реферат
Такролімус все частіше використовується для профілактики та терапії хвороби трансплантат проти господаря (GVHD) в алогенних трансплантаціях стовбурових клітин (алло-SCT). Панкреатит, раніше описаний як побічний ефект циклоспорину, не спостерігався у реципієнтів алло-SCT, які отримували такролімус. Ми повідомляємо про випадок гострого панкреатиту у 28-річного пацієнта з хронічним мієлоїдним лейкозом (ХМЛ), який отримав не пов’язану трансплантацію пуповинної крові (UCBT) та такролімус для профілактики РТПХ. На +31 день після трансплантації розвинувся важкий гострий панкреатит з поліорганною недостатністю, після якого він повністю вилікувався. Такролімус був імовірною причиною панкреатиту у цього пацієнта. Трансплантація кісткового мозку (2000) 26, 109-111.
Головний
Такролімус - це новий імунодепресант з новою роллю в алло-SCT. Хоча його хімічна структура відрізняється від структури циклоспорину, обидва препарати мають подібний механізм дії, інгібуючи ініційований Т-клітинним рецептором сигнал, який стимулює вироблення інтерлейкіну-2,1. Нещодавнє рандомізоване дослідження фази III, що порівнювало два агенти для не пов'язаної профілактики РТПХ, показало, що пацієнти, які приймали такролімус, мали значно нижчу частоту гострої РТПХ та подібні показники хронічної РТПХ, рецидивів та загальної виживаності2.
Профіль токсичності такролімусу порівняно з циклоспорином включає подібну нефротоксичність, гепатотоксичність, неврологічні ускладнення, гіпомагніємію та імуносупресивні інфекції. Здається, спостерігається менше артеріальної гіпертензії, гіперрихозу та гіперплазії ясен, а також більше гіперкаліємії та такролімусової гіперглікемії.34 Наскільки нам відомо, панкреатит не повідомлявся у поєднанні з такролімусом в умовах алло-SCT.
Звіт про справу
Пацієнткою була 28-річна жінка з хронічним мієлоїдним лейкозом (ХМЛ) з діагнозом у 1996 році. Їй лікували α-інтерферон плюс гідроксимочевина і ніколи не досягла повної цитогенетичної ремісії. У жодному з реєстрів кісткового мозку він не мав жодного донора, що відповідає HLA, або жодного донора. У банку пуповинної крові Університету Колорадо було виявлено не пов’язаний шнуровий блок 5/6, HLA-невідповідність локусу DR. Він погодився взяти участь у клінічному дослідженні ex vivo розширеного UCBT у дорослих пацієнтів.
КТ черевної порожнини із збільшеною та набряклою підшлунковою залозою (великі білі стрілки). Запальний ексудат поширюється від тіла та хвоста підшлункової залози до лівого переднього параренального простору та лівого жолоба параколи (маленькі білі стрілки). Зверніть увагу на дистальний наповнений контрастом шлунок із носогастральним зондом (чорна стрілка).
Повнорозмірне зображення
Пацієнт помер на +85 день від гострого церебрального крововиливу, який вважається не пов'язаним з попереднім епізодом панкреатиту. При патологоанатомічному дослідженні підшлункова залоза не мала залишкової ацинарної атрофії, фіброзу або запалення, а острівці мали нормальний вигляд.
обговорення
Імунодепресивні препарати асоціюються з гострим панкреатитом після трансплантації твердих органів та алло-SCT.5. У ряді аутопсійних пацієнтів з алло-SCT у Сіетлі ознаки панкреатиту спостерігались у 28% реципієнтів алло-SCT, хоча рання клінічна діагностика була через трансплантацію печінки випадки панкреатиту, які, мабуть, були пов’язані з такролімусом.78 Однак, на думку авторів, панкреатит, асоційований з такролімусом, не спостерігався у реципієнтів алло-SCT.
З усіх препаратів, які цей пацієнт отримував на момент початку панкреатиту, лише два, пентамідин та метилпреднізолон, були описані як причини панкреатиту.6 Хоча панкреатит, як видається, набагато частіше спостерігається після внутрішньовенного введення пентамідину, у деяких випадках аерозолізованого пентамідину є панкреатит - пов’язаний панкреатит. 910 Внутрішньовенний панкреатит, пов’язаний з пентамідином, розвивається після накопиченої дози, більшої за 1 г, тоді як цей пацієнт отримував сукупну дозу 300 мг інгаляційного препарату під час появи симптомів. Що важливо, панкреатит не повернувся при повторному застосуванні пентамідину.
Кортикостероїди вважаються можливими причинами панкреатиту, тривалість лікування від 1 тижня до декількох років, а сукупні дози становлять від 8 до 200 мг преднізолону до початку панкреатиту.5 Однак панкреатит зникає без припинення прийому стероїдів. і не з’явився знову, коли пізніше його дозу збільшили при лікуванні РТПХ печінки. Отже, у цьому випадку пентамідин та метилпреднізолон можуть бути адекватно виключені як потенційні причини його панкреатиту.
Критерії, встановлені Меллорі та Керном13 для остаточної асоціації будь-якого препарату з панкреатитом, включають: (1) появу цього ускладнення під час лікування наркотиками; (2) зникнення після відміни наркотиків; 3. виключення інших причин; та (4) рецидив після повторного введення. Цей випадок відповідає першим трьом критеріям. Оскільки такролімус ніколи не вводився повторно пацієнту після панкреатиту, четвертого критерію не було. Тому це слід розглядати як випадок вірогідного, не остаточного зв’язку між такролімусом та панкреатитом.
Хоча доклінічних повідомлень про панкреатит, викликаний такролімусом, немає, було показано, що щури, які отримували такролімус, погіршують функцію підшлункової залози. менш ефективний.
Смертність від гострого панкреатиту корелює з низкою критеріїв Ренсона 16, які включають симптоми при постановці діагнозу (вік старше 55 років, лейкоцити> 16000/мм3, глюкоза> 200 мг/дл, ЛДГ> 350 МО/л та GOT> 250 МО/л ) та протягом перших 48 годин (зниження гематокриту понад 10 відсоткових пунктів, збільшення BUN> 5 мг/дл, кальцію 6 л). Описаний вище пацієнт відповідав п’яти критеріям (гіперглікемія, уремія, гіпокальціємія, гіпоксемія, метаболічний ацидоз та секвестрація рідини), що пов’язано з 40% ризиком смерті.
Оптимальна доза такролімусу для профілактики РТЗ ще не відома. Пшепіорка та ін. 17 повідомляють про відсутність кореляції між рівнями такролімусу та ризиком розвитку гострої РТПХ в діапазоні концентрацій 5 - 40 нг/мл, але значне збільшення ризику нефротоксичності вище> 20 нг/мл. Зрозуміло, що рівні такролімусу в крові у цього пацієнта, виміряні за день до початку панкреатиту, знаходились у цільовому діапазоні 10-20 нг/мл.
Оскільки такролімус, швидше за все, буде надаватися частіше в алло-СКТ в майбутньому, ми хочемо попередити лікарів, які займаються доглядом за цими пацієнтами, про можливість гострого панкреатиту, пов’язаного з такролімусом, менш рідкісного, але потенційно смертельного ускладнення.