Журнал гастроентерології Мексики Це офіційний орган Мексиканської асоціації гастроентерології. Його приміщення відкриті для членів Асоціації, а також для будь-якого члена медичної спільноти, який виявляє зацікавленість у використанні цього форуму для публікації своїх робіт, дотримуючись редакційної політики видання. Головною метою журналу є публікація оригінальних праць із широкої галузі гастроентерології, а також надання оновленої та відповідної інформації про спеціальність та суміжні галузі. Наукові праці включають галузі клінічної, ендоскопічної, хірургічної, дитячої гастроентерології та суміжних дисциплін. Журнал приймає до друку іспанською та англійською мовами оригінальні статті, наукові листи, оглядові статті, клінічні рекомендації, консенсус, редакційні коментарі, листи до редакції, короткі повідомлення та клінічні зображення з гастроентерології.

Індексується у:

Каталог журналів з відкритим доступом (DOAJ), Індекс цитування нових джерел (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Мексиканський індекс біомедичних журналів (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Система класифікації мексиканських наукових журналів та CONACYT Технологія (CRMCyT)

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

stico

? 1. Якої діагностичної стратегії слід дотримуватися у пацієнтів з хронічною діареєю?

Діагностичних можливостей багато і різноманітно, тому важливо провести клінічну вправу для класифікації захворювання, щоб допомогти вибрати найбільш корисні дослідження. Перше, що потрібно спробувати - це визначити, є діарея функціональною чи органічною. 1 Деякі дані, які направляють нас на встановлення діагнозу між органічною та функціональною діареєю, це: сімейна історія запальних захворювань кишечника або целіакії, нещодавні госпіталізації та поїздки, порушення харчової поведінки, статеві практики, історія цукрового діабету, дистиреоз, атеросклероз, захворювання тканин сполучної, вік, споживання кофеїну, вживання продуктів, що містять сорбіт та інші підсолоджувачі; алкоголізм, нещодавнє вживання ліків (хіміотерапія, проносні, антибіотики, антидепресанти, інгібітори вироблення кислоти), тривалість захворювання, початок (раптовий або поступовий), втрата ваги (> 10% від звичайної ваги), симптоми аномалії (мелена або гематохезія), лихоманка, стеаторея, біль у животі, дані про дефіцит, нічна діарея, променева терапія та психологічні розлади (вторинне посилення).

Рівень доказовості IV, ступінь рекомендації D.

Характеристики евакуації можуть орієнтувати уражену ділянку: стілець захворювань лівої кишки зазвичай дефіцитний, супроводжується напругою, терміновістю, тенезмами та болями в животі. Коли є запалення слизової оболонки, вони з’являються з кров’ю та слизом.

Стілець при діареї, що виникає в тонкому кишечнику, більш рясний і пов’язаний з бурчанням, метеоризмом, здуттям живота та болями в животі. У випадках недостатнього всмоктування в кишечнику, як правило, у постпрандії присутній ліентерій, стеаторея.

Рівень доказовості IV, ступінь рекомендації D.

Ще одна корисна інформація - асоціація з постом. Секреторна діарея не вщухає, тоді як осмотична діарея зникає, коли пацієнт голодує. У деяких випадках може бути корисним проведення 48-годинного тесту натщесерце з госпіталізованим пацієнтом.

У суб'єктів без даних тривоги (функціональна діарея) слід застосовувати критерії Риму III, максимальна специфічність яких становить 74%.

Рівень доказовості II, ступінь рекомендації C .

? 2. Які лабораторні та офісні тести ми повинні проводити при початковому підході до пацієнтів з хронічною діареєю?

У всіх пацієнтів з хронічною діареєю (ХД) слід проводити гематичну біометрію зі швидкістю осідання еритроцитів, хімією крові та сироватковими електролітами. Хоча можливість відновлення патогенних мікроорганізмів у фекальних речовинах низька, залежно від клінічних характеристик та факторів ризику досліджуваної популяції, можуть вимагатись дослідження калу та посіви калу. два

Рівень доказовості IV, ступінь рекомендації D.

Корисність інших діагностичних методів варіюється залежно від клінічних характеристик діареї. Для цілей цього посібника ми розділимо їх на три групи: а) жирова діарея; б) кривава діарея; і, в) водяниста діарея.

