Гіпертонічні надзвичайні ситуації та надзвичайні ситуації трапляються менш ніж у 1% пацієнтів з артеріальною гіпертензією.
Екстрена гіпертонічна хвороба характеризується картиною важкої гіпертензії (умовно, але не обмеженої) при діастолічному тиску більше 110 мм. рт. ст. із залученням органічної системи (центральної нервової системи, серцево-судинної або ниркової), при якій тиск повинен знижуватися протягом хвилин або годин .
Гіпертонічні надзвичайні ситуації пов’язані з гіпертонічною енцефалопатією, внутрішньочерепними крововиливами, цереброваскулярною катастрофою та гострим набряком легенів, інфарктом міокарда, адренергічними кризами, розсіканням аневризми аорти та еклампсією .
Надзвичайні ситуації з гіпертонічною хворобою частіше трапляються у чоловіків, ніж у жінок, і частіші випадки захворювання між 40 і 50 роками .
Гіпертонічна невідкладність представляє потенційний ризик, який ще не спричинив пошкодження органів-мішеней і дозволяє поступово знижувати тиск протягом 48-72 годин.
Гіпертонічні надзвичайні ситуації пов’язані з такими суб’єктами:
- Злоякісна гіпертензія
- Нестабільна стенокардія
- Післяопераційна гіпертензія
- Прееклампсія.
Причини гіпертонічного кризу
Найпоширенішими причинами раптового підвищення артеріального тиску у пацієнта з хронічною есенціальною гіпертензією є:
- Реноваскулярна гіпертензія
- Еклампсія
- Прееклампсія
- Гострий гломерулонефрит
- Феохромоцитома
- Відмова від гіпотензивного препарату
- Травма голови та центральної нервової системи
- Ренін-секретуючі пухлини
- Медикаментозна гіпертонія
- Опіки
- Васкуліт
- Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
- Післяопераційна гіпертонія
- Коарктація аорти
Існує концепція, що гіпертонічний криз, як правило, виникає на другому місці в порівнянні з конкретними причинами, однак найпоширенішою причиною гіпертонічного кризу є неадекватне лікування первинно необхідних ХТ.
Найбільша органічна участь у гіпертонічних кризах відбувається у центральній нервовій системі, серцево-судинній системі та нирках.
Центральна нервова система страждає, коли високий рівень артеріального тиску перевищує здатність мозку до саморегуляції для підтримки постійного перфузійного тиску.
З підвищенням тиску відбувається реакційна звуження судин, яка перевищується, коли рівень артеріального тиску досягає певного рівня.
Потім відбувається транссудація через капіляри з прогресуючим анатомічним пошкодженням артеріоли та фібриноїдним некрозом. .
Ці модифікації призводять до поступової втрати саморегуляції та ішемічного пошкодження паренхіми.
На серцево-судинну систему впливає непропорційне збільшення післянавантаження, що може спричинити недостатність міокарда з набряком легенів, ішемією міокарда та інфарктом міокарда .
Нирка знижує свою функцію, коли хронічна артеріальна гіпертензія прискорює атеросклероз і виробляє фібриноїдний некроз із глобальним і прогресивним зниженням саморегуляційних систем ниркового кровообігу .
Підхід до пацієнта з гіпертонічним кризом передбачає систематичну оцінку:
Історія клініки:
- Розрізнення гіпертонічної надзвичайної ситуації (з наявними пошкодженнями органів) від гіпертонічної надзвичайної ситуації (без наявних пошкоджень органів).
- Чи є попередня артеріальна гіпертензія?
- Яка його тривалість ?
- Чи є попередня хвороба нирок ?
- Чи існує попередня історія:
- Периферичні набряки
- Ортопнея
- Задишка при фізичному навантаженні
- Неврологічні симптоми та/або дефіцит
- Гематурія, олігурія - Чи отримував пацієнт попередні ліки ?
- Постійні ліки
- Вживання або зловживання забороненими наркотиками:
-Амфетаміни
-Кокаїн
-ЛСД
-Стимулятори ЦНС
- Нещодавнє припинення прийому антигіпертензивних препаратів, особливо
Блокатори клонідину та бета
Фізичний іспит
- Запис артеріального тиску в положенні сидячи і стоячи
- Реєстрація тиску у верхніх та нижніх кінцівках для оцінки різниці напружень та оцінки захворювання аорти.
