Діагностика та лікування деменцій Ференц Надь, магістр, неврологічний факультет Печ, 2008
Значення деменцій для громадського здоров'я Епідеміологія: США куб. 4 мільйони тяжкої деменції 1-5 мільйонів легкої та середньої тяжкості Збільшення поширеності: 65- 5-7% на рік 75- на рік 15-20% 85- 25-50% на рік 50% Протягом наступних 3 десятиліть кількість люди старше 85 років подвояться. Вартість: Збільшується з $ 40 млрд до $ 100 млрд/рік до $ 200000/пацієнта. 10% людей старше 65 років мають деменцію 20% людей старше 80 років мають важку деменцію Угорщина: 200 мільйонів людей з деменцією США: люди з деменцією 50-60 60% Хвороба Альцгеймера в Угорщині: 30-40 40%
Судинна хвороба Альцгеймера на 50-70%: трохи більше 20% Перекриття: 30% хворих на Альцгеймер також мають судинну деменцію. Тілесна хвороба Леві: майже 20% Усі інші приблизно 10% класифікація DSM IV-TR: AD VD Деменція внаслідок: хвороби ВІЛ, травми голови, хвороби Паркінсона, хвороби, Піка, Деменції Хантінгтона Крейтцфельда-Якоба через загальну хворобу (вказати причину) Хімічна індукована стійка деменція Мультиплексна етіологія
Диференціальна діагностика деменції Судинна деменція Багатоінфарктна інфарктна деменція Хвороба Бінсвангера Судинна деменція та АД Інші деменції Деменція лобової частки Хвороба Крейтцфельда-Якоба Дегенерація кортикобазальної системи Прогресуючий над'ядерний параліч Багато інших Деменція з хворобою Леві Паркінсові хвороба Деменсія Лєві тіла 5% 10% 65% 5% 7% 8% Малі ГВ та ін. ДЖАМА. 1997; 278: 1363-1371; Американська психіатрична асоціація. Am J Психіатрія. 1997; 154 (доповнення): 1-39; Морріс JC. Clin Geriatr Med 1994; 10: 257-276. 3
Діагностичні критерії деменцій DSM-IV. Складний когнітивний дефіцит: Порушення пам’яті Один або більше симптомів: Афазія Апраксія Агнозія Виконавча дисфункція Соціальна дисфункція Виявляється або підозра на неї
Супутні симптоми можуть включати: зміну особистості, збудження, нестримну апатію, психоз, порушення сну, паркінсонізм, (DLB, CBD, PSP, MSA-c, p, a, FTD, VD) епілепсія, марення
Симптоми деменції Когнітивні розлади Порушення пам'яті Афазія Апраксія Агнозія Виконавчі функції Некогнітивні розлади Афективні розлади Галюцинації Помилки Мотиваційні розлади Агітація Агресія Зміна особистості Неврологічні симптоми: Розлад ходіння Нетримання сечі
Класифікація синдромів деменції 1. Вік: старечий 2. Тяжкість: старечий пресенільний GDS (Глобальна шкала погіршення стану) стадія 1 3. Структури мозку: кортикальні підкіркові змішані 4. Первинні-вторинні: 5. Результат: оборотні 6. Невропатологічні відхилення: стадія 1 - 7 вторинний: церебральний v. системна причина оборотно-незворотні та оборотні таупатії, α-синуклеїнопатії, тринуклеї
Порушення головних областей мозку Фронтальні психосиндроми Медіальні: апатія, мотивація Дорсолатеральна: Орбітофронтальна: (= синдроми частки) апатія, зниження мотивації, спонтанність, акінетичний мутизм часткові симптоми (домінантно-субдомінантні) Амнестична афазія, аграфія, алексія, апраксія, акалькулія, автотопагнозія, помилка праворуч-ліво-ліво, анозогнозія, космічна агнозія та ін. Часові симптоми: сенсорна афазія, глухота кори, амузія, акустика, зорові галюцинації, гіпераральність, гіперсексуальність потилична Алексія (без аграфії), прозопагнозія, колорагнозія, корова сліпота
