Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al; Робоча група HaPanEU/UEG. Об’єднані європейські гастроентерологічні настанови щодо діагностики та терапії хронічного панкреатиту (HaPanEU). Об’єднаний європейський гастроентерол, J. 2017 р .; 5 (2): 153-199. doi: 10.1177/2050640616684695. Epub 2017 16 січня. Огляд. PubMed PMID: 28344786; PubMed Central PMCID: PMC5349368.

підшлункової

Визначення та етіопатогенез Топ

Хронічний панкреатит - це захворювання, при якому періодичні епізоди запалення призводять до заміщення паренхіми підшлункової залози фіброзною сполучною тканиною, що призводить до прогресуючого розвитку екзокринної та ендокринної недостатності підшлункової залози. Етіопатогенез до кінця не з’ясований. Ризик хронічного панкреатиту залежить від факторів навколишнього середовища, генетики та метаболізму. Причини (за системою TIGAR-O)

1) токсико-метаболічний (Т): алкоголь (60–85% випадків; тип алкоголю не має значення, ризик зростає логарифмічно залежно від кількості вживаного алкоголю), куріння (прискорює прогресування хронічного панкреатиту незалежно від етіології, збільшується ризик розвитку раку підшлункової залози), гіперкальціємія (гіперпаратиреоз), гіпертригліцеридемія, хронічна ниркова недостатність, наркотики (наприклад, зловживання фенацетином), токсини

2) ідіопатичний (I)

3) генетичні (G): генні мутації (наприклад, CFTR [муковісцидоз])

5) Гострий рецидивуючий (R) та важкий панкреатит: гострий некротизуючий гострий панкреатит, гострий рецидивуючий панкреатит, судинні або ішемічні розлади, пост-променева

6) обструктивний (O): розділений підшлунковий (пов'язаний з іншими факторами ризику може сприяти розвитку хронічного панкреатиту), сфінктер розладів функції Одді (суперечливий), обструкція протоки підшлункової залози (наприклад, пухлина, рубці), посттравматичне пошкодження до протоки підшлункової залози, кістозна дистрофія стінки дванадцятипалої кишки (борозна панкреатит).

На основі клінічних критеріїв, морфологічної характеристики та відповіді на лікування розмежовано 4 форми хронічного панкреатиту: кальцифікуючий, обструктивний, аутоімунний та бороздовий панкреатит.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Залежно від етіології, хронічний панкреатит має різні клінічні перебіги та різні пізні ускладнення. Повторні епізоди гострого панкреатиту часто трапляються на початку захворювання. Через проміжок часу від кількох років до десятиліть з’являються ознаки екзокринної та ендокринної недостатності підшлункової залози.

1. Біль: постійний або періодичний і різної інтенсивності. Зустрічається у більшості пацієнтів; розташована в епігастрії, вона може випромінювати в бік спини. Він запускається або посилюється через 15-30 хв після їжі. Іноді захворювання може протікати безболісно (найчастіше при аутоімунному запаленні).

Через посилення болю під час їжі пацієнти часто обмежують прийом їжі, що разом із наявними порушеннями травлення (і, в другу чергу, всмоктування) та втратою апетиту призводить до недоїдання (у запущених випадках - до кахексії).

2. Симптоми екзокринної недостатності підшлункової залози. Коли секреція ферментів та бікарбонату зменшується (але не 3. Ендокринна недостатність підшлункової залози: непереносимість глюкози або діабет при запущеному хронічному панкреатиті. У разі цукрового діабету це може мати тенденцію до гіпоглікемії через дефіцит глюкагону, прийом обмежений болем в пацієнти з гіпоглікемічними препаратами, недоїданням та алкоголізмом.

4. Симптоми: біль при пальпації в епігастрії (в періоди загострення); черевна маса (наприклад, псевдокіста) може прощупуватися; жовтяниця (як правило, не дуже виражена, рецидивуюча, з’являється у разі набряку головки підшлункової залози або стенозу дистальної загальної жовчної протоки внаслідок здавлення збільшеної або фіброзної головки підшлункової залози та псевдокіст).

1. Лабораторні дослідження: активність амілази та ліпази в сироватці крові може бути незначно підвищеною, але, як правило, це нормально (оцінка цих ферментів не має значення для діагностики хронічного панкреатиту). Слід визначити концентрацію хлориду в поті (діагностичний тест на муковісцидоз) у разі початку захворювання у пацієнтів 12, заліза, цинку, магнію.

2. Візуалізаційні тести: наявність кальцифікатів у підшлунковій залозі та в протоках підшлункової залози в адекватному клінічному контексті є патогномонічними для діагностики хронічного панкреатиту.

