіантів, доступних для симптоматичного лікування гіперінсулінемічної гіпоглікемії.
Випадок представлений у чоловіка 75 років, у якого діагностували злоякісну інсуліному в запущеній стадії з дифузними метастазами в печінці та симптомами через гіперінсулінемічну гіпоглікемію, стійку до лікування діазоксидом та октреотидом короткої дії. У пацієнта була несподівана клінічна відповідь на транс-артеріальну емболізацію метастазів у печінку, оскільки, незважаючи на наявність пухлини, у нього розвинулася стійка гіперглікемія, що вимагала лікування інсуліном. Також представлений короткий огляд літератури щодо варіантів лікування гіперінсулінемічної гіпоглікемії.
Терапевтичні втручання при злоякісних інсуліномах спрямовані на контроль пухлини та гіпоглікемію через надлишок інсуліну. Описані харчові та фармакологічні заходи для контролю глікемії, але коли вони не вдаються або відсутні, слід шукати додаткові альтернативи. Ми представляємо випадок із пацієнтом, який отримував трансартеріальну емболізацію метастазів у печінку, та короткий огляд у літературі терапевтичних варіантів симптоматичного лікування цього типу новоутворень.
Пацієнт 75 років без істотного анамнезу з 8-місячною клінічною картиною, що характеризується епізодами запаморочення, адинамії та діафорезу переважно вночі. Він проконсультувався з місцевою лікарнею, де вони задокументували гіпоглікемію, а пізніше зробили УЗД черевної порожнини, в якому було виявлено ураження печінки, сумісні з метастазуванням, для чого його направили до Національного інституту раку (INC) за підозрою у діагнозі метастатична інсулінома.
Тест натощак був проведений в МКП, який задокументував гіперінсулінемічну гіпоглікемію (табл. 1), хоча визначення рівня антитіл до інсуліну, бета-гідроксибутирату або сульфунілсечовини не проводилось через відсутність цих тестів у закладі. Згодом магнітно-резонансне зображення (МРТ) (рис. 1) показало неправильну гетерогенну масу діаметром 20 мм у тілі підшлункової залози та множинні метастази в печінці, найбільші в сегментах IV та V розміром 60x50 мм. . Більше ураження вивчали черезшкірною біопсією, яка підтвердила участь нейроендокринної неоплазії гістологічного ступеня 1 (ВООЗ, 2010) з позитивною імуногістохімією для хромограніну та синаптофізину та негативною для інсуліну. Індекс поширення Ki-67 становив 1%, а мітотичний індекс дорівнював нулю в десяти потужних полях.
Тест натще: позитивний на гіперінсулінемічну гіпоглікемію
| Глюкоза | 41 мг/дл | 45 мг/дл |
| Інсулін | 16,8 ОД/мл | > 3 од/мл |
| Пептид С | 5,13 нг/мл | > 0,6 нг/мл |
МРТ (магнітно-резонансна томографія) живота. (ДО). Множинні метастатичні ураження в печінці, найбільші в сегменті IVA 6,9 см та V 7,4 см. (В). 2,9 см пухлинного ураження в тілі підшлункової залози.
Для лікування симптомів пацієнта госпіталізували і вводили перорально 50 мг діазоксиду кожні 8 годин без досягнення належного контролю через два дні, з поганою переносимістю збільшення дози. Йому потрібна була безперервна інфузія 10% декстрози в дистильованій воді (DAD10%), а тест на відповідь на підшкірний октреотид 1 проводився з глюкометричним моніторингом протягом 6 годин (табл. 2) без досягнення адекватної відповіді, навіть із гіпоглікемією, незважаючи на те, що HYNIC- Сцинтиграфія TOC (октреотид-технецій-99) виявить надмірну експресію рецептора соматостатину при ураженнях печінки та при ураженні тіла підшлункової залози (рис. 2). Випадок обговорювався на міждисциплінарному засіданні, і було вирішено провести артеріальну емболізацію печінки (АГЕ) більших уражень, розташованих у сегментах IV та V, процедуру, яка проводилась у стаціонарі (рис. 3) без ускладнень, та досягнення симптоматичного контроль протягом 24 годин після цього. Несподівано після процедури у неї розвинулася стійка гіперглікемія, яка вимагала використання інсуліну для лікування.
