Гострий гепатит через вірус денге та гепатоксичність через ацетамінофен:

денге

Про справу

Авраам Катіме Зуніга, доктор медичних наук 1, Сесар Суарес Парехо, доктор медичних наук 2

(2) Фахівець з внутрішніх хвороб та гастроентерології. Електронна адреса: [email protected]

Дата отримання: 08-16-05 - Дата прийняття: 14.09.2005

Денге є зоонозом вірусного походження з високим рівнем захворюваності у всьому світі.

Його клінічний спектр варіюється від класичної денге до синдрому геморагічного шоку денге. Гепатит є частим ускладненням у пацієнтів з денге, і його слід диференціювати від інших гепатитів вірусного походження через переважання АСТ над АЛТ, крім того, гепатотоксичність, обумовлена ​​ацетамінофеном, була описана пов'язаним способом.

Ключові слова

Денга - Гепатит - Трансамінази - Ацетамінофен - Гепатотоксичність.

Денге - вірусна зоонозна етіологія із високим рівнем захворюваності у всьому світі.

Його клінічний спектр широкий від класичної денге до геморагічного шоку денге.

Гепатит є частим ускладненням у цих пацієнтів, і ми повинні відрізняти його від інших вірусних гепатитів за переважаючим АСТ над АЛТ, крім того, є випадки, пов'язані з гепатотоксичністю ацетамінофену.

Денга - Гепатит - Амінотрансферази - Ацетамінофен Гепатотоксичність.

Вступ

Денге - гостре інфекційне захворювання, спричинене вірусом родини Flaviviridae (To-gaviridae), роду Flavivirus (Arbovirus), з чотирма серотипами (DEN-1, DEN-2, DEN-3 та DEN-4), що передаються укус самки комара Aedes aegypti, A. albopictus, A. scutellaris та A. polynesiensis.

Цей зооноз представляє широкий клінічний спектр - від класичного денге до синдрому геморагічного шоку денге. У всьому світі щорічно трапляється від 80 до 100 мільйонів випадків, і приблизно 40% населення проживає в районах ризику денге (17-21).

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

Гепатит є частим ускладненням у хворих на денгу (1). Що стосується захворюваності, повідомляється про наступне. (Таблиця 1)

Таблиця 1. Поведінка трансаміназ у хворих на денгу

Карліні Шандера (25)

1. Куо та ін. (Тайвань) (1) виявив рівні трансаміназ у печінковому діапазоні (більш ніж у десять разів перевищують норми АСТ та АЛТ) у 11,1 та 7,4% пацієнтів із денге відповідно.

2. Німмантія та ін. (Азія) (2) повідомили про транс-аміни в печінковому діапазоні щодо АЛТ у 8% пацієнтів.

3. Де Соуза та ін. (Бразилія) (3) описав трансамінази в печінковому діапазоні для АСТ та АЛТ у 3,4 та 1,8% пацієнтів із денге відповідно.

Серотип DEN-3 є найбільш асоційованим із ураженням печінки (3, 12, 14-15, 22). У пацієнтів, які вивчали денгу, вірусний антиген був виявлений на рівні гепатоцитів і клітин Купфера. Гепатоцити є основними ділянками реплікації вірусу денге в печінці, крім того, він індукує апоптоз у цих клітинах, і на основі цього встановлено патогенез ураження печінки у пацієнтів з інфекцією денге (15-17).

Характерно, що ураження печінки при денге частіше спостерігається у: (3, 5-7, 22, 29).

1. Жіноча стать.

2. Вікова група між 15-34 роками.

3. Послідовна інфекція (IgG позитивний).

4. Геморагічна лихоманка денге (головним чином пов’язана з шлунково-кишковими кровотечами).

5. Енцефалопатія, пов’язана з вірусом денге.

6. Пацієнти з основним захворюванням печінки.

ТРАНСАМІНАЗИ

Клінічний перебіг, як правило, самообмежений, з дуже рідкісними випадками прогресування до фульмінантної печінкової недостатності. (1-3, 8, 12-13, 16, 22-24, 28-30).

На відміну від інших вірусних гепатитів, при гепатиті денге спостерігається вищий рівень АСТ щодо АЛТ (3, 29). Слід пам’ятати, що АЛТ міститься переважно в печінці; натомість АСТ додатково міститься в серцевих м’язах, скелетних м’язах, нирках, мозку, підшлунковій залозі, легенях, лейкоцитах та еритроцитах у порядку зменшення концентрації (9-11). Це було пов'язано з вивільненням АСТ через пошкодження міоцитів під час зараження денге. (3, 12).

Кінетика трансаміназ при гепатиті денге демонструє пік між сьомим та дев'ятим днем ​​з поступовим зниженням та нормалізацією між 2 та 8 тижнями. (1, 3-4, 12).

