Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

offarm

Сказ - це зооноз вірусної етіології, який, вражаючи людину, викликає гострий енцефаломієліт, завжди летальний. Вона посідає 10 місце серед смертельних інфекційних хвороб. Ця робота стосується етіології, патогенезу, епідеміології, діагностики, профілактичних заходів та лікування сказу.

Сказ передається через укус або безпосередній контакт слизових оболонок або ран зі слиною від зараженої тварини. Його придбання також було продемонстровано шляхом трансплантації рогівки від мертвого донора, інфікованого вірусом і не діагностованого. Однак його передача шляхом укусу від людини до людини не задокументована, але вона була виділена зі слини хворих на сказ. Цей вірус також виявлено в крові, молоці та сечі. Трансплацентарна передача не задокументована.

Сказ описали Арістотель і Цельс, і лише в 1885 році Пастер отримав першу вакцину проти сказу, врятувавши хлопчика Джозефа Мейстера від вірної смерті після багаторазових укусів скаженої собаки.

Незважаючи на ефективність та безпеку поточного лікування, щороку від 35 000 до 50 000 людей помирають від сказу, оскільки вони не отримують лікування. Сказ займає 10 місце серед смертельних інфекційних захворювань.

Вірус сказу належить до сімейства Rhabdoviridae, рід Lyssavirus. Це рабдовірус завдовжки 180 нм і шириною 75 нм у формі гвинтівкової кулі або циліндричного снаряда. Він має закруглений кінець, а інший плоский із вирізом, схожим на п'яту стріли. Він також має нуклеокапсид і оболонку. Останній є ідеально визначеним біліпідним подвійним шаром.

Укус або подряпина скаженої тварини призводить до наявності слини, інфікованої вірусом сказу, в поперечно-посмугованих м’язах. Він розмножується в міоцитах до досягнення інфекційної концентрації, необхідної для досягнення сенсорних нервових закінчень та рухових нервово-м’язових пластинок. Він зв’язується з рецепторами ацетилхоліну, проникаючи в периферичні нервові волокна, де декапсидується, і таким чином починається процес реплікації вірусу.

Сказ - це зооноз із поширенням у всьому світі (крім Австралії, Великобританії, Японії та Нової Зеландії), за оцінками, 15 000 випадків на рік. Основним резервуаром вірусів є дикі тварини, від яких інфекція поширюється на інших диких та домашніх тварин. Усі теплокровні істоти можуть зазнати вірусу сказу.

Основні водойми залежать від географічного району: в Європі це лисиці та вовки; в Америці - скунс, лисиця та єнот; в Африці мангуст і шакал, а в Азії - вовк і шакал. Кажани вимагають особливої ​​згадки, оскільки вони вночі кусають і смокчуть кров бовідів і коней, передаючи їм сказ. В Америці є вампіри, які переносять вірус, що змушує їх вважати справжніми резервуарами хвороби. У Центральній та Західній Європі руда або звичайна лисиця є основною причиною поширення сказу.

Щодо міського сказу, то домашні тварини є основним джерелом зараження. У 90% випадків собака є головним нападником людини, переважно бездомною собакою. Кішки, які живуть набагато безконтрольніше, передають хворобу через численні подряпини, і ризик їх передачі вищий.

Діагноз сказу можна поставити людині або тварині, що кусається. Здебільшого ми стикаємось із смертельною хворобою. З цієї причини необхідно проводити діагностику під час інкубаційного періоду, обставина можлива лише у кусаючої тварини. Тому в людині вона мало цікавиться діагностикою. Однак його можна встановити безпосередньо шляхом демонстрації вірусу зі слини, мокротиння, ексудатів трахеї та носа, сечі та ліквору.

В інших випадках вірусні антигени можуть бути виявлені шляхом імунофлюоресценції в клітинах епітелію рогівки та шкіри рани. Нарешті, в мозковій тканині можна провести посмертне втручання, ізоляцію, скринінг антигену та пошук тільців Негрі.

Виявлення антитіл мало цікавить у випадках з коротким інкубаційним періодом. Якщо, навпаки, він довгий, антитіла можуть з’являтися в крові та в лікворі на початку клінічної картини. Вони виявляються за допомогою реакцій фіксації комплементу, непрямої імунофлуоресценції та нейтралізаційних тестів. Останнім часом також використовуються тести на інгібування флуоресценції та тест на зменшення нальоту.

