ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

захворювання

Синдроми перикарда - це сукупність симптомів та ознак, що супроводжують захворювання перикарда. Вони включають: перикардит, перикардіальний випіт, тампонаду серця та констриктивний перикардит.

Перикардит: це первинне або вторинне запалення шарів перикарда, яке зазвичай виникає при скупченні рідини в перикардіальному мішку.

Причини захворювань перикарда

1) інфекції: вірусні, бактеріальні (включаючи туберкульоз), грибкові, паразитарні

2) системні захворювання сполучної тканини та інші аутоімунні процеси: СЧВ, РА, системний склероз, саркоїдоз, васкуліт

3) новоутворення: первинні (дуже рідко, особливо мезотеліома перикарда) та вторинні (найчастіше, особливо рак легенів та молочної залози та лімфоми)

4) порушення обміну речовин: уремія, гіпотиреоз, нервова анорексія

5) травми та ятрогенні причини

а) ранні захворювання перикарда (рідко): пряма травма (проникаюча рана грудної клітини, перфорація стравоходу) або непряма (непроникаюча рана грудної клітки, променева травма)

б) захворювання перикарда з пізнім початком: синдроми пошкодження перикарда (синдром після інфаркту міокарда, синдром після перикардіотомії), інші ятрогенні пошкодження (після черезшкірних коронарних втручань, після імплантації кардіостимулятора або після абляції)

6) вживання наркотиків (рідко): прокаїнамід, гідралазин, фенітоїн, протипухлинні засоби (такі як доксорубіцин, даунорубіцин, цитозин арабінозид, 5-фторурацил, циклофосфамід), пеніциліни, стрептокіназа, парааміносаліцилова кислота, аміодарон-C-препарати-циклозин

7) інші (загальні): амілоїдоз, дисекція аорти, легенева артеріальна гіпертензія, хронічна серцева недостатність.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Природний анамнез перикардиту залежить від його етіології → Таблиця 17-1. Їх розрізняють: гострий перикардит, хронічний (> 3 місяці), стійкий (не згасає через> 4-6 тижнів, але рецидивуючий (після першого епізоду задокументованого гострого перикардиту, після безсимптомного періоду ≥4-6 тижнів; рецидив зазвичай відбувається у 18-24 місяців).

До факторів, пов’язаних із поганим прогнозом, належать:

1) основні фактори ризику: лихоманка> 38 ºC, підгострий початок, велика кількість випоту в перикарді, тампонада серця, відсутність реакції на лікування АСК або НПЗЗ протягом ≥1 тижня

2) незначні фактори ризику: міоперикардит, імуносупресія, травма, застосування пероральних антикоагулянтів.

Наявності ≥1 із згаданих факторів ризику (основних чи незначних) достатньо для того, щоб зробити висновок, що пацієнт має високий ризик ускладнень. Помірними випадками ризику є випадки, у яких відсутні фактори ризику, але з неповною реакцією на НПЗЗ. Випадки низького ризику - це випадки, у яких відсутні фактори ризику та якісно реагують на протизапальне лікування.

1. Симптоми: при гострому перикардиті з’являється біль (основний симптом → глава 1.16, таблиця 16-1), що часто супроводжується сухим кашлем та задишкою, що передує субфебрильній температурі або гарячці (загалом Ознаки: тертя перикарда (транзиторне), часто відсутня, більш чутна при видиху, коли пацієнт сидить і нахилився вперед) Тампонада серця може виникати при гострому перикардиті → Глава 2.18; у разі інфекційної етіології, як правило, це пов’язано із симптомами, що супроводжують міокардит → Глава 2.15.

1. Лабораторні дослідження: підвищений рівень ВПГ, підвищений рівень С-реактивного білка, рідше лейкоцитоз (при бактеріальній інфекції), іноді підвищений рівень серцевих тропонінів.

2. ЕКГ: описано узагальнене горизонтальне піднесення сегмента ST та горизонтальну депресію сегмента PQ. Зміни можуть еволюціонувати: підвищення сегмента ST та позитивні зубці T, нормалізація змін за кілька днів або негативізація зубців T та повернення їх у нормальне положення, хвилі Q не з’являються, а хвилі R не зменшуються.

3. Рентген грудної клітки: розширення серцевого силуету спостерігається у разі випоту перикарда (> 250 мл), серце у формі пляшки.

4. Ехокардіографія: зображення може бути нормальним, іноді плевральний випіт; Це важливий тест для встановлення швидкої та точної оцінки морфології перикарда та гемодинамічних наслідків випоту.

5. КТ: особливо показаний у разі підозри на емпієму перикарда.