Що стосується інших параклінік при гепатиті денге, повідомляється: (1, 3, 6).

1. Гіпербілірубінемія в 7,2-29,7% випадків за рахунок обох фракцій, не перевищуючи 30 ммоль/л.

2. Лужна фосфатаза зросла в 16,3% випадків.

3. Гамма-глутамілтранспептидаза зростала у 83% випадків.

4. Інверсія співвідношення альбумін-глобулін у 51,3% пацієнтів.

5. Тромбоцитопенія у 75,6% випадків.

6. Нормальна або низька швидкість глобулярної седиментації, яка може бути пов’язана з концентрацією гемоконцентрації при геморагічних формах захворювання.

Застосування гепатотоксичних препаратів (наприклад, ацетамінофен або парацетамол) може посилити первинну травму печінки, спричинену вірусом денге (3) (12).

Клінічний випадок

Це 56-річний пацієнт чоловічої статі, у якого спочатку спостерігалася періодична лихоманка з кількісною оцінкою в 38,5 градусів, пов’язана із загальним нездужанням, гіпорексією, астенією, адинамією, міалгіями, остеодинією та генералізованими артралгіями; Він займався самолікуванням ацетамінофену 500 мг перорально кожні 8 годин та ципрофлоксацином 500 мг перорально кожні 12 годин, виконуючи 5 доз без поліпшення. На п’ятий день еволюції у нього почали спостерігатися фронтальний головний біль середньої сили, ретро-очний біль та нудота; на сьомий день колурія і я позначаю жовтяницю на рівні склер, звернення до відділення невідкладної допомоги на дев'ятий день, госпіталізація для дослідження.

Довідкову інформацію слід зазначити щодо тропічного поясу та неускладненої малярії у віці 18 років. Фізичний огляд при надходженні виявив пацієнта з дегідратацією I ступеня через суху слизову оболонку порожнини рота; Життєво важливі ознаки в межах нормальних показників, склери та слизові з жовтяничним відтінком, крім слабкого болю при пальпації правого верхнього квадранта без гепатомегалії. Був встановлений діагноз синдрому тропічного гарячка, були замовлені параклінічні дослідження, і його лікували ацетамінофеном 1 грам перорально кожні 6 годин та ранітидином 50 мг внутрішньовенно кожні 8 годин.

На 13-й день еволюції хворий став афебрильним, а 16-го зник головний біль, зберігаючись лише незначний дискомфорт у животі, жовтяниця та колурія стали більш інтенсивними.

Пацієнт отримував протягом 9 безперервних днів внутрішньовенний введення ранітидину 150 мг/добу та ацетамінофену 4 г РО/добу протягом 8 днів - 2 г РО/добу протягом 3 днів для загальної накопиченої дози з урахуванням періоду самолікування 53 г.

ПАРАКЛІНІКИ

Клітини крові та ШОЕ. (Таблиця 2)

Таблиця 2. Діаграми крові та vsg

ДЕНЬ * HB HTO ЛЕУ N L М І C. PLAQ VSG
6 14.4 44.3 9800 65 27 6 два 0 NR NR **
8 14.6 44 5000 70 30 0 0 0 130000 43
9 14.3 42 9900 43 37 два 18 0 194000 NR
13 108000
16 126000
32 14.3 43 10 000 24 70 0 6 0 NR NR
п'ятдесят 13.9 41 7600 39 54 4 4 0 175000 NR
86 14.4 42.1 7100 36 53 1 10 0 128000

* День еволюції клінічної картини

** Не зареєстровано

HB: гемоглобін; HTO: гематокрит; N: нейтрофіли; L: лімфоцити: M: моноліти; Е: еозинофіли; С: шахраї; LEUC: лейкоцити; PLAQ: тромбоцити; ШОЕ: швидкість осідання еритроцитів (мм/год).

ДЕНЬ AST ALT BD BI ТП TPT ФАЛК СТВОРИТИ
8 1.26
9 1520 695 1.5 1.2 415
13 611 498
16 1615 рік 1510 рік
16 1095 1795 рік 4.6 2.3
19 1559 рік 2800 6.8 4.3 12 30
22 65 3. 4. 5
32 63 п'ятдесят 1.3 2.15
п'ятдесят 33 42 0,6 1.4
86 18 24 0,5 0,5

BD: прямий білірубін; BI: непрямий білірубін; FALK: лужна фосфатаза; СТВОРИТИ: креатинін.

