Crockett SD, Wani S, Gardner TB, Falck-Ytter Y, Barkun AN; Комітет клінічних рекомендацій Інституту Американської Гастроентерологічної Асоціації. Керівництво Американського інституту гастроентерологічних асоціацій щодо початкового лікування гострого панкреатиту. Гастроентерологія. 2018 р.; 154 (4): 1096-1101. doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.032. Epub 2018 лютого 3. Огляд. PubMed PMID: 29409760.

підшлункової

Банки ПА, Боллен Т.Л., Дервеніс С та ін; Робоча група з класифікації гострих панкреатитів. Класифікація гострого панкреатиту-2012: перегляд класифікації та визначень Атланти міжнародним консенсусом. Кишечник. 2013 січня; 62 (1): 102-11. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779. Epub 2012, 25 жовтня. PubMed PMID: 23100216.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Гострий запальний процес внаслідок ранньої активації проферментів підшлункової залози (переважно трипсину), які можуть скомпрометувати як місцево, так і системно, з різним ступенем тяжкості.

Причини: переважно жовчний міхур і камені в жовчних протоках та вживання алкоголю (колективно відповідальний за

80% випадків), ідіопатичні (

10%), ятрогенний (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія або ERCP, абдомінальна хірургія), гіпертригліцеридемія (переважно гіперхіломікронемія)> 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л), гіперпаратиреоз, препарати (глюкокортикоїди, тіазиди, азатіовіприн), вроджені дефекти, травма живота, післяопераційна; дуже рідко вірусні інфекції (Коксакі, паротит, CMV, ВІЛ), паразити (аскаридоз), генетичні фактори (наприклад, мутації гена, що кодує інгібітор трипсину SPINK1, муковісцидоз), панкреатит аутоімунного походження або пов'язаний із системними аутоімунними захворюваннями (СЧВ, Синдром Шегрена). Існує 2 типи гострого панкреатиту

1) набряково-інтерстиціальний панкреатит: у 80-90% хворих; відсутність некрозу паренхіми підшлункової залози або перипанкреатичних тканин

2) некротизуючий панкреатит .

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

40% випадків; переважно ліворуч).

2. Гостра фаза зазвичай триває 1 тиждень, а може тривати до 2 тижнів. Пізньою фазою гострого панкреатиту вважається період від декількох тижнів до кількох місяців від початку, з подібними проявами до середнього або важкого гострого панкреатиту.

1. Лабораторні дослідження

1) типові відхилення: підвищена активність ферментів підшлункової залози (зазвичай> 3 × ВМН):

а) ліпаза в крові (більшої чутливості та специфічності)

б) амілаза в крові та сечі: через 48-72 год активність у крові зазвичай нормалізується, незважаючи на постійність захворювання. Активність загальної амілази в сечі та ізоферменту підшлункової залози в крові залишається підвищеною

2) показники тяжкості та появи ускладнень: лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищена концентрація С-реактивного білка (пов’язана з тяжкістю захворювання, особливо в перші 48-72 год), концентрація прокальцитоніну (також пов’язана з тяжкістю і ризик розвитку органної недостатності та інфікування некротичних тканин), підвищення концентрації сечовини в сироватці крові (може свідчити про недостатнє відновлення рідини на ранній фазі або погіршення функції нирок і є фактором, що не залежить від ризику смерті), біохімічні маркери ураження печінки (гіпербілірубінемія, підвищена активність ALT, AST, ALP та GGTP, що свідчить про біліарну етіологію), підвищення активності LDH, гіпоальбумінемія, поліглобулія (через зневоднення через блювоту або третій простір через ексудати) або анемія (через кровотечу), гіпоксемія, гіперглікемія, гіпертригліцеридемія, гіпокальціємія.

3. Ехоендоскопія: сприяє виявленню етіологічного фактора у людей з гострим панкреатитом або з ідіопатичними рецидивуючими формами, а також на пізній фазі для виявлення колекцій.

Відповідність 2 з 3 критеріїв:

1) типова клінічна картина (біль у епігастрії з раптовим початком, часто іррадіюючи назад)

2) сироваткова активність ферментів підшлункової залози> 3 × ВМН

3) результати візуалізаційного тесту (УЗД черевної порожнини, динамічна КТ або МРТ), характерні для гострого панкреатиту.

