Втрата свідомості (≤8 балів за шкалою коми Глазго → глава 1.6, таблиця 6-2) та відсутність захисного рефлексу (ковтання та кашель); ризик аспірації вмісту їжі у несвідомих пацієнтів; загальний наркоз; неможливість забезпечити прохідність дихальних шляхів іншими методами; потрібно ввести дихальну анестезію, серцево-легеневу реанімацію.

Неможливість розміщення пацієнта в адекватному положенні (травми обличчя та шиї, скутість шийного відділу хребта тощо). У цих випадках може бути можлива інтубація за допомогою фіброоптичного бронхоскопа. Крикотиротомія вважається терміновим і тимчасовим втручанням. Трахеостомія (введення трубки безпосередньо в трахею через тканини шиї) вважається більш чіткою процедурою.

Інтубація стравоходу (та аспірація поживного вмісту), вибіркова інтубація головного бронха (частіше праворуч), механічна травма, кровотеча; інфекція дихальних шляхів, набряк голосової щілини.

1. Інтубаційна трубка: у дорослих зовнішніх Ø 7,0-10,0 мм намагайтеся вставити якомога ширшу трубку, не травмуючи гортань і трахею; Ширша трубка = нижчий респіраторний опір, легше аспірувати секрецію та проводити фіброоптичну бронхоскопію (можливо через Ø трубки ≥8,0-8,5 мм).

2. Ларингоскоп із набором лез (часто вигнутий [Macintosh]) та з ефективним освітленням (краще 2 ларингоскопи).

1) провід: кінець не може виступати з інтубаційної трубки

2) м’який (бужі): у разі труднощів з інтубацією направляючу можна спочатку вставити в трахею, а потім над нею трубку.

4. Орофарингеальна трубка, антиоклюзійний розпірний прокат (рулонна марля).

5. Місцевий анестезуючий гель, що містить лідокаїн, препарати, що застосовуються для седоаналгезії та розслаблення м’язів → пізніше.

6. Механічний аспіратор та бронхи для аспірації секрету.

7. Клей, бинт або спеціальне обладнання для фіксації трубки.

9. Обладнання для кисневої терапії → розд. 25.21, допоміжна вентиляція (саморозширюється мішок) та серцево-легенева реанімація → розд. 2.1.

Підготовка пацієнта

1. Інформована згода пацієнта (якщо це можливо); натщесерце.

2. Позиціонування пацієнта: у положенні лежачи на голові, голова точно на довгій осі тулуба, трохи підніміть потилицю, підтримуючи її на розкатаній основі (

3-5 см), згинайте голову трохи назад (підборіддям вгору) → рис. 19-1.

3. Зняття зубних протезів; при необхідності відсмоктувати виділення з ротової порожнини та горла.

4. Седоаналгезія та розслаблення: для полегшення процедури та скасування глоткових рефлексів та скорочення голосової щілини: вводять опіоїди (фентаніл 0,1-0,15 мг в/в), седатив (наприклад, мідазолам 5-10 мг в/в; як альтернативу, етомідат, пропофол або тіопентал) та міорелаксант, частіше суксаметоній 1,0-1,5 мг/кг в/в. Не застосовуйте ці ліки в ситуації зупинки серцево-судинної системи.

5. Оксигенація: перед введенням вищезазначених ліків та перед введенням трахеальної трубки вводите 100% кисень для дихання; після введення препаратів сприяють диханню, а потім проводять вентиляцію зі 100% киснем за допомогою саморозширювального мішка з маскою для обличчя.

Інтубація через рот (також можлива інтубація через ніс).

1. Відкрийте рот пальцями правої руки: великий і вказівний пальці схрещені над зубами (у беззубих пацієнтів на яснах) щелепи і верхньої щелепи, потім відкрийте рот.

2. Візьміть лівою рукою за ручку ларингоскопа, вставте лезо ларингоскопа в ротову порожнину через правий кут губи. Будьте обережні, щоб не притиснути губи до зубів совком ларингоскопа і не зламати зуби.

3. Досягнувши висоти основи язика (ямки надгортанника) кінцем весла, відсуньте язик пацієнта вліво лезом ларингоскопа і притисніть кінець ларингоскопа до основи язик на рівні входу в гортань (не натискати на надгортанник), підтягуючи ларингоскоп вгору (→ рис. 19-2); при необхідності аспіруйте виділення з ротової порожнини та горла.

4. Візуалізуйте всю голосову щілину (якщо можливо; → Рис. 19-3), покладіть трахеальну трубку, утримувану правою рукою, у правому губному куті і проведіть її між голосовими складками.

