Türk C, Knoll T, Petrik A, et al. Вказівки щодо сечокам’яної хвороби. Європейська асоціація урології, 2018.

нирок

Перл М.С., Голдфарб Д.С., Ассімос Д.Г. та ін. Лікування каменів у нирках: керівництво AUA. J Urol.2014 серпня; 192 (2): 316-24. doi: 10.1016/j.juro.2014.05.006. Epub 2014, 20 травня. PubMed PMID: 24857648.

РейнольдсTM. Найкраща практика АСР № 181: Клінічне дослідження хімічної патології та лікування нефролітіазу. J Clin Pathol. 2005 лютого; 58 (2): 134-40. Огляд. PubMed PMID: 15677531; PubMed Central PMCID: PMC1770577.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Нирковий літіаз визначається наявністю в сечовивідних шляхах каменів, які утворюються в результаті осадження хімічних речовин, що містяться в сечі, коли їх концентрація перевищує межу розчинності. Основними факторами, що сприяють каменеутворення є:

1) висока концентрація в сечі літогенних речовин, таких як оксалати, кальцій, фосфати, сечова кислота, цистин

2) застій сечі

3) інфекції сечовивідних шляхів (ІМП)

4) наявність ядер органічної кристалізації.

Більшість каменів складаються з оксалату кальцію, рідше фосфату кальцію, сечової кислоти, струвіту та цистину. Етіопатогенез основних форм ниркового літіазу → Таблиця 6-1. Камені можуть утворюватися на будь-якому рівні в сечовивідних шляхах, хоча вони частіше зустрічаються в нирковій мисці або чашечках, і звідти вони можуть мігрувати до сечоводу та сечового міхура, де можуть рости або вигнатись із сечею. Іноді вони досягають значних розмірів, повністю займаючи таз і чашечки (камені стаггорна), спричиняючи пошкодження нирок.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Типовим проявом є ниркова коліка, це біль у поперековій області, яка поширюється на лобковий симфіз, зовнішні статеві органи та внутрішню поверхню стегон. При обструкції уретри розвивається надлобковий біль. Біль виникає, коли камінь просувається через сечовід з вузьким просвітом. Нудота і блювота, терміновість і частота, озноб і лихоманка (з супутніми ІМП), навіть гіпотонія та синкопе (у випадках із сильним болем), іноді гематурія. При фізичному огляді виділяються біль з боку кольок (сильна позитивна перкусія кулаком) і висока напруга м’язів з тієї ж сторони. Прояви зникають після розблокування та відновлення потоку сечі з проходженням каменю до сечового міхура та спонтанним вигнанням. В

У 50% випадків нефролітіаз повторюється.

Діагностика ниркової кольки

Це визначається наявністю описаних клінічних проявів та результатами візуалізаційних тестів та аналізу сечі. Іноді літіаз діагностується випадково за допомогою візуалізаційних тестів з іншої причини.

1. Аналіз сечі: У 3/4 випадків виникає гематурія або мікроскопічна гематурія, в

3% пацієнтів з лейкоцитурією та бактеріурією через супутню ІМП.

два. Аналіз крові: немає специфічних змін, часто помірний лейкоцитоз (ВПГ та концентрація С-реактивного білка вказують на співіснування ІМП .

3. Тести зображень: виявити камені та оцінити розширення сечовивідних шляхів. звичайний рентген черевної порожнини може показати рентгеноконтрастні камені і разом з ультразвуком є ​​початковим методом оцінки у пацієнтів з нирковою колікою . УЗД сечовидільної системи: це первинний візуалізаційний тест у пацієнтів з нирковою колікою в анамнезі та обстеження на вибір у вагітних. Спіральна КТ без контрасту: проводиться у разі діагностичних сумнівів або як обраний тест на візуалізацію. Урографія КТ: проводиться, коли КТ без контрасту не дає необхідної діагностичної інформації, а також для хірургічного втручання.

Холелітіаз, гострий живіт, гострий пієлонефрит, інші причини непрохідності сечовивідних шляхів, такі як згустки крові, некротичні фрагменти ниркової тканини внаслідок гострого некрозу ниркових сосочків або туберкульозу.