Оцінка тяжкості та прогнозу

1. Клінічна класифікація Атланти (2012)

1) легкий гострий панкреатит: відсутність недостатності органу та місцеві ускладнення (крім перипанкреатичного збору) та системні

2) помірний гострий панкреатит: минуща недостатність органу (48 год) і, як правило, через появу ≥1 місцевих ускладнень.

Визначення слова органічна недостатність (модифікована шкала Маршалла) → таблиця 1-2. Коли органна недостатність з’являється протягом перших 24 годин після госпіталізації, неможливо оцінити, буде вона тимчасовою чи стійкою. Спочатку класифікуйте та лікуйте пацієнта як важкого гострого панкреатиту. Повторіть оцінку тяжкості через 24 години, 48 годин та 7 днів після прийому.

2. Клінічні маркери ризику розвитку важкого гострого панкреатиту під час прийому

2) ожиріння (ІМТ> 30 кг/м 2)

3) зміни свідомості

4) співіснують хвороби

6) лабораторні зміни:

а) BUN> 20 мг/дл (концентрація сечовини 7,14 ммоль/л або 42,86 мг/дл) або підвищений рівень

б) Hto> 44% або його збільшення

в) підвищений рівень креатиніну в сироватці крові

7) відхилення, виявлені в тестах візуалізації:

а) плевральний випіт

б) легеневі інфільтрати

в) багаторазові або великі колекції.

Інші: індекс CTSI → таблиця 1-1, шкала APACHE II. Величина підвищеної активності ферментів підшлункової залози в крові та сечі не має прогностичного значення.

Перфорація травного тракту (виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, перфорація кишечника), гострий апендицит, гостра ішемія кишечника, розсікаюча аневризма аорти, позаматкова вагітність, гострий інфаркт міокарда (особливо нижньої частини обличчя).

У гострій фазі він в основному включає адекватну внутрішньовенну гідратацію, лікування болю та підтримку харчування (уникаючи ентерального шляху у хворих на клубову кишку). Інші втручання залежать від тяжкості захворювання та появи ускладнень.

1. Початкова процедура

1) У перші 12-24 год у всіх пацієнтів без супутніх серцево-судинних або ниркових захворювань інтенсивно гідратують iv. → інфузія розчину електроліту (наприклад, розчин Рінгера; переважні збалансовані розчини → глава 25.22) початкова швидкість інфузії становить 250-350 мл/год, контролюючи реакцію за клінічними та біохімічними показниками гемодинамічного стану, приймаючи за мету діурез> 0,5-1 мл/кг/год, середній артеріальний тиск (MAP) 65-85 мм рт.ст., ЧСС BUN) Hto 35-44%. Контролюйте потреби в рідині протягом перших 6 годин після прийому та протягом наступних 24-48 годин. У пацієнтів з важкою гіповолемією (гіпотонія, тахікардія) може знадобитися більш прискорена гідратація (болюсна).

2) Негайно виправити можливі електролітні порушення, особливо гіпокаліємію.

3) Hto 13,9 ммоль/л (250 мг/дл) → використовувати інсулін.

2. Управління болем: при сильному болі, опіоїдах; трамадол VSc або iv. 50 мг кожні 6-8 год, бупренорфін внутрішньовенно. 0,2-0,6 мг кожні 6 год, меперидин 200 мг/добу. Методом, рекомендованим для його хорошого знеболюючого ефекту та поліпшення вісцерального кровотоку, є безперервна епідуральна аналгезія на рівні Th4-L1 з бупівакаїном (10 мл 0,25% препарату, згодом інфузія 5 мл/год).

3. Харчове лікування: у разі легкого гострого панкреатиту це не рекомендується, якщо немає ознак гіпотрофії. Після стихання болю пацієнт може розпочати пероральний прийом нежирної їжі. Починати пероральне годування рано протягом перших 24 годин з моменту встановлення діагнозу. Можливі причини затримки початку харчування: постійний біль у животі, блювота або перешкода. У разі непереносимості вводити ентеральне харчування. При важкому гострому панкреатиті застосовуйте ентеральне харчування через 24-48 годин, якщо це можливо, а при необхідності доповнюйте парентеральним харчуванням.