УЗД черевної порожнини: низька чутливість та специфічність. Він може бути використаний для діагностики хронічного панкреатиту лише на запущеній стадії захворювання та оцінки ускладнень хронічного панкреатиту. Ультразвукове дослідження з контрастом може підвищити точність діагностики при хронічному панкреатиті з кістозними та солідними ураженнями підшлункової залози. При підозрі на хронічний панкреатит без змін на УЗД проводять ендоскопічне УЗД, МРТ або КТ .

Ехоендоскопія: це тест з найвищою діагностичною чутливістю на хронічний панкреатит, особливо на ранніх стадіях. Це дуже корисно для виявлення ускладнень. Ендоскопічна FNA, керована ультразвуком, є найнадійнішим методом виявлення злоякісних уражень.

ЯМР або CPRM, бажано після введення IV секретину: коли він виявляє типові зміни хронічного панкреатиту, цього достатньо для діагностики. Нормальний результат не виключає легкої форми захворювання.

TC: найкращий метод виявлення кальцинатів підшлункової залози.

ERCP: він може бути корисним при лікуванні деяких ускладнень захворювання (не служить для встановлення діагнозу).

Ознаки хронічного панкреатиту на візуалізаційних тестах

1) Впевнені ознаки (морфологічні зміни, що вказують на хронічний панкреатит): неоднорідне або рівномірне розширення та/або порушення головного протоку підшлункової залози та її бічних гілок; кальцифікати підшлункової залози; камені в протоках підшлункової залози.

2) Сумнівні ознаки (часто супроводжують хронічний панкреатит, але можуть з’являтися і при інших захворюваннях підшлункової залози): збільшення підшлункової залози (як при гострому панкреатиті); псевдокісти; фіброз паренхіми підшлункової залози; атрофія підшлункової залози; вогнища панкреонекрозу.

3. Функціональні тести: показані у випадках високої клінічної підозри, коли діагноз хронічного панкреатиту не може бути встановлений на підставі результатів візуалізаційних тестів. Виконуйте заходи з вперше діагностованими хворими на хронічний панкреатит і повторюйте щороку, щоб виявити порушення травлення до появи симптомів.

1) Тест на секретин-холецистокінін: найбільш чутливий, але відносно інвазивний; в клінічній практиці використовується дуже мало; при хронічному панкреатиті секреція бікарбонатів Концентрація еластаза 1 кал: при хронічному панкреатиті 500 мкг/г) виключає екзокринну недостатність.

3) Кількісна оцінка виведення жиру з фекаліями за 24 год: екскреція> 7 г жиру за 24 год, оцінена з фекаліями за 72 год, підтверджує зміни в поглинанні жиру; служить для підтвердження діагнозу стеатореї (але не є специфічним для недостатності підшлункової залози) або для оцінки ефективності добавок ферментів підшлункової залози.

У запущеній фазі хронічного панкреатиту: типовий анамнез (зазвичай зловживання алкоголем, біль у животі), наявність характерних змін при візуалізаційних тестах (наприклад, кальцинати та камені → вище) або симптоми екзогенної ендокринної недостатності підшлункової залози (хронічна стеаторея, діабет) цукровий діабет). Діагностика на ранній фазі може бути складною, оскільки візуалізаційні тести (крім ендоскопічного ультразвуку) зазвичай не виявляють відхилень; тоді тест на секретин-холецистокінін може бути корисним. Діагноз іноді ставлять після тривалого періоду спостереження.

Інші причини болю в животі → розділ. 1.15 та інші симптоми.

1. Етіологічне лікування можливо лише у випадку аутоімунного хронічного панкреатиту → розд. 5.2.1.

два. Лікування симптоматичний: знеболення, заміщення дефіциту підшлункової залози, корекція порушень вуглеводного обміну, профілактика неправильного харчування, лікування ускладнень.

3. Лікування загострень- часто необхідні, як при гострому панкреатиті.

Консервативне хронічне лікування

1. Загальні рекомендації

1) Заборона прийому алкоголю.

два) Відмова від куріння.

3) Дієта: пацієнти, які харчуються повноцінно, повинні дотримуватися правил здорового харчування. Дієта недоїдаючих пацієнтів повинна бути багатою калорійною. Бажано вживати 5-6 невеликих прийомів їжі на день і проконсультуватися з дієтологом. Не потрібно обмежувати споживання жиру, а встановлювати дозу ферментів підшлункової залози таким чином, щоб стеаторея зникала. Якщо важка стеаторея зберігається, незважаючи на адекватне замісне лікування → зменшити споживання жиру. Слід уникати їжі, багатої клітковиною, яка може уповільнити активність екзогенних ферментів підшлункової залози. У більшості пацієнтів з хронічним панкреатитом немає необхідності в пероральних харчових добавках.

У разі дефіциту вітаміну D доповнюйте його та належним чином лікуйте остеопенію/остеопороз, якщо вони виникають (→ розділ 16.16).