Етіологічна діагностика нефролітіазу

1. Тести після першого епізоду гострої ниркової кольки (виконується в період між епізодами, через 2-3 місяці ниркової кольки або після урологічного втручання при літіазі у пацієнтів, які перебувають на нормальній дієті, або також у пацієнтів з випадково виявленим безсимптомним нефролітіазом:

1) Аналіз сечі: наявність таких мінералів, як кристали сечової кислоти, цистин, оксалат кальцію або фосфати

2) концентрації креатиніну в сироватці крові, натрію, калію, кальцію (повторити кілька разів у разі кальціємії на верхній межі норми), фосфору та сечової кислоти

3) ПТГ у людей з гіперкальціємією, високою та нормальною концентрацією кальцію в сироватці крові (≥2,5 ммоль/л), гіпофосфатемією або гіперкальціурією

4) газ крові

5) контрольне УЗД через рік, потім кожні два роки (якщо немає інших показань).

два. Додаткові лабораторні дослідження у пацієнтів з рецидивуючим нефролітіазом, множинними каменями, каменями, що збільшуються в розмірах, єдиною функціонуючою ниркою, нирковою недостатністю, позитивною сімейною історією або віком 3. Аналіз хімічного складу каменю (вигнаний або видалений хірургічним шляхом) за допомогою рентгенівської кристалографії або спектроскопії показаний у всіх випадках.

4. Інші розвідки: залежать від основного захворювання → Таблиця 6-1.

Консервативне лікування ниркової коліки

Тимчасова знеболення гострого болю

1. НПЗЗ iv. або IM, стор. напр. кетопрофен 100 мг або диклофенак 75 мг; при сильному болі вони настільки ж ефективні, як опіоїди, крім того вони зменшують набряк та місцеву запальну реакцію, що може полегшити їх міграцію до сечового міхура.

1) трамадол 100 мг в/в. або IM

два) морфіну сульфат 2-5 мг внутрішньовенно (повторити, якщо необхідно) або 10 мг внутрішньовенно або внутрішньовенно через кожні 4 години.

3. Спазмолітики гладких м’язів сечовід, зазвичай як доповнення до опіоїду або НПЗЗ:

1) дротаверин 40-80 мг внутрішньовенно, внутрішньовенно або VO

два) гіосцину 20 мг внутрішньовенно, внутрішньовенно, внутрішньовенно, перорально або VR, також готується з парацетамолом або метамізолом.

Тимчасова знеболення при помірному болі

1. Парацетамол у дозі 1,0 г в/в. або комбіновані препарати з трамадолом.

два. НПЗЗ VO або VR, стор. напр. кетопрофен у дозах 50-100 мг, ібупрофен у дозах 600-800 мг, диклофенак у дозах 50-100 мг, напроксен у дозах 500-750 мг (препарати → глава 16.12, таблиця 12-1).

3. Кодеїн, готується з парацетамолом, парацетамолом та кофеїном, АСК або ібупрофеном.

4. Спазмолітики гладких м’язів сечовід → вище.

Повторна ниркова коліка і висока ймовірність вигнання каменю

Якщо камінь має діаметр ITU

2) олігурія або анурія з метою відновлення сечового потоку

3) медикаментозне лікування не знімає болю, особливо при каменях діаметром ≥5 мм або при появі нудоти та блювоти.

Інвазивне лікування ниркової кольки

1. Екстракорпоральна літотрипсія ударних хвиль (ESWL): фрагментація реноретеральних каменів екстракорпоральним прикладанням енергії ударними хвилями, що виробляються генератором (електрогідравлічним, електромагнітним або п’єзоелектричним). Процедура знеболення та седації, як правило, в амбулаторних умовах. Протипоказання: вагітність, пурпура (у пацієнтів, які приймають антикоагулянти та антитромбоцитарні препарати, необхідно тимчасово припинити це лікування), погано контрольована артеріальна гіпертензія. Безпечно проводити ESWL людям з імплантованим серцевим стимулятором або кардіовертером-дефібрилятором після оцінки кардіологом необхідності тимчасової зміни параметрів обладнання.

два. Черезшкірна нефролітотомія: видалення каменів у нирках або верхнього сегмента сечоводу за допомогою ендоскопа (нефроскопа), введеного безпосередньо в ниркову миску та чашечки.

