Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Сімейна медицина - SEMERGEN є засобом зв'язку Іспанського товариства лікарів первинної медичної допомоги (SEMERGEN) у його місії сприяти дослідженню та професійній компетентності лікарів первинної медичної допомоги для покращення здоров'я та догляду за населенням.
Сімейна медицина - SEMERGEN прагне визначити питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання якісної допомоги, орієнтованої на пацієнта та/або громаду. Ми публікуємо оригінальні дослідження, методології та теорії, а також вибрані систематичні огляди, які базуються на сучасних знаннях для вдосконалення нових теорій, методів або напрямків досліджень.
Сімейна медицина - SEMERGEN - це рецензований журнал, який у своїй політиці публікацій прийняв чіткі та суворі етичні вказівки, дотримуючись вказівок Комітету з питань етики публікацій, і який прагне визначити та відповісти на питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання високоякісних орієнтована на пацієнта та громадська допомога.

Індексується у:

MedLine/PubMed та SCOPUS

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

поганий

Спинномозкова епідуральна гематома (ГЕ) зазвичай представляється як "гострий синдром", пов'язаний із сильним болем в шийному та поперековому відділах із радикулярним опроміненням у 50% випадків та супроводжується або супроводжується симптомами компресії спинного мозку (руховий дефіцит, що швидко прогресує до повний параліч, сенсорний дефіцит та проблеми із сфінктером).

Спонтанна гостра епідуральна гематома виникає рідко 1,2; Однак, коли воно трапляється, це може мати згубні та незворотні наслідки, якщо його не діагностувати та не лікувати рано хірургічним шляхом.

Його частота становить менше 1% просторових травм хребта. Його захворюваність обчислюється в одному випадку на мільйон жителів на рік 3 .

Перший клінічний опис був зроблений Джексоном 3 у 1869 р., А перше успішне хірургічне втручання було практичним у 1911 р. 3 .

Ми представляємо випадок ЕГЕ гострого прояву, пов'язаний з поганим контролем пероральної антикоагулянтної терапії. Незважаючи на низький рівень захворюваності на цей суб'єкт, все частіше впровадження антикоагулянтів, їх контроль у консультаціях первинної медичної допомоги (ПК) та серйозні клінічні наслідки, які можуть виникнути внаслідок їх неадекватної сили контролю, щоб знати такі випадки для їх профілактики та ранньої діагностики.

80-річний пацієнт без відомих алергій та токсичних звичок. Його особиста історія включає дилатаційну кардіоміопатію, діагностовану в 1999 році, пов’язану з хронічною фібриляцією передсердь і лікувану аміодароном до двох років тому та аценокумаролом до теперішнього часу, для чого йому потрібен контроль міжнародного нормованого співвідношення (INR). Дев'ять місяців тому вона перенесла операцію з приводу артрозу правого коліна шляхом імплантації тотального протеза, ускладненого хронічною інфекцією в проксимальній третині правої гомілки. Сама інфекція та використання різних антибіотикотерапій сприяли неадекватному контролю пероральної терапії антикоагулянтами (OC).

Пацієнта привів родич на консультацію до ПК для представлення протягом 6 годин після невеликих зусиль, інтенсивного болю в поперековій області, що іррадіював у нижню праву кінцівку та пов’язаного з вегетативною картиною, яка викликала великий дискомфорт. За словами пацієнта, біль був все сильнішим та неможливим, що надзвичайно ускладнювало амбулацію.

Під час неврологічного обстеження, проведеного у пацієнта, спостерігалася втрата сили (3/5) в обох нижніх кінцівках із зниженою тактильною чутливістю та подвійним нетриманням мочі протягом двох годин. Для цього її направили до відділення невідкладної допомоги для обстеження в лікарні.

