Протягом майже століття лікування залізодефіцитної анемії є парадигмою гематології. Однак третина населення світу все ще страждає на залізодефіцитну анемію, що сьогодні здається неприйнятним. Можливо, коріння проблеми не було вирішено і їй не надано значення, яке воно має. Ось, аналіз про це.
Даніель Ернст
27 лютого 2018 р. 7 хв читання
Однією з тем, яку неофіційно викриваєш себе, є залізо та анемія. У соціальному плані серед друзів, сім'ї, колег або навіть через соціальні мережі не рідко можна почути, що хтось приймає залізо. Поза слуханням найрізноманітніших моделей використання, відчуття полягає в тому, що це "легка" проблема. Це мало значення.
Коли дефіцит погіршується, а анемія глибока, ситуація докорінно змінюється, і лікування стає майже інтенсивним. Пацієнти піддаються великій кількості діагностичних досліджень, щоб оцінити причину дефіциту, а потім отримують високі дози заліза всередину. Але, як це зазвичай буває, через кілька місяців пацієнт протікає безсимптомно, анемія вже мінімальна, і проблема відходить на другий план.
Чому дефіцит заліза все ще настільки присутній, будучи чимось таким частим, простий діагностики та недорогого лікування? Ось короткий аналіз про це.
Давайте шукатимемо дефіцит заліза, а не анемію
Вимірювання заліза просто. Нинішній консенсус розглядає дефіцит заліза коли: а) феритин - це б) насичення трансферином Феритин А.Е. Маст та ін. Clin Chem 1998). Незважаючи на чіткий спосіб діагностики дефіциту заліза, лабораторії не використовують рекомендовані діапазони, а лікарі-неспеціалісти не діагностують дефіцит заліза до тих пір, поки не просунуться.
По-друге, проблема ускладнюється тим, що в клінічній практиці послідовність починається навпаки. Підозра Дефіцит Fe виникає у людей з анемією (мікроцитарні, гіпохромні та гіпогенеративні). Отже, враховуючи, що очевидно дефіцит заліза завжди передує анемії, ми спізнюємось.
І це те, що тема дуже часта! Глобальна поширеність анемії становить близько 35% і становить 8,8% загального тягаря інвалідності. Хоча поширеність в країнах Африки перевищує 50%, у розвинутих країнах вона становить менше 5%. Незважаючи на це, основною причиною анемії майже у всіх регіонах світу є дефіцит заліза. Що невідомо, так це поширеність дефіциту заліза як такої, і вона, ймовірно, перевищуватиме 50% світового населення.
Чому б не зробити схему в зворотному напрямку і замість того, щоб чекати анемії, краще вивчити/лікувати безсимптомних людей?
У Чилі з 1951 р. Пшеничне борошно збагачується залізом. Цілком можливо, що це основна причина меншої поширеності (5%) анемії в Чилі (Національний огляд здоров’я, 2003), порівняно з рештою Південної Америки (32%) (Kassebaum et al. Blood 2014). Це чудовий приклад того, що профілактичне лікування дефіциту заліза позитивно впливає на населення.
Хоча це гордість того, що Чилі має число розвинених країн, що 5% населення активно страждає на залізодефіцитну анемію, за нинішніми показниками недостатньо. Потрібно зробити більше. Укріплення борошна є великим заходом, але це не викорінює проблему. Окрім того, якщо 5% людей страждають на анемію, це обов'язково означає, що більша кількість людей живе з недостатніми запасами заліза і, ймовірно, страждає від наслідків дефіциту заліза, без анемії.
Дефіцит заліза сам по собі є клінічно значущим
Залізо - найважливіший мінерал в організмі людини. За винятком своєї важливої ролі в гемоглобіні для транспортування та обміну газів, залізо виконує численні функції у всіх клітинах тіла.
Для організму дорослої людини потрібно 20–25 мг заліза в день. Основним призначенням є еритропоез, але всі клітини організму використовують залізо. В циркуляції залізо транспортується трансферином, а після його вивільнення до клітин залізо доставляється головним чином до мітохондрій, утворюючи частину феробілків. Феробілки мають важливе значення в мітохондріях, особливо для окисного ланцюга фосфорилювання, відповідального за утворення найбільшої кількості АТФ у клітині. Таким чином, клітинні функції всіх органів і систем, які залежать від аеробного обміну, у свою чергу залежать від наявності заліза.
Дефіцит заліза, незалежний вплив на утворення еритроцитів, клінічно пов'язаний з численними проявами, такі як: втома, дратівливість, свербіж, регургітація, шлунково-кишкові розлади, невідновлюючий сон, синдром неспокійних ніг, підвищений ризик інфекцій та депресії (особливо після пологів). Крім того, це негативно впливає на людей із серцевою недостатністю, запальними захворюваннями кишечника, хронічною нирковою недостатністю, вагітним жінкам та спортсменам, навіть за відсутності анемії.