1) Повноцінне ентеральне харчування назоеюнальною трубкою, можливо, носогастральною трубкою. Використовувати гідролізовані білкові суміші з пропорційно низькою осмолярністю (300-390 мОсм/л), що містять імунологічно активні компоненти тригліцеридів із середнім ланцюгом (наприклад, глутамін, ω-3 жирні кислоти); безперервна інфузія (протягом 24 годин або з 4-годинним нічним відпочинком), спочатку 10-20 мл/год, поступово (2-4 дні) збільшуйте дозу до 500-2000 мл/добу (макс. 100 мл/год). Ускладнення: рідкісні та легкі (мобілізація або закупорка трубки, діарея, нудота та розтягнення живота, спричинені занадто швидким введенням препарату).

2) Повне парентеральне харчування: застосовувати лише тоді, коли не можна розпочинати ентеральне харчування. Початок через 48-72 год, після стабілізації гемодинамічного статусу пацієнта. Необхідні спостереження та корекція метаболічних порушень (гіпо- та гіперглікемія, гіпокальціємія, гіпо- та гіперкаліємія, гіпофосфатемія, гіпомагніємія та порушення кислотно-лужного балансу). По можливості негайно припиніть ентеральне харчування.

4. Антибіотикотерапія: не застосовуйте рутинну профілактику антибіотиків у пацієнтів, які страждають важким гострим панкреатитом, або антибіотики у пацієнтів зі стерильним некрозом підшлункової залози для запобігання інфекції. Антибіотики показані при лікуванні інфікованого панкреонекрозу (→ ускладнення) та при позапанкреатичних інфекціях: холангіті, катетерній інфекції, бактеріємії, інфекціях сечовивідних шляхів, пневмонії. Не використовуйте регулярно протигрибкові засоби, пов'язані з антибіотиками.

1. ERCP зі сфінктеротомією: показаний у перші 24 години у пацієнтів з гострим обструктивним холангітом. Немає необхідності у більшості пацієнтів з гострим жовчним панкреатитом без клінічних або лабораторних ознак стійкої обструкції. У пацієнтів без ознак холангіту та/або жовтяниці, але з обґрунтованою підозрою на протоковий жовчнокам’яну хворобу, використовуйте MRCP замість діагностичного ERCP.

2. Холецистектомія: якщо протипоказань немає, холецистектомію слід робити пацієнтам із легким гострим жовчним панкреатитом перед випискою з лікарні. При важкому перебігу гострого жовчного панкреатиту холецистектомію проводять після припинення активного запалення та розсмоктування або стабілізації зборів.

3. Резекція некрозу: інфікування некротизованої тканини підшлункової залози є показанням до інвазивного лікування. Переважним лікуванням, яке проводиться спочатку, є черезшкірне та/або ендоскопічне дренування, а не відкрита некросектомія. Хірургічне лікування також можна розглянути у випадку стерильного некрозу із залученням> 50% підшлункової залози, пов’язаної з поліорганною недостатністю, якщо після 4 тижнів консервативного лікування не спостерігається клінічного поліпшення (суперечлива ефективність).

У пацієнтів з важким гострим панкреатитом необхідний ретельний контроль:

1) погодинний контроль артеріального тиску, пульсу та рівноваги рідини

2) газ артеріальної крові та електроліти: кожні 6 год

3) фізичний огляд: кожні 12 год

4) контроль активності ферментів підшлункової залози, рівня крові, PT, aPTT, функції нирок, рівня С-реактивного білка, загального вмісту білків, альбуміну та, якщо потрібно, 24-годинного глікемічного профілю: щодня

5) оцінка дисфункції органів за шкалою Маршалла: щодня протягом перших 7 днів

6) УЗД або КТ: враховувати відповідно до клінічного перебігу

7) КНР-орієнтована FNA некротичних тканин: у разі підозри на зараження, хоча з чіткими ознаками інфекції це не є суттєвим.

У пацієнтів з важким гострим панкреатитом з некрозом оцінюйте екзокринні та ендокринні функції підшлункової залози кожні 6 місяців протягом 18 місяців після одужання.