У відділенні невідкладної допомоги після обстеження за допомогою нейрохірургії та травми були проведені такі додаткові тести:

- Аналітичний: INR: 7,9; лейкоцитоз, пов’язаний з нейтрофілією; рівень холестерину в межах норми, а решта без істотних змін.
- Проста рентгенологія задньо-переднього та латерального відділів хребта: дегенеративні зміни спостерігаються в спинно-поперековому відділі хребців.
- Комп’ютеризована осьова томографія (КТ) спинно-поперекового відділу хребта: де спостерігаються дегенеративні зміни в фасетних суглобах. Не має гриж дисків.
- Магнітно-резонансна томографія (МРТ) поперекового відділу хребта: оцінюється велика полілобульована екстрадуральна внутрішньо-спинномозкова колекція, ззаду в поперековій області, від L1 до L4, сумісна з гематомою, з інтенсивним стисненням на дуральний мішок, руйнуючи його (рис. 1).

Малюнок 1. Магнітно-резонансна томографія. А) Сагітальний розріз. Гіпоінтенсивне зображення з L1-L4 в епідуральному просторі. Б) Поперечний зріз. Травма стискає шнур.

Діагноз - гострий синдром спинного мозку з компресивною причиною, вторинний до екстрамедулярної внутрішньоспінномозкової гематоми (спонтанна епідуральна гематома), від L1-L4 (можливо, пов’язаний із поганим контролем OC).

Було встановлено лікування внутрішньовенними кортикостероїдами, антибіотиками та низькомолекулярним гепарином (НМГ) із видаленням ОК та проведена хірургічна декомпресія (через задній підхід виконана ламінектомія від L1 до L4, виявлена ​​велика внутрішньоспінна гематома та екстрамедулярний, рідкий і з рясними згустками, які стискали спинний мозок на цих рівнях і які були повністю витягнуті).

Пацієнт дуже непомітно відновив деяку рухливість нижніх кінцівок, залишившись катетеризованим через стійке нетримання сечі. У контрольній МРТ гематоми не спостерігалося (рис. 2).

Малюнок 2. Результат після ламінектомії L1-L4. Декомпресія медулярного каналу.

При виписці йому призначили НМГ та реабілітаційне лікування в спеціалізованому центрі.

Як ми вже обговорювали раніше, HEE представляє собою гострий біль у попереку, що часто іррадіює, що супроводжується симптомами здавлення спинного мозку.

Згідно з дослідженням, проведеним Groen та van Alphen 4 у 333 випадках ВЕЕ, симптоми в порядку частоти наступні:

- Повний руховий сенсорний дефіцит: 123 випадки.
- Неповний сенсорний руховий дефіцит: 113 випадків.
- Повний руховий дефіцит, неповний сенсорний: 51 випадок.
- Синдром Брауна-Секарда (неповна рухова сенсорія): 23 випадки.
- Тільки кореневі симптоми: 15 випадків.
- Повний сенсорний дефіцит, неповна моторика: 6 випадків.
- Невідомо: 2 випадки.

В даний час МРТ є методом вибору для діагностики ВНЗ 5. МРТ перевершує КТ у виявленні гематоми і завжди перевершує демонстрацію її взаємозв'язку зі спинним мозком.

Гематома, як правило, займає спинний аспект епідурального простору і іноді вражає бічний або черевний аспект, поширюючись на 2-4 хребці 6 .

Незважаючи на те, що ВНЗ є рідкісною клінічною суттю, існує безліч причин, які можуть її спричинити. Найчастішими причинами є такі:

- АТ: третина випадків.
- Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ).
- Травматичний: люмбальна пункція або епідуральна анестезія 7 .
- Пухлини.
- Хребцеві артеріовенозні вади розвитку або гемангіоми.

У наших консультаціях з ПК часто зустрічаються пацієнти з терапією ОЗ, адже насправді в деяких автономних громадах контроль ОЗ здійснюється на ПК, тому хороші знання щодо управління ними є надзвичайно важливими.

Єдиними дикумаринами, доступними в нашій країні, є аценокумарол (Sintrom ®) та варфарин (Aldocumar ®).