3. Уретерореноскопічна літотрипсія- Камінь видаляється уретерореноскопом (ендоскопом, який вводиться через уретру та сечовий міхур у сечовід).

4. Резекція каменю, виключно всієї нирки.

Ймовірність розвитку симптомів у випадково виявленому літіазі становить

50% за 5 років. Ймовірність рецидиву ниркової коліки після першого епізоду без профілактичної процедури досягає

15% на 1-му курсі, і до 40% на 5 років, або 50% на 10 років. Рання діагностика причини та специфічне лікування покращують прогноз, особливо повторних або наявних кольок у молодому віці. Літіаз - рідкісна причина ниркової недостатності на кінцевій стадії із зазначенням RRT (2-4% пацієнтів потребують діалізу; у

Струвітні камені спостерігаються у 40% випадків, пов'язаних з утворенням каменів staghorn).

1. Збільшити споживання рідини (добовий діурез ≥2 л).

2. Обмежте споживання продуктів, що містять компоненти сечових каменів → таблиця 6-2.

3. Обмежте споживання солі до

Таблиця 6-1. Етіопатогенез основних видів каменів у нирках

Оксалат кальцію та апатитові камені

Гіперкальціурія з гіперкальціємією

- Первинний гіперпаратиреоз: гіперкальціурія, спричинена посиленою резорбцією кісток

- Гранулематозні захворювання (наприклад, туберкульоз, саркоїдоз, деякі мієломи): гіперкальціурія, спричинена надмірним синтезом 1,25 (ОН) 2 D 3

- Новоутворення: остеолітичні метастази або стимуляція резорбції кісток шляхом місцевого вивільнення цитокінів, синтезу ПТГ та ПТГРП деякими новоутвореннями

Гіперкальціурія без гіперкальціємії

- Дистальний канальцевий ацидоз 1 типу: метаболічний ацидоз зменшує екскрецію цитратів і зменшує реабсорбцію (збільшує екскрецію) кальцію

- Ідіопатична гіперкальціурія: а) шляхом всмоктування: збільшення всмоктування кальцію в кишечнику понад 50% порівняно із загальною популяцією; б) шляхом резорбції: посилена резорбція кісток без клінічно значущого захворювання; посилений кістковий метаболізм; в) ниркові

- Дистальний канальцевий ацидоз 1 типу: метаболічний ацидоз зменшує екскрецію цитратів і зменшує реабсорбцію (збільшує екскрецію) кальцію

- Літіаз, що виникає при хронічній діареї: хронічна діарея з втратою основ призводить до ацидозу, а також може викликати гіпокаліємію

- Позаклітинний ацидоз, вторинний до хронічної гіпокаліємії: хронічна гіпокаліємія призводить до внутрішньоклітинного ацидозу, який є безпосередньою причиною гіпоцитратурії

- Дефекти ферментів із підвищеним синтезом щавлевої кислоти

- придбані: дієта, багата оксалатом, регулярний прийом вітаміну С, дієта з низьким вмістом кальцію (відсутність поєднання оксалатів з кальцієм у травному тракті), хронічні захворювання тонкої кишки

Цистиновий літіаз

Генетичні дефекти мембрани, що впливають на всмоктування амінокислот: цистин, орнітин, аргінін, лізин. Камені складаються з найменш розчинної амінокислоти, тобто цистину

Струвітні складні камені

Защелачивание сечі

Інфекції сечовивідних шляхів через уреолітичні мікроби; деградація сечовини спричиняє значне залужнення сечі, що призводить до осадження струвітних каменів

Камені сечової кислоти

- Первинна подагра, синдром Леша-Найхана: порушення метаболізму пуринів

- Мієлопроліферативні захворювання та інші новоутворення: посилена деградація нуклеїнових кислот

- Дієта, багата пуринами, урикозуричними препаратами

Таблиця 6-2. Етіологічне лікування різних типів літіазу

Зниження гіперкальціурії

→ дієта: адекватний вміст кальцію (обмеження кальцію в їжі спричинює підвищене всмоктування оксалату в травному тракті та гіпероксалурію, а також збільшує ризик розвитку остеопорозу); обмеження натрію до 100 ммоль/день та білків до 0,8-1,0 г/кг/день; зменшити цукор