1. Гострий збір перипанкреатичної рідини (APFC): з’являється рано, часто в перші 24-48 годин гострого інтерстиціально-набрякового панкреатиту. У нього немає чітко окресленої власної стінки на УЗД або КТ. Вміст його виключно рідкий. Розвивається внаслідок розриву проток підшлункової залози або скупчення запального ексудату. Зазвичай він реабсорбується в перші 4 тижні і рідко стає псевдокістою.

2. Псевдокіста: APFC, який не реабсорбувався протягом 4 тижнів. Стінка псевдокісти зазвичай утворена капсулою, що складається з сполучної тканини, вистеленої зернистою тканиною, і може бути обмежена ділянками суміжних органів: шлунка, кишечника, підшлункової залози. Як і APFC, він містить лише рідкий матеріал.

3. Гострий некротичний збір (АНК): розвивається на ранній фазі гострого некротичного панкреатиту, може бути повністю реабсорбується (коли некроз включає МРТ, ендоскопічне УЗД та УЗД черевної порожнини є найбільш корисними тестами для диференціальної діагностики.

4. Інкапсульований некроз (стінний некроз, ВОН): стійкий і «зрілий» АНК, зі змінною кількістю вмісту рідини та сумішей твердого матеріалу, оточений товстою стінкою, що зменшує ймовірність спонтанного розсмоктування; зазвичай розвивається ≥4 тижнів від початку гострого некротизуючого панкреатиту. Може протікати безсимптомно або спричиняти біль у животі, механічну непрохідність дванадцятипалої кишки та/або жовчних проток.

5. Інфекція панкреонекрозу та перипанкреатичних тканин: зазвичай з’являється на 3-му тижні. Смертність досягає 50%. Підозра на інфекцію у пацієнтів із некрозом тканин підшлункової або перипанкреатичної тканини, який погіршується або не покращується протягом 7-10 днів після госпіталізації. Діагностика за допомогою ЧТ-керованої черезшкірної FNA (фарбування аспірату за Грамом та посів на антибіограмі); Внутрішньовенна емпірична антибіотикотерапія також допускається: карбапенем (доріпенем, ертапенем, іміпенем з циластином 1 г кожні 8 годин або меропенем 500 мг кожні 8 годин) або хінолон (ципрофлоксацин 200 мг кожні 12 годин, моксифлоксацин з метронідазолом 500 мг кожні 8 годин). Зазвичай потрібно інвазивне лікування → вище; У деяких стабільних пацієнтів інвазивне лікування може тривати або не проводитись, якщо вони строго контролюються.

6. Свищі: пізнє ускладнення гострого некротизуючого панкреатиту, викликане розривом протоки підшлункової залози. Найчастіше свищ дванадцятипалої або поперечної кишки. Діагноз: MRCP (неінвазивний) або ERCP (дозволяє лікування: імплантація протеза для полегшення загоєння), КТ з оральним контрастом при кишкових свищах. Лікування: хірургічне; може мимовільно закритися.

7. Судинні ускладнення.

1) Передпечінкова портальна гіпертензія, утворена компресією або закупоркою селезінкової вени або верхньої брижової вени.

2) Кровотеча або поява псевдоаневризми шляхом прямої ерозії підшлункової або перипанкреатичної артерій та вен. Розрив псевдоаневризми є причиною масивного крововиливу з кровотечею в просвіт псевдокісти, очеревину, заочеревинний простір або в просвіт шлунково-кишкового тракту. У разі зв’язку псевдоаневризми з протокою підшлункової залози через ампулу Ватера може виникнути дуоденальна кровотеча.

3) Тромбоз селезінкової вени або артерії або ворітної вени → Розділ. 7.14.

Діагностика: КТ, МРТ, ультразвукове дослідження Доплера, селективна ангіографія чревного стовбура (дозволяє зупинити активну кровотечу або закриття псевдоаневризми). Залежно від локалізації, може знадобитися хірургічне лікування.

8. Органні ускладнення: рано від SIRS (→ глава 18.7)

таблиці та малюнки

Таблиця 1-1. Ступінь гострого панкреатиту та індекс томографічної тяжкості (CTSI)