новонароджених

  • предметів
  • реферат
  • мета:
  • Вивчати дизайн:
  • результат:
  • висновок:
  • вступ
  • методи
  • Населення пацієнтів
  • Процедури навчання
  • Статистичний аналіз
  • результат
  • обговорення

предметів

  • Гормони кори надниркових залоз
  • педіатрія
  • хірургія

реферат

Для вимірювання кортизолу, стимульованого кортизолом адренокортикотропного гормону (АКТГ) та значень АКТГ у новонароджених у відділенні інтенсивної терапії новонароджених приймали протягом 48 годин до операції та описували зв'язок цих значень із до- та післяопераційними клінічними показниками. показники захворюваності.

Вивчати дизайн:

У цьому проспективному спостережному дослідженні ми вимірювали концентрацію кортизолу, стимульовану АКТГ, до 48 годин до операції у новонароджених, молодших за 44 тижні після менструального віку, та вивчали взаємозв'язок цих значень із показниками тяжкості захворювання до та після операції, включаючи гострий стан новонароджених бали з фізіології (SNAP) та використання вазопресорів. Концентрацію АКТГ вимірювали у підгрупі немовлят.

результат:

Було включено двадцять п’ять дітей, у яких були середні (від 25 до 75 процентиля) вихідні показники кортизолу, стимульовані АКТГ, 7, 1 (3, 5 до 11, 1) та 40,4 мкг на 100 мл (22, 6 до 50)., 6). У недоношених немовлят були значно нижчі показники кортизолу, стимульовані АКТГ (медіана 21,6 проти 44,7 мкг на 100 мл). Не було жодної кореляції між будь-якими з цих значень, ані з хірургічними чи постірургічними показниками тяжкості захворювання, ані зі збільшенням SNAP після операції. У немовлят, які періодично отримували вазопресори, середні значення стимульованого АКТГ кортизолу були нижчими (22,6 проти 44,7 мкг на 100 мл).

висновок:

Доклінічні показники кортизолу не передбачають клінічної відповіді на хірургічний стрес, виміряний ступенем тяжкості захворювання, однак нижчі значення були пов’язані з терапією вазопресорами. Потрібне буде подальше дослідження, щоб визначити, як рівні кортизолу пов'язані з результатом і чи буде корисним періопераційне введення глюкокортикоїдів у цій популяції.

методи

Населення пацієнтів

Це дослідження було проспективним обсерваційним дослідженням новонароджених, які поступили в Університет Нью-Мексико (UNM) в Університетському відділенні інтенсивної терапії для новонароджених (NICU) на одному місці з 2002 по 2009 рр. вік (GA). які були прийняті до NICU UNM і їм було призначено протягом 48 годин хірургічне втручання дитячого хірурга. Немовлят виключали, якщо вони отримували гідрокортизон протягом 96 годин до операції або мали летальний хромосомний розлад. Дослідження було схвалено Інституційною комісією з огляду Центру охорони здоров’я ООН та отримало поінформовану згоду батьків.

Процедури навчання

Зібрані дані включали педіатричну демографію, діагностику, хірургічні процедури, визначені лікуючим хірургом, призначення вазопресорів та глюкокортикоїдів для лікування гіпотонії та тяжкості показників захворювання. Тяжкість захворювання вимірювали за допомогою оцінки гострої фізіології новонароджених (SNAP-1). 13 Передоперація SNAP-1 (SNAP) була розрахована за 24 години до операції, а післяоперація SNAP - за 24 години після операції. Delta SNAP визначали як різницю між післяопераційним та передопераційним SNAP.