два. Знеболюючі препарати: поступово вводити наступні методи. Загальні рекомендації (→ вгорі) → знеболюючі препарати (згідно анальгетичних сходів ВООЗ → Глава 23.1, рис. 1-1) → інвазивні методи (→ нижче). Якщо характеристики звичайного болю змінюються і з’являється стійкий дискомфорт → виключіть інші причини болю в животі. Неопіоїдні знеболюючі препарати (парацетамол, уникайте прийому НПЗЗ через їх несприятливий вплив на шлунково-кишковий тракт) та опіоїдні анальгетики (бажано трамадол; контролюйте у випадку алкоголізму через ризик залежності); коаналгетики можуть бути корисними → розд. 23.1 (Прегабалін та антидепресанти, особливо інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, ефективні при хронічному панкреатиті). У пацієнтів із сильним болем розпочинають лікування опіоїдами у поєднанні з коанальгетиком.

3. Лікування екзокринної недостатності підшлункової залози

1) Замісна терапія ферментами підшлункової залози, показана у разі клінічних симптомів синдрому мальабсорбції (прогресуюча втрата ваги, стеаторея, розтягнення живота) або антропометричних та/або біохімічних параметрів гіпотрофії (низька концентрація жиророзчинних вітамінів, преальбуміну, ретинолу та білок, що зв’язує магній), бажано з аномальними результатами тестів функції підшлункової залози. Більш важливим є використання ліпази ≥40 000–50 000 шт. (Ph. Eur.) Під час усіх основних прийомів їжі та половина цієї дози під час перекусів між прийомами їжі. Рекомендуються препарати у формі ІПП або мікросфер анти-Н2 або мінімікросфер (препарати та дозування → розділ 4.7). Найкращим клінічним методом для оцінки ефективності замісної ферментної терапії є вирішення симптомів, пов’язаних із порушеннями травлення та нормалізацією харчового стану (нормалізація маси тіла, зникнення стеатореї та розтягнення живота).

2) Заміна жиророзчинної нестачі вітамінів (особливо А та D) у разі нестачі.

4. Лікування ендокринної недостатності підшлункової залози- Складається з ведення здорового способу життя, обмеження споживання їжі з високим вмістом глікемії, фізичної активності, утримання від алкоголю та відмови від куріння, що може поліпшити контроль глікемії та зменшити ризик гіпоглікемії. Дуже важливим є проведення адекватних пероральних добавок ферментів підшлункової залози. Якщо гіперглікемія легка і одночасно спостерігається або підозрюється резистентність до інсуліну, обраним препаратом є метформін (→ розділ 13.1, таблиця 1-5), якщо немає протипоказань. У разі неефективності та у пацієнтів із сильним недоїданням розпочніть терапію інсуліном відповідно до рекомендацій щодо цукрового діабету 1 типу (→ розділ 13.1). Слід бути обережними через низьку потребу в інсуліні та схильність до гіпоглікемії.

1. Ендоскопічне лікування: у вибраних пацієнтів видалення каменів із підшлункової залози, розміщення протеза в протоці підшлункової залози, сфінктеротомія головного (і, зрештою, незначного) сосочка дванадцятипалої кишки, лікування стенозу загальної жовчної протоки, лікування псевдокіст.

2. Хірургічне лікування: показано при хронічному постійному болі, стійкому до консервативного та ендоскопічного лікування; резективні процедури, декомпресія або змішані хірургічні методи. При запущеному хронічному панкреатиті довгострокова ефективність хірургічних втручань більша, ніж при ендоскопічних процедурах.

Ускладнення з’являються в різні фази від початку захворювання і в більшості випадків потребують ендоскопічного або хірургічного лікування.

1. Псевдокісти підшлункової залози → гл. 5,3; у 20-40% хворих.

два. Стеноз або закупорка жовчних проток: у 5-10% хворих; з’являються болі після їжі та зміни холестатичного типу (підвищена активність ферментів печінки з прямою гіпербілірубінемією); у разі дуоденального стенозу настає рання повнота після їжі.

3. Панкреатичний асцит: результат розриву протоки підшлункової залози з утворенням очеревинної (або плевральної) нориці або розриву псевдокісти в порожнину очеревини. Висока активність амілази (> 1000 одиниць/л) характерна для асцитної рідини.

4. Тромбоз селезінкова вена: у 2-4% хворих; по-друге, з’являються портальна гіпертензія та варикозне розширення шлунку, з ризиком розвитку кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту.

5. Псевдоаневризми перипанкреатичних судин (наприклад, селезінкові, гастродуоденальні, панкреатодуоденальні артерії): нечасто; обраним методом лікування є емболізація, а в разі неефективності та кровотечі - хірургічне лікування.

6. Рак підшлункова залоза → гл. 5,4; у 4% випадків; при спадковому хронічному панкреатиті він досягає 44% хворих ×