Локалізація деменцій Кортикальна: хвороба Альцгеймера, лобно-скронева скронева деменція, алкогольна енцефалопатія Підкірка: хвороба Паркінсона, хвороба Хантінгтона, PSP, хвороба Бінсвангера Кірка підкорка: підкірка: хвороба Леві-тіла: хвороба Крейтцфельда-Якоба
Кіркові та підкіркові деменції Коркові підкіркові Психомоторні темпи +/- +++ Агнозія, апраксія, афазія +++ + Порушення виконавчих функцій +/- +++ Наочно-просторові навички +++ + Підрахунок +++ +/- Perseveratio +/- + + Обробка інформації - ++ Відкликання пам’яті щодо збереження пам’яті Мета/зусилля +++ -
ДІАГНОСТИКА ЗУБІВ 1. Історія хвороби, гетероанамнез, зміна особистості, некогнітивні симптоми ! Дослідження психопатологічних симптомів Фізичний огляд Кортикальні огляди: Лобова частка: концептуалізація, диференціація, інтерпретація прислів’я, активність, мотив, зміна особистості Скронева частка: пам’ять, афазія Тім'яна частка: орієнтація, підрахунок, просторова орієнтація, письмо, просторова орієнтація, письмо
Діагностика деменцій 2. Клінічні тести Мінімально-психічний стан психічного стану: (5 хвилин) когнітивні симптоми, 30 балів Модифікований MMS: 100 балів (+ плавність слова, концептуалізація, частина тіла) Тест на годинниковому малюнку: практика, гнозис, просторове сприйняття, швидкість, стратегія 4 і 10 балів рейтинг Mini-Cog: тест на малювання уроку + примітка 3 слова шкала ADAS-Cog Hachinski BPRS Hamilton DS CIBIC Plus Behave-AD Cornell шкала депресії для деменцій
Діагностика деменцій 3. Лабораторні дослідження: електроліти, CN, креатинін, функція печінки, аналіз крові, We, функція щитовидної залози ВІЛ, B12, рівень препарату Тест ліквору = підозра на нестандартну KIR-інфекцію Молодий пацієнт Імуносупресія KIR-васкуліт Онкологічне захворювання Нейро-судинні тести: Каротидне доплерівське око
Діагностика деменцій 4. 1. Нейрорадіологічні (візуалізаційні) процедури: КТ, МРТ Дифузно-крупозно-вогнищеве відхилення Сіра біла речовина Розмір лікерних просторів Об'ємність Діагностика = структурні відхилення + клінічна картина Атрофія, лейко-арайоз Поздовжнє спостереження 2. Електрофізіологічні обстеження: ЕЕГ фонове дослідження дифузні зміни: уповільнення, дезорганізація Фокальні аномалії Пароксизмальні аномалії Періодичні аномалії Функціональна нейрорадіологія: ОФЕКТ, ПЕТ, ФМР Змінення кровотоку в метаболізмі нейронів
Симптоматична диференціальна діагностика деменції симптом настання свідомості Рівень оповіщення Деменція хронічна пізня стадія інтактна Делірій гострий провідний симптом коливання зворотності -/+ +++ захворювання хронічне гостре
Диференціальна діагностика найпоширеніших первинних деменцій Характеристика Хвороба Альцгеймера Деменція тіла Леві Поширеність FTD ö.d. 40-60% пед. 20% в.д. 20%? знайомство 10%? 50% стать жінки> чоловіки чоловіки> жінки = курс прогресивний (4-9 років) прогресивний (3-8 років) прогресивний (8 років) початкове когнітивне порушення +++ + +/- синдром дефіциту уваги з порушенням пам'яті - +++ - паркінсонізм рідко, суворість паркінсонізму, антипсихотичний ! рідко, суворість епілепсії загальна рідкісна рідкісна Психіатричний симптом пізніше, загальний ранній, загальний ранній, зміна особистості. невропатологія SP, NFT LB Aspecific
Класифікація деменцій за хворобами 2. Пріонові хвороби: Скрейпі, Норка, BSE Куру хвороби Крейтцфельдта-Якоба, сімейна фатальна безсоння, хвороба Герстмана-Штрауслера-Шенкера