Лікування люди з дефіцитом заліза без анемії є суперечливим. Незважаючи на те, що дані клінічних досліджень все ще є рідкісними або середньої якості, у багатьох із згаданих станів просто нормалізація відкладень заліза частково або повністю покращує симптоми. Враховувати вартість та легкість різних форм добавок, не лікувати людей із дефіцитом заліза та «спостерігати» за ними, коли вони розвивають ускладнення, здається нонсенсом.
Слід активно вивчати популяції ризику
Враховуючи, що вивчення кінетики заліза на популяційному рівні може бути не рентабельним, принаймні слід вивчати групи з найвищим ризиком. А групи ризику - це ті, які потребують більше заліза, оскільки вони поглинають менше або втрачають більше норми.
Звичайна доросла людина має 3000–5000 мг заліза (50 та 70 мг/кг у жінок та чоловіків відповідно). Щодня втрачається 1–2 мг, головним чином через десквамацію клітин, яка компенсується подібною величиною всмоктування дванадцятипалої кишки (головним чином за допомогою гемового заліза). Решта щоденних потреб у залізі (20–25 мг/добу) отримується шляхом переробки застарілих еритроцитів у ретикуло-ендотеліальній системі. Дефіцит заліза виникає, коли а) втрачається більше заліза, ніж поглинається та/або б) поглинається недостатньо для компенсації щоденних потреб.
Хоча їх тенденція до дефіциту заліза відома, більшість із цих груп не контролюються превентивно рівнями заліза, ані не доповнюються. Винятком, який демонструє корисність профілактичного спостереження, є випадок вагітних. Кожна вагітність означає збільшення потреби в залізі на 1000 мг, тому всім вагітним рекомендується доповнювати свій раціон 30–60 мг елементарного заліза на день (окремо від споживання кальцію) протягом усієї вагітності. Жінки, які отримують добавки, мають менший ризик передчасних пологів, а новонароджених - менший ризик ваги при народженні.
Іншими словами, хоча для кожної групи ризику немає конкретних рекомендацій чи доказів, лікарі повинні активно їх розпізнавати та вивчати. В іншому випадку величезна поширеність дефіциту заліза (та залізодефіцитної анемії) ніколи не буде мінімальною.
Добавки та лікування
Парадигмою лікування залізодефіцитної анемії є споживання перорального заліза в дозах 100–200 мг елементарного заліза на день до нормалізації гемоглобіну та заповнення відкладень. Рекомендується приймати його натщесерце, в ідеалі у присутності вітаміну С або цитрусових соків, щоб підвищити ефективність засвоєння. Зазвичай це займає від 3 до 6 місяців, після чого більшість пацієнтів залишаються під спостереженням.
Останнім часом ця парадигма ставиться під сумнів і з’являються нові рекомендації. Незважаючи на це, найголовніше - зрозуміти пацієнта індивідуально, керувати наявними складами (вміст елементарного заліза) з їх обмеженнями та зробити індивідуальне лікування та спостереження.
Особисто я думаю лікування люди з дефіцитом заліза, з анемією або без неї, вона повинна приймати дозу 100 мг елементарного заліза на добу, перорально. Враховуючи, що бл. У 50% людей буде шлунково-кишковий дискомфорт через заліза, обмежуючи прихильність, бажано вживати залізо через день (завжди). Це підтверджується доказами для вагітних жінок, де прикорм через день порівняно з кожним днем є настільки ж ефективним. Крім того, дослідження на 54 невагітних жінках із дефіцитом заліза без анемії показало, що при однаковій дозі фракціонування через день має кращий профіль всмоктування (нижчий рівень гепсидину) та подібну ефективність. Нормалізуючи відкладення (і гемоглобін у разі анемії), доцільно підтримувати хронічні добавки з низькими дозами заліза (30–60 мг, через день), зберігаючи причину, що спричинила дефіцит.
Внутрішньовенне введення заліза це прекрасний варіант у конкретних випадках. Людям із порушенням всмоктування слід регулярно лікувати внутрішньовенне введення заліза (кожні 3–12 місяців), як і людей з важкими запальними супутніми захворюваннями (наприклад, запальними захворюваннями кишечника). Це також ідеально, коли потрібен швидкий підсилення за рівнем заліза (вагітність у другому або третьому триместрі, важка анемія у Свідків Єгови). І, нарешті, як альтернатива людям із поганою прихильністю пероральна терапія або з лікарськими взаємодіями, що перешкоджають правильному всмоктуванню (кальцій, магній, цинк). З доступних та затверджених рецептур карбоксимальтоза заліза (Ferinject®) бажана порівняно з класичною сахарозою заліза (Venofer®). В одній дозі можна вводити до 1000 мг, що також передбачає лише 30-хвилинний час введення (максимальна доза 20 мг/кг ваги).
Остаточне роздум
Поширеність дефіциту заліза (та анемії) величезна, і її вплив на суспільство недооцінюється. Поки це залишається так, ми не побачимо значних поліпшень чисельності населення.
Окрім конкретного управління, найважливішим повідомленням є розгляд заліза перед анемією. Подібно до того, як ми спостерігаємо за холестерином перед серцево-судинними захворюваннями та вітаміном D перед остеопорозом, акцент із залізом повинен бути подібним.