Обидва вони є інгібіторами вітаміну К (aVK), заважаючи йому брати участь у гамма-карбоксилюванні факторів II, VII, IX та X. Результатом є наявність у крові неактивних їх форм, що виявляються антигенними методами в нормальних кількостях, але функціонально виснажений, називається PIVKA (білки, індуковані антагоністами вітаміну К). Однак активація двох фізіологічних інгібіторів згортання (вони інгібують активовані фактори V і VIII), що мають принципове значення, таких як білки С і S, також залежать від вітаміну К, саме тому дикумарини викликають "біохімічний парадокс". Однак його антикоагулянтний ефект значно перевищує ефект прокоагулянта, тому він може мати клінічно значущі наслідки лише у рідкісних випадках (вроджений дефіцит білка С або S) і тимчасово, на початку лікування АВК, тому, коли є активна тромботична хвороба, слід охоплювати з гепаринотерапією.

Враховуючи різний період напіввиведення задіяних факторів (VII починає знижуватися через 6 годин, але II займає близько 70 годин), ефективна антикоагуляція досягається лише на третій чи четвертий день, і ефект стабілізується лише через тиждень.

З іншого боку, ефект аценокумаролу менш тривалий, ніж ефект варфарину, який має той недолік, що викликає деякі коливання протягом дня, але, натомість, згортання крові пацієнта може нормалізуватися за 2-3 дні (проти 4 при застосуванні варфарину).

Протипоказання ОК детально описані в таблиці 18 .

Ми повинні враховувати різні взаємодії ОК з іншими препаратами (табл. 2), оскільки 75-80% пацієнтів, які їх приймають, хворі на серце, а половина - старше 60 років, тому вони, як правило, полімедикаментозні пацієнти.

У нашої пацієнтки поганий контроль МНВ був пов’язаний із хронічною інфекцією, якою вона страждала місяцями, після заміни коліна, і яку лікували різними антибіотиками.

Існують препарати, що інгібують ОК, тому прийом фітоменадіону або полівітамінів, що включають вітамін К 1 (табл. 3), та препаратів, що не мають значного впливу на лікування ОК, був виключений (табл. 4).

Подібним чином вплив життєвих звичок на ОК є очевидним, отже, бажано, щоб овочі (шпинат, брокколі, мангольд, капуста та ін.) Не зазнавали значних змін у дієті, а слід уникати рослинних препаратів або препаратів. гострий прийом великих кількостей посилює дію ОЗ, хоча помірне споживання не заважає).

Ставлення до наслідування у пацієнта, таке як відображення у нашому випадку з МНН поза терапевтичним діапазоном, показано в таблиці 5 9 і застосовується у випадках, коли оптимальний МНО становить від 2 до 3.

Можливі ускладнення, які можуть виникнути при застосуванні дикумаринів, зведені в таблиці 6.

ХЕЕ - рідкісна доброякісна патологія, яку можна вилікувати за допомогою відповідного лікування.

Запізнення діагностики та лікування може призвести до значного неврологічного дефіциту. Тому необхідно 10,11:

1) Рання клінічна підозра.
2) Правильний анамнез (фізичне та неврологічне обстеження) і у разі клінічної підозри звернутися до лікарні швидкої допомоги для проведення візуалізаційних тестів, які можуть якомога швидше підтвердити стан.
3) Підтверджуючий діагноз методами рентгенологічних зображень. Процедурою вибору є МРТ 12, оскільки вона надає точні дані про місцезнаходження, розмір, положення та ступінь стиснення шнура ЕГЕ. З іншого боку, він надає майже остаточні дані про характер травми.
4) Раннє хірургічне лікування. Розвивається скоростиглість менше ніж через 24 години після початку клініки 13 .

Листування:
Р. Родрігес Санчес.
C.S. Санчес Морате.
С/Герона, з/п.
28903 Хетафе (Мадрид). Іспанія.
Електронна адреса: [email protected]

Надійшла 10-26-07; прийнято до друку 10-26-07.