Класифікація деменцій за хворобами 3. Вторинні деменції: 1. Цереброваскулярні хвороби: MID, лакунарні інфаркти, хвороба Бінсвангера та ін. 2. Черепно-мозкові травми: Dementia pugilistica 3. Цереброваскулярні захворювання: Пухлина, абсцес 3. Запалення EMS: СНІД, нейросифіліс, енцефаліт, менінгіт
Спадкові захворювання Хвороба Дауна Порушення обміну речовин Інші захворювання Демієлінізація Епілепсія Аутоімунні захворювання (СЧВ, аутоімунний васкуліт) Гідроцефалія (НПХ) Недоліки: синдром Верніке-Корсакова, дефіцит В-12, пелагра та ін. Метаболічно-ендокринні ендокринні розлади: Гіпо- Гіпертиреоз, діаліз, захворювання печінки Хронічні запальні, аутоімунні захворювання: напр. СЧВ з внутрішньомозковим ебралічним васкулітом
Хвороба Альцгеймера 1901 р. Хворий 51-річної жінки А. Альцгеймера (бляшки, клубки) 60-70% деменцій спричинені 4. найбільш частою смертю (США) 3-й за найдорожчим захворюванням: Прямий: 100 млрд доларів (США) Вихователь вартість: $ 18 000/рік (курс 8-10 років.) Поширеність зростає з віком Більше 65 подвоюється кожні 5 років. Ранньому виявленню заважають багато факторів Пізно звернутися до лікаря Мало хто отримує відповідне лікування Найближчим часом доступні ефективні терапевтичні можливості
Діагностика AD Національний інститут неврологічних та комунікативних розладів та інсульту Комісар Асоціації хвороб Альцгеймера та супутніх розладів AD: (NINCDS-ARDA) Можливі критерії AD, відповідні хворобі, можна виключити Можливі AD: Синдром деменції Атиповий початок, симптоматична картина та прогресування Невідома етіологія, клінічне значення інших коморбідних захворювань, що викликають деменцію, малоймовірно: синдром деменції з гострим початком, вогнищеві неврологічні ознаки на початку захворювання, судоми
1. 2. 3. 4. Фазами деменції Альцгеймера є втрата пам’яті, зміна особистості (незацікавленість, соціальна відмова, втрата творчості), легкі когнітивні порушення, раннє забуття та розлади концентрації уваги як порушення пам’яті, знижується здатність до навчання, здатність зорієнтуватися в середній стадії - це суглобовий розлад пам’яті, мовленнєвих навичок, спритності або нездатності рахувати, неспокій, аномальні рухові симптоми характеризують стан пацієнта, а у важкій стадії логічної та абстракційної здатності пацієнт живе в минулому тумані, родичі не знають цього, не можуть знайти інформацію в своєму оточенні, не можуть контролювати свою вегетативну функцію, потребує цілодобового догляду
Зміни нейровізуалізації, характерні для хвороби Альцгеймера, надано Гері Смолл, доктор медичних наук, Каліфорнійський університет, Лос-Анджелес, кафедра психіатрії та кафедра молекулярної та медичної фармакології. PCP-2
Фактори ризику хвороби Альцгеймера Звичайно можливе питання Захисний вік накопичення сім'ї аполіпопротеїн-ε4 алель (50%) високий материнський вік при народженні жіноча стать, низька освіта черепно-мозкової травми, попередня депресія, хронічний стрес MCI захворювання щитовидної залози фактори ризику питна вода питна вода стрес високий шкільна освіта, куріння, естроген, протизапальна фізична, соціальна активність харчування, вітаміни
Поширеність хвороби Альцгеймера 70 Хвороба Альцгеймера (%) 60 50 40 30 20 10 0 65 70 75 80 85 90 Вік (роки) Адаптовано від Hebert LE та ін. ДЖАМА. 1995; 273: 1354-1359. PCP-1