6. Дослідження перикардіальної рідини: пункція перикарда → Розділ. 25.10, інтерпретація результату рідини → розд. 28.5.

7. Біопсія перикарда: анатомопатологічне дослідження біоптатів, корисне при діагностиці новоутвореного або гранулематозного перикардиту.

Діагноз заснований на клінічній картині та результатах додаткових обстежень, особливо ехокардіографії.

Гострий перикардит діагностується, якщо дотримано ≥2 з 4 критеріїв:

1) біль у грудях перикардіального характеру

2) втирання перикарда

3) генералізоване підняття сегмента ST нового вигляду або спуску сегмента PR на ЕКГ

4) перикардіальний випіт (новий вигляд або збільшення кількості раніше випоту).

Для встановлення надійного діагнозу вірусного перикардиту необхідно дослідити перикардіальну рідину (гістологічне, цитологічне, імуногістологічне та молекулярне дослідження) та провести біопсію перикарда/епікарда. Випадки невизначеного діагнозу слід класифікувати як «перикардит із ймовірною вірусною причиною». Постійне серологічне тестування не рекомендується, за винятком ВІЛ та ВГС-інфекції. .

Діагноз неопластичного перикардиту встановлюється на підставі результатів цитології перикардіальної рідини, гістологічного дослідження біоптатів перикарда, підвищення рівня онкомаркерів у перикардіальній рідині. Крім того, високий рівень канцероембріонального антигену, разом з низьким рівнем аденозиндезамінази, дозволяють нам впевнено диференціювати новоутворення від туберкульозного випоту. У метастатичних випадках виявлення первинного новоутворення має діагностичне значення.

1. Госпіталізація випадків із високим або середнім ризиком ускладнень (→ вище, фактори ризику) для визначення етіології захворювання та спостереження за його перебігом. У випадках низького ризику можливе амбулаторне лікування з оцінкою реакції на протизапальне лікування протягом 1 тижня.

2. Алгоритм лікування перикардиту → Рис. 17-1.

1. Препаратами вибору при гострому перикардиті є:

1) АСК або НПЗЗ з одночасним гастропротективним лікуванням: дозування → Таблиця 17-2; препарати → гл. 16.12, таблиця 12-1

2) Колхіцин РО 0,5 мг 2 × д у поєднанні з АСК або НПЗЗ .

2. Глюкокортикоїди: у низьких дозах (додається до колхіцину). Вказується, якщо лікування АСК або НПЗЗ та колхіцином протипоказано або було неефективним, а інфекції виключено; і коли є конкретні показання для його застосування (аутоімунне захворювання, постперикардіотомічний синдром), у вагітних жінок або коли є протипоказання до застосування НПЗЗ. Не використовуйте глюкокортикоїди, якщо не можна виключити інфекцію, особливо бактеріальну, включаючи туберкульоз.

3. Обмеження фізичних зусиль: при гострому перикардиті до зникнення симптомів та нормалізації СРБ, ЕКГ та ехокардіографії (у спортсменів ≥3 місяців).

1. Гнійний перикардит: пов’язати відкрите дренування перикарда (з промиванням 0,9% розчином NaCl) шляхом субксифоїдної перикардіотомії з iv лікуванням антибіотиками. Подумайте про внутрішньоперикардне введення фібринолітичних препаратів та перикардіектомію, якщо розвиваються великі спайки, у разі локалізованого або щільного гнійного випоту, повторної тампонади, стійкої інфекції або прогресування захворювання до рестриктивного перикардиту.

2. Туберкульозний перикардит: необхідне лікування 4 туберкулостатичними препаратами → Розділ. 3.15.1, Лікування. У пацієнтів, які проживають в неендемічних районах, емпіричне лікування туберкулостатиком не рекомендується, якщо туберкульозний перикардит не підтверджений. Це лікування рекомендується пацієнтам, які проживають в ендемічних районах, у яких виявляється перикардіальний випіт та виключаються інші причини. Деякі вказують на глюкокортикоїди: преднізон у дозі 1-2 мг/кг/добу протягом 5-7 днів, з поступовим зменшенням дози до її суспензії через 6-8 тижнів.

3. Уремічний перикардит: збільшення частоти діалізу призводить до зникнення симптомів, як правило, протягом 1-2 тижнів. У разі стійких симптомів → НПЗЗ та глюкокортикоїди. У випадку, коли накопичується велика кількість перикардіального випоту, незважаючи на адекватне лікування → внутрішньоперикардне введення глюкокортикоїдів.

