Клінічна ревматологія є офіційним органом наукового розповсюдження Іспанського товариства ревматологів (SER) та Мексиканського коледжу ревматологів (CMR). Клініка ревматології публікує оригінальні наукові праці, редакційні статті, огляди, клінічні випадки та зображення. Опубліковані дослідження є в основному клінічними та епідеміологічними, але також базовими дослідженнями.

ревматоїдному

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Індекс цитування нових джерел), IBECS, IME, CINAHL

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Зазвичай…
  • Ревматоїдний артрит початку
  • Встановлений ревматоїдний артрит
  • Нові докази
  • рекомендації
  • Препарати, що модифікують захворювання
  • Рідко ...
  • Побічний збиток
  • Висновки
  • Бібліографія

Вживання глюкокортикоїдів при ревматоїдному артриті є предметом дискусій в останні десятиліття. Здається, є підтверджені докази щодо його протизапальної здатності та здатності зменшувати рентгенологічне прогресування, особливо якщо він застосовується при ревматоїдному артриті, що нещодавно виник. Однак їх використання продовжує ставити під сумнів через їх потенційні побічні ефекти, особливо при застосуванні у високих дозах та/або протягом тривалого періоду.

У цьому огляді ми спробуємо узагальнити наявні дані щодо цього аспекту від початку, ще в п'ятдесятих роках ХХ століття, до останніх публікацій.

Вживання глюкокортикоїдів при ревматоїдному артриті було джерелом частих дискусій в останні десятиліття. Є дані про його протизапальну здатність та здатність зменшувати рентгенологічне прогресування, особливо якщо він застосовувався нещодавно при ревматоїдному артриті. Однак, все ще є голоси, які ставлять під сумнів його використання. Їх аргументи - це потенційні побічні ефекти, особливо коли глюкокортикоїди застосовуються у великих дозах та/або протягом тривалого періоду часу.

У цьому огляді ми спробуємо узагальнити факти, що стосуються цього питання, від початку дискусії в п'ятдесятих роках до останніх випусків.

З моменту використання кортизону (або речовини Е) Хенчем у 1949 р. У 29-річного пацієнта з встановленим ревматоїдним артритом (з негайним симптоматичним поліпшенням, з одного боку, але зі значними побічними ефектами, з іншого), найрізноманітніші опубліковано статей про це питання.

В останні роки широко поширена тенденція розглядати глюкокортикоїди як препарати, що модифікують захворювання, - це питання, яке ми також спробуємо проаналізувати тут.

Серед переваг, отриманих від використання глюкокортикоїдів при ревматоїдному артриті, ми знаходимо поліпшення з точки зору симптомів, рентгенологічного прогресування та якості життя. Ми будемо розрізняти два різні сценарії: початок розвитку ревматоїдного артриту та встановлений ревматоїдний артрит.

Ревматоїдний артрит початку

У 1959 р. Була опублікована перша робота, в якій пропонується здатність глюкокортикоїдів до модифікуючого захворювання при ревматоїдному артриті. Це рандомізоване клінічне дослідження, в якому порівняння використання преднізолону та ацетилсаліцилової кислоти (АСК)/фенілбутазону у пацієнтів з ревматоїдним артритом тривалістю менше 2 років. Через 2 роки спостереження група глюкокортикоїдів показала попереднє клінічне та функціональне покращення та, в той же час, менший рентгенологічний прогрес.

Дослідження Van Everdingen та співавт. 9, 2002 р., Багатоцентрове, рандомізоване, подвійне сліпе клінічне випробування було визнано високоякісним. Він порівнює преднізон (10 мг) з плацебо, дозволяючи використовувати рятувальний сульфасалазин після перших 6 місяців у пацієнтів, які раніше не застосовували DMARD, з ревматоїдним артритом менш ніж за 1 рік розвитку. У групі преднізолону клінічні переваги були продемонстровані протягом перших 6 місяців, після чого лише статистично значуща перевага зберігалася у кількості болючих суглобів та міцності зчеплення. Вигода від структурних пошкоджень тривала навіть 2 роки після закінчення дослідження (Яків 10, 2006).