Часткова сеча (Таблиця 4)

Таблиця 4. Часткова сеча

ДЕНЬ PH D LEUC ГІМ EPIT БАКТ NT КРИСТ
6 7 1010 2-6 4-8 + + - -
9 6 1020 0-2 8-10 + ++ - UA++

D: Щільність; ГІМ: еритроцити; ЕПІТ: епітеліальна; БАКТ: бактерії; NIT: нітрити; КРИСТ: кристали; UA: аморфні урати

Таблиця 5. Серології

ДЕНЬ СЕРОЛОГІЇ РЕЗУЛЬТАТ
12 HBSAg НЕГАТИВНИЙ
12 АНТИ-ВГС НЕГАТИВНИЙ
12 АНТИ-HAV IgM НЕГАТИВНИЙ
12 ПРОТИПОШКОВА IgM НЕГАТИВНИЙ
12 АНТИ-ЛПТОСПІРА IgM НЕГАТИВНИЙ
12 АНТИ-HBc Ig M НЕГАТИВНИЙ

Фебрильні антигени (Таблиця 6)

Таблиця 6. Фебрильні антигени

ДЕНЬ H АБО ПА PB BA POX19 ІНШІ
8 1:80 1:20 - - - 1:80 -
9 1: 640 - 1: 320 - - - -

ПА: паратифі А; PB: паратифи B; POX 19: протей OX19

Товста подагра - гемопаразити (Таблиця 7)

Таблиця 7. Товста подагра - гемопаразити

ДЕНЬ РЕЗУЛЬТАТ
8 НЕГАТИВНИЙ
9 НЕГАТИВНИЙ
10 НЕГАТИВНИЙ

Діагностична візуалізація (Таблиця 8)

Таблиця 8. Діагностична візуалізація

А. ГЕПАТОБІЛІАРНА ЕКОГРАФІЯ
- День 9: безрахувальний холецистит
- 21 день: нормальний
B. Рентгенологічне випромінювання ТОРАКСУ
- День 9: нормальний

Вищеописаний випадок відповідає класичній денге, ускладненій гепатитом, спочатку збільшення рівня трансаміназ спостерігається в печінковому діапазоні з переважанням АСТ над АЛТ, пізніше спостерігається прогресивне підвищення їх із зміною співвідношення АСТ/АЛТ, цей зсув пояснюється гепатотоксичністю через ацетамінофен або парацетамол, як описано в огляді літератури.

Вражають безпосередньо переважна гіпербілірубінемія та лімфоцитоз, що збігається з варіацією співвідношення АСТ/АЛТ.

Нормалізація тестів функції печінки позначається з п'ятого тижня еволюції картини, зберігаючись як єдина інверсія аномалії лейкоцитарної формули при лімфоцитозі.

Не дивно, що помилково позитивний результат у реакції Відаля-Фелікса з високими титрами та сероконверсією протягом 24 годин для анти-Н та анти-паратифії, враховуючи широкий спектр перехресних реакцій, описаних у цьому тесті, в рамках яких є інфекція вірусу денге.

На закінчення пропонується уникати використання ацетамінофену і навіть в оптимальних дозах (2-4 грами/добу) у пацієнтів з інфекцією денге та ураженням печінки, беручи до уваги високу частоту гепатотоксичності, пов’язаної з цим препаратом у цих пацієнтів.

Список літератури

1. Kuo C-H, Tai D-I, Chang-Chien C-S та ін. Біохімічний тест печінки та лихоманка денге. Am J Trop Med Hyg. 1992; 47 (3): 265-270. [Посилання]

2. Німмантія С. Клінічний спектр та лікування геморагічної лихоманки денге. SE Asian J Trop Med Pub Health 1987; 18 (3): 392-7. [Посилання]

3. De Souza L-J, Galvao J, Ribeiro R-M та ін. Зміни амінотрансферази та гострий гепатит у пацієнтів із лихоманкою денге: аналіз 1585 випадків. BJID 2004; 8 (2): 156-163. [Посилання]

4. Мохан Б, Патварі А.К., Ананд В.К. та ін. Дисфункція печінки при дитячій інфекції денге. J Trop Pediatrics 2000; 46: 40-3. [Посилання]

5. Wahid S.F.S.A, Sanusi S, Zawawi M.M, et al. Порівняння структури ураження печінки при геморагічній лихоманці денге з класичною лихоманкою денге. SE Asian J Trop Med Pub Health 2000; 31 (2): 259-63. [Посилання]

6. Del Valle Díaz S, Piñera M, Guasch F. Реактивний гепатит, спричинений геморагічним вірусом денге. Rev Cubana Med Trop 2001; 53 (1): 28-31. [Посилання]

7. Tcchickoingh S, Mangray S, Barrow S, Jankcy N, Lewis M. Геморагічна лихоманка денге. Прибуття ліків до Тринідаду. Західноіндійський Med J 1997; 46 (2): 38-42. [Посилання]

8. Fabre A, Couvelard A, Degott C. Вірус денге, індукований гепатитом із хронічними кальцинозними змінами. Gut 2001; 49: 864-865. [Посилання]