Короткий тест на октреотид SC
| Базальний | 54 мг/дл | ← Октреотид 100 мкг. |
| 1 год | 33 мг/дл | ← ТАДО 10%. |
| 2 години | 120 мг/дл | |
| 3 години | 81 мг/дл | |
| 4 години | 73 мг/дл | |
| 5 годин | 87 мг/дл |
Розглядається сприятлива відповідь, якщо рівень глюкози в крові перевищує 100 мг/дл у будь-який час протягом 6 годин після введення 100 мкг октреотиду. Невдача розглядається, якщо під час тесту у пацієнта спостерігається гіпоглікемія.
Злиття HYNIC-TOC (сканування на октреотид-технецій) + МРТ живота: показує місця надмірної експресії рецепторів соматостатину.
Печінкова артеріографія до (A) та після процедури артеріальної емболізації (B) метастазів у печінку.
Пацієнта виписували за базовою болюсною схемою з інсуліном гларгіном 10 одиниць на день та інсуліном глюлізином 2 одиниці до їжі, дози регулювали відповідно до глюкометрії. Реакцію пухлини на емболізацію оцінювали за допомогою МРТ (магнітно-резонансної томографії) через 3 місяці; Через 6 років після процедури спостерігалася стабільність у діаметрах оброблених уражень, але зі зміною щільності, що свідчило про некроз в центрі ураження (дані не наведені). У новій мультидисциплінарній комісії було вирішено провести додаткову терапію радіоактивно міченими пептидами [Лютецій 177, мічений модифікованим октреотидом - (177Lu - DOTA - Тир3 - октреотат)] з метою досягнення циторедукції для можливого подальшого хірургічного втручання. Пацієнт отримував три дози по 200 мКі (5,7 ГБк) кожні через 2 місяці, досягаючи стабільного захворювання в кінці третьої дози. Щодо контролю рівня глікемії, пацієнт потребував лікування інсуліном до 2 місяців після першої дози лютецію 177-DOTATATE терапії та через 6 місяців після ЕАГ, а на момент останньої оцінки він не вимагав ніякого антигіперглікемічного лікування та не представляв нових епізодів гіпоглікемії.
Наведений нами випадок відповідає злоякісній інсуліномі з великим захворюванням печінки та гіперінсулінемічною гіпоглікемією, яку важко контролювати звичайними лікувальними заходами, для якої проводили трансартеріальну емболізацію метастазів у печінку з метою зменшення функціонального навантаження пухлини, досягнення її дозволу гіпоглікемія.
Інсуліноми - це секреторні нейроендокринні пухлини, частота яких становить 4 випадки на мільйон на рік; з них від 4 до 14% відповідають злоякісним інсуліномам, діагноз яких базується на виявленні метастазів, якими в більшості випадків є лімфатичні вузли або печінка. Клінічні прояви подібні до проявів злоякісної інсуліноми, але можуть бути більш важкими та тривалими, як наслідок вищого навантаження на пухлину 3 .
Цілями лікування є контроль гормональної секреції та контроль пухлини. Першим заходом для контролю симптомів має бути харчування, яке вказує на невеликі та часті прийоми та введення внутрішньовенної глюкози, коли це потрібно. Діазоксид у дозах від 50 до 600 мг/добу діє, пригнічуючи вивільнення інсуліну безпосередньою дією на бета-клітини, але ефективний лише приблизно в 50% випадків 3–6 .
У тугоплавких випадках можуть застосовуватися глюкокортикоїди, такі як дексаметазон, преднізолон або гідрокортизон, з тимчасовим гіперглікемічним ефектом та з відомими побічними ефектами стероїдів 5,6. Аналоги соматостатину (октреотид або ланреотид) можуть бути корисні пацієнтам з пухлинами, що експресують рецептори соматостатину типу 2 через їх антисекреторну дію інсуліну, але існує потенційний ризик погіршення гіпоглікемії через інгібуючий ефект секреції інсуліну. Глюкагон 5,6, як можливо у нашого пацієнта, тому як спосіб прогнозування клінічної відповіді на препарати тривалої дії було описано використання короткого октреотидного тесту 1 .
Нещодавно еверолімус (інгібітор mTOR) застосовують у деяких пацієнтів із злоякісними інсуліномами, досягаючи прийнятного контролю над гіпоглікемією, ефект, який можна пояснити індукцією резистентності до інсуліну 4 .