- Очне дно допомагає відрізнити гіпертонічну невідкладність (нормальне очне дно без кровотечі та ексудатів) від екстреної гіпертонічної хвороби, часто пов’язану з набряком папілеру та твердими ексудатами.
- Серцево-судинне обстеження:
-наявність аортальної регургітації
-Галоп для R3 або R4
-Наявність пульсуючої черевної маси
-E.C.G.: Визначає ішемію, інфаркт, що триває,
-ШВЛ, аритмія
Неврологічне обстеження
Психічний стан та вогнищеві ознаки.
Лабораторія
- Аналіз сечі для виключення гематурії та протеїнурії
- Периферичний мазок: виключити гемоліз (шизоцити)
- Сечовина та креатинін: оцінка ниркової недостатності
- Іонограма
- Потенційний тест на вагітність
Зображення
- Рентген грудної клітки: виключити набряк легенів
- Розширення середостіння (аневризма аорти)
- T.A.C. Мозок: виключити набряк мозку, крововиливи, інфаркт
Лікування гіпертонічної кризи
Основним принципом лікувальної допомоги під час гіпертонічного кризу є ймовірна оцінка ураження органів-мішеней. .
Тих пацієнтів, які не перебувають у критичній органічній ситуації, слід помістити в затишну кімнату та ретельно переоцінити. .
Більше 25% пацієнтів з високим кров'яним тиском знижуються після цієї процедури розслаблення. .
- Встановіть венозну лінію
- Встановіть, якщо це можливо, артеріальну лінію до вимірювача артеріального тиску
- Покладіть монітор серця
- Задайте два питання:
Як швидко слід знизити артеріальний тиск?
До якого рівня я повинен його опустити ?
Щоб відповісти на ці запитання, ви повинні базувати свої критерії на таких приміщеннях:
Вік: основна допомога у пацієнтів літнього віку, щоб уникнути ішемічних цереброваскулярних подій за допомогою агресивної антигіпертензивної терапії
Виснаження об’єму: діурез, спричинений гіпертонією, виснажує об’єм пацієнтів та виробляє ортостатичну гіпотензію .
Розглянемо попередні антигіпертензивні препарати та тривалість артеріальної гіпертензії.
Тривала гіпертонічна хвороба викликає анатомічні та функціональні модифікації артерій, що посилюють наслідки гострої гіпотензивної терапії .
Розглянемо існування супутніх захворювань, особливо ниркового походження
Препарати
Нітропрусид натрію:
Це препарат, що вибирається при лікуванні гіпертонічного кризу, за винятком того, що пов’язаний з вагітністю .
Це потужний артеріальний та венозний розширювач судин.
Його вводять внутрішньовенно інфузійним насосом у дозі від 0,25 до 8 мікрограмів/кг/хвилину.
Його початок буває швидким протягом 3-5 хвилин, а токсичність (через тіоціанати) викликається надто швидкими вливаннями або протягом тривалого періоду часу.
Токсичність тіоціанату спричиняє затуманення зору, шум у вухах, сплутаність свідомості та напади.
Його надлишок можна усунути діалізом .
Нітрогліцерин:
Це насамперед венозний розширювач судин. Його вплив на венозну систему значно більший, ніж на артеріальну систему.
Його вводять за допомогою внутрішньовенного інфузійного насоса в дозі від 5 до 100 мікрограмів/хвилину.
Його дія починається від 2 до 5 хвилин тривалістю від 5 до 10 хвилин.
Серед побічних ефектів - головний біль і тахікардія.
Як і нітропрусид, він може спричинити розширення судин головного мозку при підвищеному внутрішньочерепному тиску.
Уникайте застосування пацієнтам із доведеною гіперчутливістю до нітритів, важкою анемією, шоком, ортостатичною гіпотензією, травмою голови, закритокутовою глаукомою, мозковими крововиливами.
Не застосовувати пацієнтам, які отримують ліки з Віагрою .
Діазоксид:
Це артеріальний судинорозширювальний засіб, що має позитивний інотропний ефект та супутнє збільшення споживання кисню.
Застосовувана доза становить 50-150 мг. Кожні 5 хвилин або у вигляді інфузії у дозі 7,5–30 мг/хв.
Діазоксид не проникає через гематоенцефалічний бар’єр і не впливає на мозковий кровообіг, хоча бере участь у можливому падінні системного тиску нижче церебрального перфузійного тиску.