Генетичні фактори ризику Ранній РД (5-10%) 1. кр. Пресенілін-2: кодує γ-секретазу, збільшує продукцію Aβ 14. кр. Пресенілін-1: кодує γ-секретазу, збільшує продукцію Aβ 21. кр. APP: Збільшує виробництво APP та Aβ Пізній AD (90-95%) 95%) 19. kr. APOE e4 збільшується, e2, e3 зменшує ризик AD 10 кр. IDE: Фермент, що руйнує інсулін, збільшує ризик розвитку АД
Передбачувані патомеханізми хвороби Альцгеймера Амілоїдні бляшки: аномальний агрегуючий бета-амілоїдний амілоїдний білок, що утворюється відщепленням від АРР, нейрофібрилярна дегенерація (NFT): Аномальна агрегація тау-білка Анолемії аномалій ацетилхолінового нейромедіатора: фактор ризику виникнення Окислювальні механізми, вільнорадикальні процеси активація мікроглії Прийом нестероїдних протизапальних препаратів Естроген: захисна роль? Психосоціальна: освіта
Тригери: Генетичні мутації Фактори ризику Невідомі фактори Аномальна агрегація білка: Розвиток AD Формування невритового нальоту (відкладення β-амілоїду ЕС) Формування NFT цистацелетон дестабілізація Нейротоксичність: Спочатку в гіпокампі, ентеінальній корі, базальній передпліччі: Реакція на накопичення Аβ Посилення атрофії холіну Клінічні симптоми
Холінергічна гіпотеза при деменції Альцгеймера Докази: 1. Холінергічна система відіграє роль у навчанні та пам’яті 2. Холінергічні препарати покращують пам’ять та порушення навчання 3. Антихолінергічні препарати спричиняють погіршення пам’яті та 4. Посмертні дослідження: Пошкодження холінергічної системи корелює з тяжкістю Деменція Альцгеймера
AchEI: Варіанти лікування препаратів АД на ринку та в стадії розробки Такрин Донепезил Ривастигмін Галантамін тощо. Холінергічні агенти Агоністи рецепторів NMDA Мемантинові антиоксиданти: вітамін Е Селегілін Естроген Гінко Білоба
Варіанти лікування АД 2. Зниження рівня запалення NSAIA Aβ Статини Зниження рівня холестерину Зниження виробництва Aβ та APOE4? Протизапальний ефект Антиамілоїдна імунотерапія Стимуляція імунної системи для виведення інгібіторів Аβ-секретази Гамма та бета: Пригнічення продукції Аβ42 Селективні А-редуктори Таренфлюрабіл Анти-амілоїдні агрегати Стимулюють відштовхування, пригнічення фібриляції Аβ та депресію НГ
Ланцетний нейрол. 2008 липень; 7 (7): 575. Ланцетний нейрол. 2008 червня; 7 (6): 468-9. Ефективність та безпека таренфлурбілу при хворобі Альцгеймера легкого та середнього ступеня тяжкості: рандомізоване дослідження ІІ фази. Wilcock GK, Black SE, Hendrix SB, Zavitz KH, Swabb EA, Laughlin MA; Таренфлурбіл Фаза II Дослідники. У пацієнтів з легким АД у групі, що отримувала таренфлурбіл у дозі 800 мг, показники зниження були нижчими, ніж у пацієнтів групи плацебо, у щоденному житті (різниця ADL ADCS-ADL у нахилі 3,98 [95% ДІ від 0,33 до 7,62] балів на рік, розмір ефекту [зменшення від рівня зниження плацебо] 46,4%, У пацієнтів з помірним АД 800 мг таренфлурбілу двічі на день не мали значного впливу на ADCS-ADL ADL та ADAS-cog і мали негативний вплив на CDR-sb (-52%, d Коена -1,08; р = 0,003)
Інгібітори холінестерази в даний час є найефективнішим терапевтичним варіантом лікування хвороби Альцгеймера. Засоблення симптомів (зменшує когнітивний дефіцит) Уповільнення прогресування Зняття некогнітивних симптомів Зменшення навантаження на доглядачів за деменцією На додаток до хвороби Альцгеймера вони ефективні при інші деменції., В.Д.)