Трансартеріальна емболізація печінки є терапевтичним засобом для лікування метастазів у печінку діаметром більше 5 см та радіочастотної абляції у малих метастазах менше 3 см 3 у функціонуючих та не функціонуючих НЕТ, як правило, як тимчасовий захід для полегшення симптомів, обумовлених до гормональної секреції в перших або масового ефекту в останніх У літературі 7–11 було зареєстровано менше 20 випадків злоякісних інсуліномів, які отримували ЕАГ, але в міжнародних рекомендаціях він розглядається як терапевтична альтернатива 5,6 .
У випадку, представленому в цій статті, гіпоглікемія була вирішена після ЕАГ більших метастазів, але несподівано процедура призвела до тривалої гіперглікемії після процедури, незважаючи на те, що одночасного лікування первинної пухлини та інших уражень печінки не проводилось. Поясненням цього явища може бути спільна секреція глюкагону, яка була описана у випадку серії багатосекреторних нейроендокринних пухлин підшлункової залози 12. Таким чином, руйнуючи клітини, що виробляють інсулін, переважали клітини, що продукують глюкагон, викликаючи гіперглікемію, яка не була постійною, оскільки пацієнт тоді отримував системну терапію Lu 177 DOTATATE. На жаль, присутність глюкагону в пухлинних клітинах не вдалося продемонструвати за допомогою імуногістохімії через дефіцитний тканинний матеріал, отриманий підшкірною біопсією, який оцінювали в лабораторії патології.
Іншим поясненням могло б бути те, що у пацієнта раніше не діагностували цукровий діабет, який маскувався гіпоглікемією і який виник клінічно, коли зменшився надлишок інсуліну від метастатичних уражень печінки. Це сталося подібним чином у випадку, про який повідомляли Шерріфф і Дрейк 13, коли у пацієнта, який раніше хворів на цукровий діабет на інсулінотерапії, розвинулася гіпоглікемія внаслідок метастатичної інсуліноми, яку лікували радіоактивно міченою пептидною терапією (лютецій 177-ДОТАТАТ) з хорошою пухлинною реакцією ., повернувшись до свого гіперглікемічного стану. Ця ситуація менш вірогідна в нашому випадку, оскільки пацієнт припинив потребувати антигіперглікемічного лікування і не показав гіпоглікемії знову після додаткової терапії Lu177-DOTATE, яка є системною терапією, з потенціалом знищення пухлинних клітин, незалежно від гормону, який вони виділяють ( глюкагон, інсулін тощо).
Хоча імуногістохімія на інсулін при біопсії одного з уражень печінки була негативною, слід брати до уваги, що чутливість антиінсулінових антитіл, що використовуються в цій техніці, не становить 100%, залишаючи можливість помилково негативних негативних результатів 12, 14. Крім того, було описано зменшення здатності зберігати гормони в пухлинних клітинах, коли фарбування інсуліну в пухлинних клітинах порівнюється з нормальними бета-клітинами 14, і, в тому ж сенсі, мікроскопічне дослідження Electron показало меншу кількість секреторних гранул всередині пухлини клітини порівняно з нормальними бета-клітинами 15. Це означає, що відсутність імуногістохімічного фарбування для даного гормону у зразку тканини пухлини не виключає можливості його секреції.
На закінчення, на сьогоднішній день це перший випадок, коли в Колумбії зафіксовано злоякісну інсуліному з великою метастатичною хворобою печінки, при якій гіпоглікемія контролювалася після трансартеріальної емболізації більших метастазів у печінку, що підкреслює роль цієї малоінвазивної модальності у швидкому контролі над гормональними секреція в мережах. Важливим аспектом, який слід виділити в цьому випадку, є виявлення гіперглікемії протягом 6 місяців після емболізації, що можна пояснити спільною секрецією глюкагону, яка повинна попередити нас про можливість пухлин підшлункової залози зі змішаними або плюригормональними секретами.
Етичні обов'язки Захист людей і тварин
Автори заявляють, що для цього дослідження не проводились експерименти на людях чи тваринах.
Конфіденційність даних
Автори заявляють, що дотримувались протоколів свого робочого центру щодо публікації даних про пацієнтів.
Право на приватність та інформовану згоду
Автори заявляють, що в цій статті немає даних про пацієнтів.