9. Пратт Д.С .; Каплан М.М. Лабораторний тест, в "Хвороби печінки Шиффа", 8-е видання, ER Schiff et al (ред.). Філадельфія, Ліппінкотт, 1999. [Посилання]

10. Шерман К.Є. Аланінамінотрансфераза в клінічній практиці. Arch Intern Med 1991; 151: 260-5. [Посилання]

11. Камат П.С. Клінічний підхід до пацієнта з аномальними результатами тесту на функцію печінки. Mayo Clin Proc 1996; 71: 1089-94. [Посилання]

12. De Souza L-J, Goncalves H, Souto J, et al. Гепатит при синдромі шоку денге. BJID 2002; 6 (6): 322-327. [Посилання]

13. Джордж Р., Ліам К.К., Чуа К.Т. та ін. Незвичайні клінічні прояви зараження вірусом денге. SE Asian J Trop Med Pub Health 1988; 19 (4): 585-90. [Посилання]

14. Figueroa R., Ramos C. Вірус денги (серотип 3), циркуляція в ендемічних країнах та повторна поява в Америці. Arch Med Res 2000; 31: 429-30. [Посилання]

15. Мягостович М.П., ​​Сантос Ф.Б., Де Сімоне Т.С. та ін. Генетична характеристика ізолятів вірусу денге типу 3 у штаті Ріо-де-Жанейро, 2001. Braz J Med Biol Res 2002; 35: 1-4. [Посилання]

16. Couvelard A, Marianneau P, Bedel C, et al. Повідомлення про смертельний випадок зараження денге гепатитом: демонстрація антигенів денге в гепатоцитах та апоптоз печінки. Hum Pathol 1999; 30: 1106-10. [Посилання]

17. Гусман М.Г., Курі Г.Денге: оновлення. Lancet Infect Dis 2002; 2:33 42. [Посилання]

18. Гіббонс Р.В., Вон Д.В. Денге: проблема, що наростає. BMJ 2002; 324: 1563 6. [Посилання]

19. Чін, Дж. Посібник з боротьби з інфекційними хворобами. Вашингтон, округ Колумбія: Американська асоціація громадського здоров'я. 17-е видання 2000. [Посилання]

20. Ericsson C, Steffen R. Лихоманка денге у міжнародних мандрівників. Клінічні інфекційні хвороби 2000; 31 (1): 144-147. [Посилання]

21. Всесвітня організація охорони здоров’я. Світова доповідь, 1998. Женева: Всесвітня організація охорони здоров’я. [Посилання]

22. Газон S-D, Tilley R, Lloyd G; та ін. Геморагічна лихоманка денге з фульмінантною печінковою недостатністю у іммігранта, що повертається до Бангладеш. Клінічні інфекційні хвороби 2003; 37: e1-e4. [Посилання]

23. Альварес М-Е, Рамірес-Ронда Ч-Х. Денге та печінкова недостатність. Am J Med. 1985, листопад; 79 (5): 670-4. [Посилання]

24. Lum L-C, Lam S-K, George R, Devi S. Фульмінантний гепатит при інфекції денге. Південно-Східна Азія J Trop Med Public Health. 1993; 24 (3): 467-71. [Посилання]

25. Карліні М.Е., Шандера В.Х. Інфекційні хвороби: вірусні та рикетсійні. У Л.М. Тірні С.Дж. Макфі, М.А. Пападакіс (ред.), Поточна медична діагностика та лікування. Стемфорд, штат Коннектикут: Appleton & Lange. 40-е вид. 2001: стор. 1330-1331. [Посилання]

26. Холстед С. Лихоманка денге/геморагічна лихоманка денге. У W.E. Нельсон, Р.Е. Берман, Р.М. Клігман, А.М. Арвін (ред.), Підручник педіатрії Нельсона. Філадельфія: W.B. Компанія Сондерс. 16-е вид. 2000. pp. 1005-1008. [Посилання]

27. Цай Т. Жовта лихоманка, денга, геморагічна лихоманка денге, японський енцефаліт, енцефаліт Сент-Луїса, енцефаліт, що народився кліщем. У Г. Манделл, Дж. Беннет і Р. Долін (ред.). Принципи та практики інфекційних хвороб. Нью-Йорк: Черчілль Лівінгстон. 5-е видання 2000. pp. 1714-1731. [Посилання]

28. Sirivichayakul C, Sabcharoen A, Chanthavanich P, et al. Інфекція денге з незвичними проявами: випадок захворювання. J Med Assoc Thai 2000; 83: 325 9. [Посилання]

30. Мунасінгхе Д.Р., Раджасурія К. Гепатит при лихоманці денге. Цейлон Мед Дж. 1967; 12 (4): 222-3. [Посилання]

Весь вміст цього журналу, за винятком випадків, коли зазначено інше, ліцензовано за ліцензією Creative Commons Attribution