Його дія починається від 1 до 5 хвилин із тривалістю від 4 до 24 годин.
В якості важкого побічного ефекту можна назвати переривання пологів та гіперглікемію через токсичну дію підшлункової залози .
Лабеталол:
Комбінований бета-та альфа-блокатор. Доза: 2 мг/хв. IV або 20 мг. ініціали, а потім 80 мгр. кожні 10 хвилин з максимальною дозою 300 мг.
Його дія починається менш ніж за 5 хвилин і триває від 3 до 6 годин.
Він є високоефективним і може продовжувати пероральне антигіпертензивне лікування.
Він має офіційне показання у фармакологічному веденні розшарування аорти і може застосовуватися практично при всіх гіпертонічних кризах, за винятком наявності серцевої недостатності через його бета-ефект .
Гідралазин:
Артеріальний вазодилататор. Дозуйте 10-20 мг внутрішньовенно, початок дії через 10-30 хвилин та тривалість від 2 до 4 годин.
Гідралазин може спричинити інфаркт міокарда або стенокардію, як правило, протипоказаний при лікуванні розшарування аорти. .
Пропранолол:
Бета-адреноміметики. Він має показник EV (1-10 мг у навантажувальній дозі з подальшим 3 мг/годину).
Його дія починається о 2 год. і його використання обмежується доповненням судинорозширювального засобу для запобігання тахікардії, оскільки це не знижує різко артеріальний тиск .
Еналаприл
Інгібітор перетворюючого ферменту. Доза: 1,25-5 мг в/в кожні 6 годин. Початок дії через 15 хвилин і триває від 12 до 24 годин.
Еналаприлат може мати різну реакцію, багаторазово надмірну, хоча завдяки своєму впливу на саморегуляцію мозку він запобігає зменшенню мозкового кровотоку, знижуючи системний тиск.
Представляє абсолютне протипоказання для застосування під час вагітності .
Ніфедипін:
Блокатор кальцію. Сублінгвальна або пероральна доза від 10 до 20 мг. Початок дії від 5 до 15 хвилин, тривалість від 3 до 5 годин.
Він представляє різну відповідь, часто надмірну та непередбачувану, тому його слід вводити з особливою обережністю людям похилого віку або пацієнтам із цереброваскулярною катастрофою. .
Есмолол:
Кардіоселективний бета-блокатор із швидким метаболізмом, тому період його напіввиведення становить 10 хвилин і триває 30 хвилин.
Застосовується з успіхом при гіпертонічному кризі, що виникає під час анестезії або після екстубації .
Фентоламін:
Альфа-агоніст. Його вводять внутрішньовенно в дозі 5 мг.
Його використання обмежується гіпертонічними кризами, спричиненими феохромоцитомою.
До його побічних ефектів належать: тахікардія, серцеві аритмії та ішемічні явища .
Німодипін:
Блокатор кальцію. При внутрішньовенному введенні спостерігається зниження артеріального тиску з незначним впливом на частоту серцевих скорочень та незначне збільшення серцевого викиду.
В даний час його використання обмежується використанням при субарахноїдальних крововиливах як допоміжний засіб для зменшення спазму судин. .
СПЕЦИФІЧНІ ГІПЕРТЕНЗИВНІ АВАРІЇ
Інсульт:
Гіпертонія часто супроводжує інсульт і багато разів високими цифрами
Це реактивне підвищення артеріального тиску надає негайну захисну дію на інсульт як спробу підтримати адекватний церебральний перфузійний тиск на мозкову область "ішемічної півтіні".
Зниження середнього артеріального тиску фармакологічним шляхом до рівнів менше 100-110 мм. Hg, агресивно, може спричинити додаткові важкі неврологічні пошкодження .
Розсічення аорти
Аневризма аорти визначається як збільшення діаметра аорти більше 5 см.
Найчастіша причина - артеріосклеротична, і 40% з них розташовані у висхідній аорті, 35% у низхідній грудній аорті, 15% у дузі аорти та 10% у грудно-черевній аорті .
Іншими етіологіями, що спостерігаються при грудних аневризмах, є: аутоімунні захворювання, аортит, хвороби колагену, травми та гігантськоклітинні артеріїти.
Діагноз слід підозрювати внаслідок трансфіксуючого болю в грудях, нерівномірності або зменшення пульсу при ММІІ, болю в животі, наявності регургітації аортального клапана.