У 2005 році було опубліковано два багатоцентрових рандомізованих подвійних сліпих клінічних випробування, що підтверджують як клінічні, так і рентгенологічні переваги глюкокортикоїдів при ранній стадії ревматоїдного артриту. Вассенберг та співавт. 11 порівнювали преднізон (5 мг) з плацебо у пацієнтів з ревматоїдним артритом менш ніж за 2 роки еволюції, які розпочали лікування солями метотрексату/золота. Svensson et al 12 порівняли додавання преднізолу (7,5 мг) до DMARD з плацебо у пацієнтів з ревматоїдним артритом менш ніж за 1 рік розвитку без попереднього застосування DMARD. Обидва дослідження показують зменшення рентгенологічного прогресування в групі втручання. Крім того, у дослідженні BARFOT ми виявили вищий відсоток ремісії через 2 роки у групі преднізолону (55% проти 32,7%). У 2008 році Hafstrom та співавт. 13 у відкритому дослідженні підтвердили стійкість менших структурних пошкоджень у групі преднізолону, починаючи з порівняння пацієнтів із ремісією та пацієнтів з активним захворюванням.

НАЙКРАЩЕ дослідження 14 було розроблено для оцінки оптимальної стратегії лікування для запобігання рентгенологічному пошкодженню та досягнення кращого функціонального стану при виникненні ревматоїдного артриту. Це рандомізоване багатоцентрове дослідження, в якому порівнюються чотири стратегії лікування: група 1 (послідовна монотерапія DMARD); група 2 (посилююча терапія); група 3 (схема, подібна до потрійної терапії дослідження COBRA: преднізон, метотрексат та сульфасалазин); група 4 (інфліксимаб та метотрексат). За пацієнтами спостерігали протягом року, і під час періодичних оглядів лікування модифікували за заздалегідь встановленою схемою для кожної групи. Щодо функціонального стану, групи 3 та 4 (початкова комбінована терапія) продемонстрували швидше поліпшення, виміряне за допомогою опитувальника з оцінки стану здоров’я (HAQ). Зберігання показника активності захворювання (DAS) 44 менше або дорівнює 2,4, що визначає низьку активність захворювання, було таким: 53, 64, 71 та 74% для груп 1, 2, 3 та 4 відповідно. Дослідження робить висновок, що початкове комбіноване лікування забезпечує більш раннє функціональне поліпшення разом зі зменшенням рентгенологічного прогресування.

Дослідження TICORA 15, одиничне сліпе, рандомізоване та контрольоване дослідження, було розроблено для оцінки рутинної терапевтичної стратегії порівняно з інтенсивною при ревматоїдному артриті із середньою тривалістю 19 місяців. В інтенсивній групі проводились щомісячні огляди, де вимірювали активність захворювання та вводили внутрішньосуглобові глюкокортикоїди будь-якому запаленому суглобу, якщо він не був інфільтрований протягом останніх 3 місяців. Для кожного візиту було дозволено максимум три місцеві ін’єкції (що відповідає 120 мг триамцинолону). Якщо протягом перших 3 місяців після початку нового DMARD пацієнт не отримував 120 мг триамцинолону внутрішньосуглобово, його еквівалентність вводили внутрішньом’язово, якщо DAS перевищував 2,4. Це дослідження показує, що інтенсивне лікування забезпечує кращі результати з точки зору активності захворювання, якості життя та рентгенологічного прогресування без додаткових витрат.

Встановлений ревматоїдний артрит

Добре відомі два мета-аналізи, проведені при встановленому ревматоїдному артриті, порівняння використання глюкокортикоїдів проти плацебо або НПЗЗ.

Gøtzshe та Johansen 17, опублікували в 1998 р. Систематичний огляд, метою якого було визначити, чи пероральні глюкокортикоїди у низьких дозах (максимум преднізолону 15 мг або еквівалент на день) у короткостроковій перспективі (на місяць) перевершують плацебо та НПЗЗ. Для цього було включено 10 досліджень із загальною кількістю 320 пацієнтів, що використовували СМД як вимірювання результату. Результати продемонстрували статистично значущу перевагу глюкокортикоїдів щодо чутливості та болю в суглобах у порівнянні з плацебо та НПЗЗ, а також щодо сили зчеплення порівняно з плацебо. Автори приходять до висновку, що "оскільки преднізолон є високоефективним, немає необхідності в короткочасних плацебо-контрольованих дослідженнях, що вивчають клінічний ефект низьких доз преднізолону або інших пероральних глюкокортикоїдів".