5. Тримаючи трубку на певній глибині (зазвичай 20-22 см), вийміть ларингоскоп і попросіть помічника заповнити ущільнювальну втулку.

6. Перевірте правильне положення трубки, прослуховуючи грудну клітку пацієнта. Після підключення трубки до вентиляційного обладнання, напр. напр. до саморозширюється сумки, а після початку вентиляції симетричні звуки дихання повинні бути чутні над основами обох легенів (внизу, з боків) і над верхівками (під ключицями); виключити інтубацію стравоходу, прослуховуючи епігастрій (шлунок, булькання під час вентиляційних проб через трубку, розміщену в стравоході), та проводячи капнографічний аналіз, якщо такий є (відсутність CO 2 у повітрі, що виходить із трубки, розміщеної в стравоході). Якщо ви сумніваєтеся, витягніть пробірку та спробуйте покласти її знову після повторного оксигенування пацієнта.

7. Зафіксуйте трубку відповідним пластиковим інструментом, бинтом або клеєм; захистити від укусів, поклавши між зубами ротоглоткову канюлю або накатану пов’язку.

Після процедури

1. Догляд за інтубованим пацієнтом

1) Після інтубації проведіть рентген грудної клітки, щоб остаточно підтвердити розташування труби (кінець повинен бути на 2-4 см вище карину). Трахеальну трубку можна підтримувати

10-14 (21) днів. Якщо пацієнт потребує інвазивної допоміжної вентиляції легенів протягом тривалого періоду часу: розгляньте питання про трахеостомію.

2) Дихальна суміш, що вводиться пацієнтові через ендотрахеальну трубку, повинна бути зволоженою: активно (зволожувач) або пасивно (тепло- та вологообмін, «штучний ніс»).

3) Опустіть заповнення ущільнювальної манжети: щоб обмежити ризик пролежнів у трахеї, дотримуйтесь мінімальний тиск в ущільнювальній манжеті, що гарантує герметичність трахеальної трубки; У разі витоку або витоку повітря спорожніть манжету, а потім, використовуючи шприц або колбу з манометром, поступово наповнюйте манжету до моменту, коли витік повітря припиниться. Перевіряйте тиск у манжеті кілька разів на день, в ідеалі за допомогою манометра трахеальної трубки.

4) Аспірація секрету: у пацієнтів з інтубіцією секреція бронхіального дерева повинна аспіруватися через рівні проміжки часу. Для цього вставте стерильний аспіраційний зонд через оротрахеальну трубку, підключену до системи подавлення (з низькою силою всмоктування), але без активної всмоктування (залиште отвір роз'єму відкритим з дренажем системи всмоктування), а потім вийміть зонд 2 -3 см, підключіть активний відсмоктувач (закрийте отвір роз'єму пальцем) і, роблячи обертальні рухи за допомогою зонда, видаліть його з дихальних шляхів. Повторіть дію 2-3 рази. Якщо виділення густі, їх можна вводити перед аспірацією

10 мл стерильного 0,9% розчину NaCl. Розширіть легені після смоктання, зробивши кілька вдихів саморозширювальним мішком.

2. Показання до зміни трахеї та трахеостомічної трубки: докази або підозра на звуження трубки виділеннями, згустками крові, сторонніми тілами тощо. Засмічену трубку слід негайно видалити.

3. Приурочена екстубація: пацієнт у сидячому положенні; аспірувати секрет з бронхіального дерева, доручити йому глибоко вдихнути, спорожнити манжету, витягнути трубку під час видиху, наказати кашляти і вигнати секрет. Після видалення трахеальної трубки ретельно контролюйте функцію дихальної системи (клінічне спостереження, пульсоксиметрія, при необхідності: газ крові).

таблиці та малюнки

інструментальний

Рис. 19-1. ДО - схематичне зображення довгої осі ротової порожнини (O), глотки (F) та гортані (L). B - правильне положення голови пацієнта перед інтубацією: піднесення та незначне згинання голови дозволяють збігатися осям гортані та глотки → текст

Рис. 19-2. Маніпуляція зігнутим лезом прямого ларингоскопа. Кінець лопаті вводять над надгортанником (E) в надгортанкову порожнину (C), а надгортанник піднімають, потягнувши ларингоскоп уздовж його довгої осі (стрілка)

Рис. 19-3. Вигляд вхідного отвору гортані під час прямої ларингоскопії (виконується за допомогою криволінійного ларингоскопа): язик (L), надгортанник (E), голосовий зв’язок (CV), аритеноїдний хрящ (CA), грушоподібна пазуха (S), лезо ларингоскопа (P)