Дисфагія, одинофагія, синдром верхньої порожнистої кишки та кровохаркання нерідкі в грудних відділах.
Близько 50% аневризм аорти протікають безсимптомно і виявляються випадково. З цих причин їх слід виключити як пріоритет при гіпертонічних кризах. .
Гіпертонія часто присутня при розтині аорти .
Препаратами вибору для гострого лікування є внутрішньовенний нітропрусид з додаванням бета-блокатора (лабеталол). Гідралазин формально протипоказаний .
Подальше лікування визначається місцем судинного дистрессу, гемодинамічним впливом та доступністю хірургічного лікування. .
Гіпертонічна енцефалопатія
Гіпертонічна енцефалопатія - це синдром дисфункції центральної нервової системи, пов’язаний з гіпертонічним кризом.
У пацієнтів зазвичай спостерігаються головний біль, нудота, блювота, сплутаність свідомості та порушення зору.
При фізичному обстеженні можуть реєструватися набряки сосочків та вогнищеві неврологічні дефіцити, що вимагають вичерпної диференціальної діагностики з ішемічним або геморагічним інсультом.
Петехіальні крововиливи та множинні мікроінфаркти в одній області мозку спостерігаються рідко і можуть спричинити легкий геміпарез, афазію та зосереджені порушення зору.
Термін гіпертонічна енцефалопатія повинен бути зарезервований для неврологічного синдрому, описаного вище, і не повинен використовуватися для позначення епізодів періодичних головних болів, епілептичних нападів, епізодів минущої ішемії мозку або інсультів, які часто супроводжуються артеріальною гіпертензією. .
На момент появи неврологічних змін гіпертонія зазвичай з’являється у своїй «злоякісній» формі з діастолічним тиском понад 130 мм. Hg., з появою крововиливів у сітківку, ексудатів та папілеми та ознак ниркової або серцевої недостатності
Однак описані епізоди гіпертонічної енцефалопатії зі значеннями нижче 130 мм. рт. ст. принципово, якщо гіпертонічний криз має раптовий початок.
Середній артеріальний тиск повинен бути знижений лише на 25% від його початкового значення .
Діастолічний тиск не слід знижувати понад 100-110 мм рт.
Більше зниження напруги зменшить ауторегуляцію мозку та нирок із серйозними функціональними та анатомічними змінами. Препаратом вибору для лікування гіпертонічної енцефалопатії є нітропрусид натрію (за винятком гіпертонічного кризу, пов’язаного з еклампсією) та бета-блокатори EV .
Застосування сублінгвального ніфедипіну або інших препаратів з агресивною та непередбачуваною гіпотензивною дією абсолютно протипоказане. .
Ниркова недостатність
Ниркова недостатність може бути причиною або наслідком сильного високого кров'яного тиску
Лікування гіпертонічного кризу повинно враховувати гемодинаміку та враховувати, що в перші години після падіння артеріального тиску функція нирок може тимчасово погіршуватися. Застосування нітропрусиду є плановим, хоча кліренс слід враховувати, щоб уникнути токсичності тіоціанату .
Ішемія міокарда
Обґрунтуванням антигіпертензивного лікування є зменшення системного судинного опору та поліпшення коронарної перфузії.
Зниження коронарного перфузійного тиску перетворить потенційно оборотну ішемічну область в область інфаркту.
За наявності доведеної ішемії міокарда діастолічний тиск не повинен бути менше 100 мм. рт. ст.
Препаратом вибору є нітрогліцерин EV. Лабеталол є розумною альтернативою. Слід уникати застосування гідралазину та діазоксиду .
ПРОГНОЗ
Смертність понад 90% на рік для нелікованих надзвичайних ситуацій з гіпертонічною хворобою.
Медіана виживання становить 144 місяці для тих пацієнтів, які звертаються до лікарні швидкої допомоги з надзвичайною гіпертензією. П'ятирічна виживаність усіх пацієнтів із гіпертонічним кризом становить 74%.
Пацієнтів без ознак ураження органів-мішеней можна виписати, наполягаючи на подальшому спостереженні служби артеріальної гіпертензії.
Існує помилкова думка, що пацієнта не можна виписати з варти з помірно високим кров'яним тиском.
В результаті цього переконання пацієнтам дають пероральні препарати, такі як ніфедипін, намагаючись швидко знизити значення артеріального тиску перед випискою.
Така поведінка формально протипоказана і може завдати шкоди пацієнту. .