Дослідження функції надниркових залоз проводили за 48 годин до операції. Одну дитину вивчали за 96 годин до операції. Дані про цього пацієнта були в межах решти зразка, і тому були включені в аналізи. Кров (1 мл) відбирали для концентрації кортизолу та АКТГ, потім внутрішньовенно вводили низьку дозу (1 мкг кг-1) синтетину (1-24 АКТГ). 12 концентрацій АКТГ проводили лише у підгрупи немовлят, оскільки згодом і фінансування концентрації АКТГ було отримано пізніше у дослідженні. Через 60 хвилин взяли другий зразок крові (0,5 мл) для стимуляції рівня кортизолу. Приріст кортизолу визначали як різницю між стимульованим та базовим значенням кортизолу. Концентрації кортизолу вимірювали радіоімуноаналізом (набір Coat-a-count, DPC, Лос-Анджелес, Каліфорнія, США) в ядерній лабораторії Загального клінічного дослідницького центру при UNM. Кров для тесту на АКТГ поміщали в холодну пробірку ЕДТА, центрифугували в холодному стані і заморожували при -70 ° С до аналізу за допомогою хемілюмінесцентного імунологічного аналізу (Immulite 2000, DPC) у клінічній лабораторії університетської лікарні.

Статистичний аналіз

Характеристики пацієнтів, значення SNAP та кортизолу порівнювали між групами за допомогою t-критерію Стьюдента. Дані, які зазвичай не розподілялись, трансформувались перед аналізом. Кореляції значень кортизолу з SNAP аналізували за допомогою коефіцієнта кореляції Спірмена. Для порівняння пропорцій використовували точний тест Фішера. Дані представлені як середнє значення ± SD або медіана (25–75-й процентиль). Рівень значущості був встановлений на рівні P

Дельта-бал для гострої фізіології новонароджених (SNAP) порівняно із передопераційними значеннями кортизолу. Не було значної кореляції між концентраціями дельта SNAP та базовими концентраціями кортизолу (пунктирна лінія, розімкнуте коло) (ρ = −0, 2, P = 0, 4) та не було значущої кореляції між концентраціями дельта SNAP та концентраціями кортизолу, стимульованими адренокортикотропіном (ACTH гормону гормону) (суцільна лінія, суцільний трикутник) (ρ = −0, 3, P = 0, 2). Одне значення стимульованого АКТГ кортизолу не повідомляється (103 мкг на 100 мл), але воно було включене в аналіз. Delta SNAP, SNAP післяоперація мінус SNAP preoperation.

Повнорозмірне зображення

Ще одним показником тяжкого перебігу захворювання було введення вазопресору. Шість дітей отримували судинопресори періопераційно; два з них почали після операції. Дітей, які отримували вазопресори, було більше, коли стимульований АКТГ рівень кортизолу становив -1) для стійкої до вазопресорів гіпотензії. Гідрокортизон не отримував жодної іншої дитини після операції.

обговорення

У цьому проспективному дослідженні 25 немовлят, які перенесли неонатальну операцію, ми виявили, що у 32% немовлят був рівень стимульованого АКТГ 3 кортизолу. Ці діти, ймовірно, отримували судинопресори періопераційно (63 проти 6%) і народилися недоношеними (83 проти 16 %). Жодна дитина не мала додаткового значення кортизолу 14, 15. Середній рівень АКТГ становив 18,6 пгмл -1, значення, яке вважалося б низьким, враховуючи важке захворювання. Значення АКТГ вище 28 пг мл -1 вказують на первинну недостатність надниркових залоз. 17 У нашому дослідженні кількість дітей, які почали після фармакологічної підтримки кардіореспіраторної декомпенсації після операції, була невеликою; тому важко зробити якісь висновки щодо здатності передопераційних значень кортизолу прогнозувати таку декомпенсацію. Однак ми не виявили жодної кореляції передопераційних значень кортизолу, як вихідних, так і стимульованих, із тяжкістю післяопераційного захворювання, що настійно свідчить про те, що передопераційні показники кортизолу не передбачають післяопераційного перебігу. Це могло бути пов'язано з невеликим обсягом вибірки з цього дослідження.