Основним резервуаром вірусів є дикі тварини, від яких інфекція поширюється на інших диких та домашніх тварин

Такі як вакцина VEP (вакцина проти качиного ембріона), яку отримують шляхом культивування в качиному ембріоні і інактивація якої здійснюється за допомогою бета-пропіолактону. Він широко використовується в США.

Вакцини, отримані з мозкової тканини незрілих тварин

Фуензалідна вакцина. Його отримують з мозку миші-сисуна та подальшої інактивації ультрафіолетовими променями. Це дуже імуногенно. Рекомендується добова доза протягом 14 днів із дозою 0,5 мл для дітей віком до 3 років та 1,0 мл для дорослих підшкірно в міжскапуловертебральній перибіліальній області. Побічні реакції, як правило, локальні, такі як біль, еритема та ущільнення в місці нанесення. За оцінками, у 1 з 8000 реципієнтів вакцини можуть виникнути певні неврологічні ускладнення, такі як енцефаліт, поперечний мієліт, периферичні невропатії та неврити. Ускладнення безпосередньо пов’язані з кількістю доз вакцин та віком пацієнта. У разі виникнення будь-якої з цих побічних реакцій цей тип вакцини слід припинити і продовжувати вакцинацію диплоїдних клітин.

Вакцина Россі. Його отримують з мозку барана та подальшої емульсії в метиольованому та фенольованому сольовому розчині.

Вакцина Гіспен. Отримано з мозку кролика-сисуна.

Вакцини, отримані з культур тканин

Вони не мають енцефалітичних ускладнень гіперчутливості до мієліну, що виникають у вакцинах, отриманих із тканини мозку. Існує багато вакцин цього типу, а саме:

Вакцина Абельсет. У клітинах нирок свині.

Вакцина Атанасіу. Клітини BHK/21.

Диплоїдні клітинні вакцини. Такі як WI38 з Інституту Wistar у Філадельфії та вакцина VCDH (вакцина від диплоїдних клітин людини) з Інституту Merieux у Ліоні). У разі вакцини проти VCDH, 4 або 5 доз по 1 мл вводять внутрішньом’язово в дні 1, 3, 7 та 14 (28 день не є обов’язковим).

Можна виділити три різні стратегії вакцинації:

У зонах, вільних від сказу, рекомендується проводити імунізацію перед експозицією суб’єктам, які мають високий ризик з професійних причин.

У розвинених країнах з диким сказом необхідно запобігати передачі сказу шляхом вакцинації та інших заходів боротьби з собаками. Доекспозиційне лікування застосовується, як у зонах, вільних від сказу, а постекспозиційне лікування застосовується рідко.

У країнах, що розвиваються з міським сказом, пріоритетними є імунізація собак та викорінення бездомних тварин. Пост-експозиційне лікування є загальним явищем, але наявні вакцини погано імуногенні та викликають серйозні побічні реакції.

ВООЗ встановила деякі рекомендації щодо попередньої експозиційної профілактики. Три дози 2,5 U, введені будь-яким шляхом, генерують рівні нейтралізуючих антитіл майже у 100% осіб. Якщо використовуються клітинні вакцини, імунізація полягає у внутрішньом’язовому застосуванні 3 доз по 1 мл у дні 0, 7, 21 та 28. У регіонах, де економічні обмеження ускладнюють отримання вакцин, їх можна прищепити внутрішньошкірно 3 дози 0,1 мл на дні 0, 7, 21 і 28.

Багато органів охорони здоров'я, включаючи ВООЗ, рекомендують проводити серологію через 2-4 тижні після останньої ін'єкції, щоб забезпечити задовільну сероконверсію. Важливо проводити цей контроль у осіб, які мають високий ризик зараження на сказ, у тих, хто проходить імунодепресивне лікування та у тих, хто отримує кілька вакцин одночасно. Якщо триває постійний вплив вірусу сказу, нейтралізуючі антитіла слід проводити кожні 6-12 місяців і вводити прискорені дози, якщо титри менше 0,5 ОД/мл.

Що стосується показань до попередньої експозиційної профілактики, це обмежено для тих осіб, які мають високий ризик впливу: персонал лабораторій, ветеринари, фермери, тварини, що займаються тваринництвом, та люди, які подорожують до ендемічних районів. Особливий інтерес представляє вивчення попередньої експозиційної профілактики у мандрівників.