4. Перикардит під час системних захворювань сполучної тканини та саркоїдозу: він стихає завдяки адекватному лікуванню основного захворювання, іноді дуже хороша реакція отримується після внутрішньоперикардного введення глюкокортикоїдів. Колхіцин протипоказаний пацієнтам з важкою дисфункцією нирок.

5. Постінфарктний перикардит: ібупрофен (доза → вище) або АСК 650 мг кожні 4 год протягом 2-5 днів.

6. Перикардит після перикардіотомії: НПЗЗ або колхіцин протягом декількох тижнів або місяців (навіть після зникнення перикардіального випоту) та у разі неефективності перикардіоцентезу при внутрішньоперикардіальному введенні глюкокортикоїдів або РО протягом 3-6 місяців.

7. Неопластичний перикардит: в процесі хіміочутливого новоутворення → системна хіміотерапія; у разі великого випоту → дренаж перикарда та, якщо випіт повторюється → внутрішньоперикардний склерозуючий препарат (наприклад, тетрацикліновий антибіотик, блеоміцин) або несклерозуючий цитостатичний препарат (наприклад, цисплатин, особливо ефективний у пацієнтів з неопластичним перикардитом у процесі не малого клітинний рак легенів). Променева терапія перикарда контролює неопластичний випіт у> 90% радіочутливих новоутворень (лімфоми, лейкемії), але сама по собі може викликати міокардит та перикардит. Паліативне лікування → перикардіектомія або плевроперикардіальне “вікно”.

8. Променевий перикардит: глюкокортикоїди.

9. Перикардит у процесі гіпотиреозу: лікування основного захворювання.

10. Хронічний перикардит: у разі неефективного консервативного лікування → перикардіоцентез, плевроперикардіальне вікно, черезшкірна балонна перикардіотомія або перикардіектомія.

11. Періодичний перикардит: препаратами вибору є:

1) АСК або НПЗЗ, до повного зникнення симптомів, та

2) колхіцин протягом 6 місяців у поєднанні з АСК або НПЗЗ. Застосовуйте глюкокортикоїди у низьких дозах, як при гострому перикардиті (→ вище). Дозування препарату → Таблиця 17-2. Іноді доводиться підтримувати лікування колхіцином довше, залежно від клінічної реакції. Періодично контролюйте рівень СРБ, щоб встановити тривалість терапії та відповідь на лікування. Після нормалізації СРБ дози слід поступово зменшувати з урахуванням клінічних симптомів та рівня СРБ. Не зупиняйте всі препарати одночасно. У разі повторної появи симптомів під час поступової відміни терапії не збільшуйте дозу глюкокортикоїдів, а АСК або НПЗЗ до максимальних доз (розділених, як правило, кожні 8 годин) iv. (при необхідності) і додайте колхіцин. Використання знеболюючих засобів для контролю болю. У разі повторного кортикозалежного перикардиту у пацієнтів, які не реагують на колхіцин, розгляньте можливість застосування внутрішньовенних імуноглобулінів, анакінри або азатіоприну.

При рецидивуючому та хронічному перикардиті та після втручань на перикарді показаний ехокардіографічний моніторинг для раннього виявлення тампонади серця або констриктивного перикардиту.

1. Тампонада серця → пізніше.

2. Констриктивний перикардит: це наслідок рідкісного, але важкого гострого перикардиту (особливо часто при бактеріальному або туберкульозному перикардиті), він характеризується втратою еластичності перикардіального мішка.

Симптоми: прогресуюча слабкість, біль у грудях, відчуття нерегулярного серцебиття; ознаки системної венозної закладеності: розтягнення яремних вен, відсутність колапсу яремних вен під час вдиху (знак Куссмауля), асцит, пульсуюча гепатомегалія, набряки; ранні діастолічні шуми (удар перикарда або удар), гіпотонія з низьким пульсовим тиском.

Діагноз: встановлюється на підставі результатів, отриманих за допомогою візуалізаційних тестів: рентген грудної клітки (виявляє кальцинати в перикарді, збільшення передсердь, плевральний випіт), ехокардіографія, КТ, МРТ і в кінцевому підсумку катетеризація з вимірюванням тиску в серцевих камерах . ЕКГ демонструє низьку амплітуду комплексів QRS, негативізацію або випрямлення зубців Т, розширення зубців Р, іноді фібриляцію передсердь та порушення АВ та внутрішньошлуночкової провідності. Іноді це може бути нормально.

Диференціальна діагностика: Обмежуюча кардіоміопатія → Розділ. 2.16.3; відрізняється даними ехокардіографії (також тканинна доплерівська ехокардіографія) та зображеннями КТ та МРТ .