Не тільки ліки! Психотерапія для пацієнтів з деменцією Емоційно орієнтована терапія Втручання, орієнтоване на стимул Техніки, орієнтовані на поведінку Зменшення когнітивного дефіциту Навчання пам'яті Орієнтоване на реальність навчання Лікування родичів Посилення системи психологічної освіти
Симптоматика FTD Персеверація (словесна, рухова) Ехолалія - ехопраксія Повільна мова, труднощі з пошуком слів, моторна афазія, погіршення семантичної пам’яті ---- мутизм Ознаки лібералізації EPS Абстрактне мислення, плавність слова, порушення рухового виконання Примус Нестримована ейфорія (30%): марення, галюцинації Синдром Клювера-Бусі
1892 р. Хвороба Піка Піка Тіла, що містять тау, надуті клітини Піка Клінічні відмінності від АД: Раніше початок захворювання (40-60 років) Порушення пам’яті пізніше Розлад мовлення раніше Візуально-просторові навички пізніше Виконання розладу раніше Поведінка раніше поведінковий варіант лобно-скроневої деменції (bvftd), прогресуючий nonflu PNFA), прогресуюча афазія (PLA) семантична деменція (SMD).
Судинні деменції (ВД) Другий за поширеністю тип деменції (25%) Цереброваскулярне ураження кіркових та підкіркових областей Тромботичні (найчастіше) Цереброваскулярні атероматозні бляшки Емболічні (30%) Серцеві та сонні атероматозні Невеликий підгострий (20%) Атероматоз серця та сонної артерії, антикоагульовані фактори ризику: атеросклероз, гіпертонія, ЦД, гіперліпідемія, аритмії, куріння
VD Після інсульту 25-30% Значення лівих інфарктів більше MID: 50-100 см 3 Класифікація: Тип: Пошкодження великих судин (змінна передня, задня, серединна) Пошкодження дрібних судин: скупчення дрібних ударів Локалізація: Кортикальні: часткові синдроми Підкорковий VD: Хвороба Бінсвангера, КАДАСИЛ Час перебігу: Гострий підгострий
Діагностичні критерії VD DSM-IV-TR A. Загальні критерії синдрому деменції B. Порушення попередніх соціальних та професійних функцій через когнітивний дефіцит C. Вогнищеві неврологічні ознаки, симптоми та дані, що вказують на цереброваскулярну етіологію NINDS-ARIEN (Національний інститут неврології Міжнародна асоціація розладів та інсульту Міжнародна група дослідників нейрологічних наук Нейронауки Діагностичні критерії для діагностики судинної деменції) Остаточний ВД Ймовірний ВД Можливий ВД Маловірогідний
Діагностика ішемічної шкали В. Д. Хачинського (7 балів) Візуалізація мозку Основні інфаркти Складність інтерпретації: атрофія, розширення шлуночків, підкіркові ураження, ураження білої речовини Значне перекриття з АД
Лікування ВД Пацієнт із високим ризиком: профілактика інсульту Вторинна профілактика У 2 рази вища 5-річна смертність, ніж АД Нейропротективні засоби: гінко білоба, ніцерголін, ноотропні засоби Інгібітори AchE Антагоністи рецепторів глутамату
Диференціальна діагностика деменції Судинна деменція Багатоінфарктна інфарктна деменція Хвороба Бінсвангера Судинна деменція та АД Інші деменції Деменція лобової частки Хвороба Крейтцфельда-Якоба Дегенерація кортикобазальної системи Прогресуючий над'ядерний параліч Багато інших Деменція з хворобою Леві Паркінсові хвороба Деменсія Лєві тіла 5% 10% 65% 5% 7% 8% Малі ГВ та ін. ДЖАМА. 1997; 278: 1363-1371; Американська психіатрична асоціація. Am J Психіатрія. 1997; 154 (доповнення): 1-39; Морріс JC. Clin Geriatr Med 1994; 10: 257-276. 3