Доекспозиційна вакцинація усуває необхідність введення імуноглобуліну та зменшує кількість доз післяекспозиційної вакцини, але це не усуває потреби в постекспозиційному лікуванні, це лише спрощує

Вакцинація проти сказу не є обов’язковою вимогою для в’їзду в будь-яку країну, але ті, хто подорожує до країн, де ендемічний сказ, повинні бути проінформовані про ризик зараження цією хворобою та поведінку, яку вони повинні дотримуватися у випадку укусу. Рекомендується лікування перед експозицією тим, хто мешкає в ендемічних районах сказу більше 30 днів, коли оптимальне лікування укусу неможливе. Ці зони включають майже всі країни Центральної та Південної Америки, Індію, Південно-Східну Азію та більшу частину Африки. Однак група експертів нещодавно не рекомендувала проводити попередню експозиційну профілактику тим, хто тривалий час подорожує ендемічними районами. Згідно з цією робочою групою, попередня вакцинація повинна бути обмежена особами з високим ризиком впливу та дітьми, які не можуть зрозуміти необхідність уникати тварин або спілкуватися з ними.

Нарешті, сказавши, що передекспозиційна вакцинація усуває необхідність введення імуноглобуліну та зменшує кількість доз післяекспозиційної вакцини, але це не усуває потреби в постекспозиційному лікуванні, це лише спрощує її.

Дуже ефективно, якщо місцеве лікування ран, пасивна імунізація та вакцинація поєднуються правильно.

Це вказується лише в тому випадку, якщо насправді було опромінення. Таким чином, погладжування скажених тварин або контакт з кров’ю, сечею або фекаліями скажених тварин не вважається експозицією.

Найвищий ризик відповідає укусам в районах, багатих нервовими закінченнями або поблизу ЦНС. Однак місце укусу не повинно впливати на рішення про початок лікування.

Опромінення, яке не є укусами, рідко викликає сказ. Найбільший ризик ризикує, коли під час трансплантації органів та подряпин від скажених тварин потрапляла велика кількість аерозолів, що містять вірус сказу. Випадки описані при трансплантації рогівки. Жодних випадків травлення, трансплацентарної або членистоногих передачі не описано.

ВООЗ встановила три категорії залежно від ступеня впливу (таблиця 1). Запропоновано четверту категорію, яка включає тих пацієнтів, які перенесли важкі укуси в обличчя, голову, руки та кисті, випадки, коли рекомендований обсяг імуноглобуліну може бути недостатнім.

Метою інфільтрації імуноглобуліном рани є нейтралізація вірусу до його потрапляння в периферичні нервові закінчення та стимулювання реакції Т-лімфоцитів.

Місцева обробка ран

Рану слід негайно промити водою та 20% мильним розчином, щоб уникнути зараження сказом. В даний час не рекомендується використовувати азотну кислоту або похідні четвертинного амонію, оскільки їх ефективність менше 20% мильного розчину.

Первинне ушивання рани без попередньої інфільтрації імуноглобуліну може призвести до потрапляння вірусу в нервові закінчення. З цієї причини слід уникати первинного шва, і це завжди робитимуть після очищення та інфільтрації імуноглобуліном. Вторинний шов можна зробити через 2 тижні, коли у пацієнта нейтралізують антитіла.

Імуноглобулін проти сказу вказаний у всіх контактах ВООЗ категорії III і, якщо можливо, його слід прищеплювати протягом 24 годин. Імунізація завжди повинна супроводжуватися повним графіком щеплень.

Гомологічні імуноглобуліни проти сказу, схвалені FDA США, отримують шляхом фракціонування холодним етанолом із плазми гіперімунізованих донорів.

Рекомендована доза ВООЗ становить 20 ОД/кг ваги імуноглобуліну людини та 40 ОД/кг ваги імуноглобуліну коней. По можливості вводити місцево навколо рани, коли це можливо. Решта буде вводитися в сідничну область. Метою інфільтрації імуноглобуліном рани є нейтралізація вірусу до його потрапляння в периферичні нервові закінчення та стимулювання реакції Т-лімфоцитів.

Коли обсяг імуноглобуліну недостатній для інфільтрації всіх ран (категорія IV), існує дві можливості: ввести розраховану дозу навколо більш серйозних ран або збільшити дозу. Але є дані, що збільшення дози пригнічує вироблення антитіл. З цієї причини вважається доцільним розводити імуноглобулін у фізіологічній розчині, поки не буде достатнього обсягу для інфільтрації всіх ран.