Criswell та співавт. 18, у 1996 р., Намагались визначити середньострокову ефективність (принаймні 3 місяці) низьких доз пероральних глюкокортикоїдів (середні дози менше 15 мг пренізолону або еквівалент на добу) для лікування ревматоїдного артриту. Для цього вони провели систематичний огляд, який включав рандомізовані або перехресні дослідження з принаймні одним кількісним показником болю, набряку, сили кулака або ШОЕ; контрольною групою могли бути плацебо або активний препарат, а СМД використовувались як заходи результату. Було включено сім досліджень, де 253 пацієнти отримували глюкокортикоїди, 177 плацебо, 50 АСК та 28 хлорохіну. У порівнянні з плацебо, глюкокортикоїди статистично значно перевершували показники болючих та набряклих суглобів, болю та функціональної здатності. Вони не виявили таких відмінностей у порівнянні з АСК або хлорохіном.

В даний час використання глюкокортикоїдів при ревматоїдному артриті продовжує досліджуватися. Цього року ми можемо виділити деякі опубліковані статті, що стосуються цього питання.

Тодоерті та співавт. 19 намагалися визначити швидкість та тривалість ремісії при додаванні низьких доз стероїдів до поступового терапевтичного режиму із застосуванням DMARD проти плацебо у пацієнтів з ревматоїдним артритом менш ніж за 1 рік розвитку. Зроблено висновок, що використання низьких доз стероїдів при появі ревматоїдного артриту пов'язане з вищими показниками та більшою тривалістю клінічної ремісії, на додаток до попереднього контролю активності.

Два інших дослідження, опубліковані цього року, щодо дуже раннього запального поліартриту, повідомляють про дуже різні висновки. Дослідження SAVE 20 показало, що внутрішньом’язова доза глюкокортикоїдів при ранньому артриті (21 захищає, що лікування пацієнтів із раннім запальним поліартритом (4-10 тижнів) трьома тижневими дозами внутрішньом’язових стероїдів, здається, відкладає початок застосування DMARD і запобігає прогресу до ревматоїдного артриту у 1 із 10 пацієнтів.

Graudal та Jürgens 22 у своєму мета-аналізі пропонують мету визначити різницю в ефекті руйнування суглобів у пацієнтів з ревматоїдним артритом, між DMARD у монотерапії та комбінованій терапії, глюкокортикоїдами та біопрепаратами; вимірювання річного показника рентгенологічного прогресування. Зроблено висновок, що як DMARD, так і глюкокортикоїди, біопрепарати та їх поєднання зменшують рентгенологічне прогресування через рік. Крім того, слід зазначити, що пряме порівняння між (біологічний + DMARD) та (два DMARD + глюкокортикоїди) не виявило відмінностей.

Препарати, що модифікують захворювання

Майже ніколи ... Побічні ефекти

Багато з них є побічними ефектами, пов’язаними із вживанням глюкокортикоїдів, що є основним обмеженням для лікування при ревматоїдному артриті. Однак, за винятком збільшення ваги та шкірних ефектів, таких як ламкість шкіри та алопеція, значних відмінностей не виявлено порівняно з плацебо. Щодо однієї з найбільш суперечливих проблем, остеопорозу, дослідження дають дуже різні результати, але, на щастя, ми можемо використовувати різні протоколи для його профілактики та лікування. Що стосується серцево-судинних побічних ефектів, що в даний час дуже обговорюється, немає доказів того, що малі дози глюкокортикоїдів, на відміну від високих, збільшують частоту серцево-судинних захворювань. У цьому випадку вплив глюкокортикоїдів на СРБ та їх роль у ішемічній хворобі серця також буде важливим.

Щодо питання "Глюкокортикоїди при ревматоїдному артриті: майже завжди чи майже ніколи?", Видається розумним зупинити свій вибір на першому. Існує достатньо наукових доказів про переваги використання глюкокортикоїдів при ревматоїдному артриті в клінічній, функціональній та структурній областях. З цієї причини його інтеграцію як лікарського засобу, що модифікує захворювання, слід переглянути.

З іншого боку, будуть необхідні додаткові дослідження щодо побічних ефектів, які приписують глюкокортикоїди, оскільки існуючі в основному є спостережними та короткочасними. На щастя, для забезпечення безпечного поводження ми маємо рекомендації щодо підтримки нашої клінічної практики.