Це перше дослідження, про яке ми знаємо, що його основною метою було вивчення частоти відносної недостатності надниркових залоз у новонароджених, яким ось-ось належить операція. Ми вирішили провести це обстеження, оскільки повідомлялося, що значний відсоток новонароджених дітей має незрозумілу гемодинамічну декомпенсацію після операції. В одному дослідженні недоношених та новонароджених (у віці від 6 до 81 днів), які перенесли перев’язку артеріальної протоки, у 28–35% спостерігалася гемодинамічна декомпенсація після операції. 1 Для цих дітей повідомляється про смертність до 33%. 1, 18 Хоча смертність може бути віднесена лише до невеликого відсотка хірургічних випадків, 19 більша частина цієї смертності залишається незрозумілою. Одним із можливих факторів, що сприяють, може бути відносна недостатність надниркових залоз, яка була описана як фактор, що сприяє дорослій популяції. 2

Відносна недостатність надниркових залоз була запропонована в інших групах новонароджених, у яких нижчий рівень кортизолу пов'язаний з потребою у вазопресорах і в яких лікування гідрокортизоном призводить до зменшення серцево-судинної недостатності. 5, 7, 10, 20 Немовлята з невиправдано низькою реакцією кортизолу на стрес піддавались би ризику гемодинамічних компромісів після операції. Це співвідношення не було очевидним у нашому дослідженні; однак лише у двох (8%) немовлят спостерігалося таке погіршення стану (ініціювання вазопресорів після операції), що явно обмежує нашу здатність оцінювати ці взаємозв'язки.

Інші дослідники, які вивчали гормональні реакції новонароджених на серцево-хірургічний стрес, не виявили суттєвої різниці в передопераційному середньому рівні кортизолу між вижилими та нездоровими пацієнтами (9,5 мкг на 100 мл, n = 11 проти 13,5 мкг на 100 мл, n = 4). 21 Ті самі дослідники перевіряли показники хірургічного стресу у недоношених та новонароджених дітей. Вони виявили, що рівень кортизолу менше корелював з показниками хірургічного стресу, ніж інші метаболічні реакції, і припускають, що це було пов'язано з поганою реакцією кортизолу на стрес у новонароджених. 22 Інші дослідження ендокринної та метаболічної відповідей у ​​новонароджених не проводили тестів на стимуляцію АКТГ, і не повідомлялося про результати хірургічного втручання. 23

Невеликий розмір цього дослідження є обмеженням у оцінці взаємозв'язку між рівнем кортизолу та тяжкістю захворювання. Ці взаємозв'язки, зокрема, пояснювали б масштабніші дослідження, в яких брали участь більше дітей з кардіореспіраторною декомпенсацією після операції та вимірювали післяопераційний рівень кортизолу. Іншим обмеженням у цьому дослідженні є включення широкого кола хірургічних проблем. Через різницю в хірургічних процедурах, постхірургічні SNAP не використовувались для аналізу кореляції зі значеннями кортизолу. Натомість для аналізу використовували зміну SNAP кожної дитини з передопераційної на післяопераційну.

У сукупності це проспективне спостережне дослідження показало, що у значного відсотка недоношених дітей, які перенесли операцію, рівень кортизолу, стимульований АКТГ, нижчий за поріг, призначений для відносної недостатності надниркових залоз в інших популяціях. Однак передопераційні дослідження кортизолу не прогнозували збільшення показників тяжкості післяопераційного захворювання у новонароджених. Оскільки до цього дослідження не входила достатня кількість немовлят, які перенесли нову серцево-судинну недостатність після операції, можливість передопераційних досліджень з кортизолом передбачити, що конкретний результат залишається незрозумілим. Подальше дослідження, що включає вимірювання післяопераційних рівнів кортизолу, призведе до кращого розуміння того, як рівні кортизолу можуть бути пов'язані з результатами в хірургічній популяції новонароджених, і допоможе з'ясувати роль терапії глюкокортикоїдами.