Після введення імуноглобулінів людського походження можуть виникати місцеві болі та лихоманка. Гетерологічний імуноглобулін асоціюється з ангіоневротичним набряком, нефротичним синдромом та анафілаксією. Препарати конячого походження часто асоціюються із сироватковою хворобою, але ті, що застосовуються сьогодні, є безпечними.

Імуноглобулін людини в дозі 20 Од/кг майже не перешкоджає виробленню антитіл, індукованих вакциною диплоїдних клітин людини. Збільшення дози імуноглобуліну або його асоціація з іншими схемами вакцинації може спричинити інтерференційні явища.

ВООЗ не рекомендує застосовувати вакцини проти нервових тканин і не дає рекомендацій щодо режиму вакцинації, якого слід дотримуватися.

Найбільш широко застосовувана схема пост-експозиційної вакцинації у розвинених країнах включає внутрішньом’язове введення 5 доз 1 мл вакцини диплоїдних клітин людини або вакцини очищеного качиного ембріона. Першу дозу можна вводити після впливу; залишок на дні 3, 7, 14 та 30 після першої дози. Щоб уникнути перешкод, вакцина не буде засіяна тим самим шприцом або в тому ж місці, що і імуноглобулін. Немовлята та маленькі діти повинні отримувати таку ж кількість і дози вакцин, як і дорослі. Під час вагітності вакцина не протипоказана. Через високу ефективність не рекомендується перевіряти маркери після вакцинації, за винятком пацієнтів із ослабленим імунітетом.

Подібним чином, якщо пацієнт пройшов попередньоекспозиційну профілактику та/або є дані про адекватну відповідь антитіл, постекспозиційне лікування буде полягати в прищепленні двох доз бустерів на 0 і 3 дні.

Нарешті, сказати, що поєднання місцевої обробки ран разом із пасивною та активною імунізацією забезпечує адекватний захист від сказу.

Ці захворювання дуже поширені, займаючи 10 місце серед смертельних інфекційних захворювань.

Робота фармацевта важлива для профілактики та належної обробки ран, які можуть призвести до інфекції Lyssavirus. Його поради та фармакологічні знання дозволять йому постійно приймати рішення про пріоритет або не вводити імуноглобуліни, сироватки або вакцини, а також найбільш відповідні.

Андерсон Ж.Ж., Вінклер Р.Г. Водні сполуки четвертинного амонію та лікування сказу. J заразити Dis 1979; 139: 494-5.

Бернард К.В., Фішбейн Д.Б., Міллер К.Д., Паркер Р.А. та ін. Імунізація проти сказу до витримки вакциною проти диплоїдних клітин проти сказу людини: зменшення реакції антитіл у осіб, імунізованих у країнах, що розвиваються Am J Trop Med Hyg 1985; 34: 633-47.

CDC. Профілактика сказу - Сполучені Штати, 1991 р. Рекомендації Консультативного комітету з питань імунізації MMWR 1991; 40 (RR-3): 1-19.

Експертний комітет ВООЗ з питань сказу. Технічний звіт Серія 824. Женева: ВООЗ, 1992; 1-88.

Дін ді-джей. Патогенез та профілактика сказу у людини. N Y State J Med 1963; 63: 3507-13.

Helmick CG, Johnstone C, Summer J, Winkler WG, Fager S. Клінічне дослідження імунного глобуліну проти сказу людини Merieux. J Biol Stand 1982; 10: 357-67.

Хемачудха Т. Сказ. У: Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL, редактори. Довідник з клінічної неврології. Амстердам: Elsevier, 1989; 383-404.

Karliner JS, Belaval G. Частота побічних реакцій після введення антирабічної сироватки: дослідження 562 випадків. ЯМА 1965; 193: 359.

Профілактична медицина проти сказу. Військова медицина 1996; 4: 183.

Національний консультативний комітет з імунізації. Канадський посібник з імунізації. 4-е вид. Національне охорона здоров'я та добробут Канади, 1993 рік.

Ніколсон К.Г. Сказ. Lancet 1990; 335: 1201-5.

Pumarola A, Rodríguez-Torres A, García-Rodríguez JA, Piédrola-Angulo G. Медична мікробіологія та паразитологія. Мадрид: Сальват, 1990; 697-702.

Vdopija I, Sureau P, Smerdel S, Lafon M, et al. Порівняльне дослідження двох диплоїдних людських вакцин проти сказу, що вводяться з антирабічним глобуліном. Вакцина 1988; 6: 489-90.

Вергер Г. Інфекційні хвороби. Барселона: Дойма, 1988.