→ тіазиди, с. напр. гідрохлоротіазид 50 мг/добу. Зменшує виведення кальцію з сечею (завжди з добавками калію за допомогою дієти або препаратів, багатих калієм, таких як цитрат калію а)

Защелачивание сечі

→ цитрат калію а; підтримувати рН сечі в межах 6,4-6,8; лужність посилює виведення цитрату

Додавання цитратів a

→ цитрат калію збільшує екскрецію цитрату та зменшує кальціурію

Гіпероксалурія внаслідок мальабсорбції в кишечнику

Зниження всмоктування оксалату

→ дієта з низьким вмістом жиру та оксалату b; наявність жиру в раціоні збільшує всмоктування оксалату

Оксалатні хелатори в травному тракті

→ дієта з адекватним вмістом кальцію. Якщо його не вистачає, доповнюйте кальцієм (1,0-1,5 г/день кальцію в розділених дозах з їжею); добавки магнію: рекомендована доза 21-25 ммоль/24 год у вигляді цитрату магнію (не оксиду) (3-4 таблетки/день з їжею), а не як оксиду магнію

→ холестирамін; пов'язує оксалати в кишечнику

→ 300 мг алопуринолу у пацієнтів з гіперурикозурією (зменшує виведення сечової кислоти; зменшує кристалізацію оксалату кальцію).

Піридоксин 250-1000 мг/добу

Збільшує метаболізм гліоксилової кислоти до гліцину. Незначна частина метаболізується до щавлевої кислоти

Корекція ферментного дефекту

→ комбінована трансплантація печінки та нирок

Цистинові камені

Підвищують розчинність цистину

→ пити рідини в кількості, що дозволяє отримувати> 3 л/день сечі. Рекомендується випивати 300-500 мл після кожного нічного сечовипускання та приймати додаткову дозу підлужуючої сечі)

→ підщелачення сечі цитратом калію а; Необхідно контролювати лікування шляхом частого контролю рН (самоконтроль за допомогою тест-смужок); рекомендований рН> 7,5

→ тіопронін 0,8-1 г/д, пеніциламін 0,25-2 г/д, каптоприл 75-100 мг/д; комплекс з цистином через дисульфідні мостики, підвищуючи розчинність

Збільшити надходження цистину

→ обмеження харчових білків до 0,8-1,0 г/кг/добу

Струвітні камені (від інфекцій)

Стерилізація сечі

→ антибіотики після антибіограм

Повне видалення розрахунків

→ екстракорпоральна літотрипсія ударної хвилі (ESWL), черезшкірна методика

Відновити сечовий потік

→ корекція анатомічних та функціональних відхилень сечовивідних шляхів (затримка сечі є основною причиною рецидиву інфекцій сечовивідних шляхів)

Пригнічення активності уреази

→ ацетогідроксамова кислота в дозі 12 мг/кг/добу в 3 або 4 розділених дози: лише після виключення можливостей лікування, спрямованого на усунення каменів та відновлення потоку сечі; численні побічні реакції

Камені сечової кислоти

Зниження споживання пуринів

→ дієта з низьким вмістом пуринів

Защелачивание сечі

→ цитрат калію при, рекомендований рН> 6,0

Зниження урикемії

→ 300 мг/добу алопуринолу або 80-120 мг/добу фебуксостату; застосовувати лише у разі гіперурикозурії

a Зазвичай комбіновані препарати: с. напр. 0,68 г таблеток, що містять цитрат калію (дозування: відповідно до рН сечі, зазвичай 2 таблетки 3 × д), або гранули, що містять 46,4 г цитрату калію, 39,1 г цитрату натрію в 100 г, 14,5 г лимонної кислоти (дозування: залежно від рН сечі, яке має досягати значення між 6,4-6,8; зазвичай 2,5 г 4 × д гранул).

b Уникайте шпинату, ревеню, надмірного м’яса, соєвих продуктів, волоських горіхів, мигдалю, шоколаду, міцної кави та чаю, червоного буряка.

Таблиця 12-1. Дозування вибраних НПЗЗ

Ацеклофенак: таблетки, вкриті оболонкою, порошок для пероральної суспензії