до. Жирова діарея: На жаль, жодні клінічні дані не допомогли точно визначити жир у калі. З цієї причини необхідно було спеціально шукати існування жиру за допомогою лабораторних методів.

Доступний для кожного тест на стілець, який, крім виявлення паразитів або яєць, повідомляє про зниження рівня цукру (часто при недостатньому перетравленні вуглеводів), жирних кислот та нейтральних жирів (що свідчить про стеаторею), 2 прихованих кровів та вимірювання рН (погане засвоєння вуглеводів). 3

Інформація, яку генерує стілець, робить це дослідження першим вибором з усіх предметів із CD. Слід брати до уваги, що відсутність жиру не виключає можливості розвитку стеатореї, яка може бути досліджена за допомогою інших методів, таких як кількісне визначення жиру в калі (ідеальний діагностичний тест) або каротинів у крові. 4

Рівень доказовості IV, ступінь рекомендації D.

Наявність стеатореї підтверджує діагноз синдрому поганої кишкової абсорбції (NADS), який може бути вторинним для проблеми травлення (підшлункова або печінкова недостатність) або проблеми всмоктування (ентеропатія або транспортні розлади). У цих випадках кількісна оцінка D-ксилози в сечі або крові вказує шлях, яким слід рухатися. Низький вміст D-ксилози вказує на проблеми зі стінками кишечника і необхідна біопсія кишечника, тоді як нормальна передбачає погіршення травлення та хвороби підшлункової залози. 5

Рівень доказовості IV, ступінь рекомендації D.

b. Кривава діарея: може проявлятися прихованою або видимою кров’ю. У будь-якому стані колоноскопія з біопсією може вирішити діагностичну проблему. У деяких випадках (аноректальні симптоми) може бути достатньо сигмоїдоскопії. У цій конкретній групі дослідження свіжого стільця надає корисну інформацію (лейкоцити, еритроцити та паразити), і його слід вимагати у всіх випадках. 6

Рівень доказовості IV, ступінь рекомендації D.

Якщо колоноскопія з інтубацією кінцевої клубової кишки є нормальною, пропонується ендоскопічне дослідження проксимальної трубки. 7 Діагностична стратегія, коли обидва дослідження є нормальними, залежить від ресурсів системи охорони здоров’я. Оскільки інформація барієвих досліджень тонкої кишки не дуже корисна, зручно розглянути посилання на місця, де можна провести ентероскопію або капсульне ендоскопічне дослідження.

Рівень доказовості IV, ступінь рекомендації D.

c. Водяниста діарея: У цих випадках ключовим є розрізнення секреторної та осмотичної водянистої діареї. Хоча рідко застосовується, ідеальним методом є визначення осмотичної щілини в калі, яке обчислюється шляхом віднімання подвійної суми натрію та калію, виміряних у зразку калу, з 290 мОсм/кг (290-2 [Na ++ K +] ). Розрив, що перевищує 125 мОсм/кг, передбачає осмотичний компонент, тоді як розрив менше 50 мОсм/кг характеризує секреторну діарею. 6

Рівень доказовості IV, ступінь рекомендації D.

Непрямим заходом є вивчення того, чи зменшується діарея при голодуванні, характерному для осмотичного компонента, часто зустрічається при проблемах засвоєння вуглеводів (гіполактазія, надмірне споживання підсолоджувачів, сорбіту, фруктози та ін.), Олій (проносних) та лікарських засобів або їх допоміжних речовин.

Рівень доказовості IV, ступінь рекомендації D.

? 3. У чому корисність ендоскопічних досліджень при вивченні хронічної діареї?

Ендоскопічні дослідження є дуже корисними для оцінки ДК завдяки здатності отримувати тканини та зразки секрету для гістопатологічного дослідження, посіву, визначення продукування таких речовин, як бікарбонат або ферменти підшлункової залози. 8.9

Більшості пацієнтів з НПЗП кишкового походження (стеаторея з низьким вмістом D-ксилози) знадобиться біопсія тонкої кишки, щоб виключити патологію слизової оболонки. 10 До станів, які можна діагностувати при біопсії кишечника, належать амілоїдоз, хвороба Уіппла, абеталіпопротеїнемія, інфекція Mycobacterium avium, лямблії або стронгілоїди. На додаток до отримання біопсій, проксимальна ендоскопія, а також ентероскопія та дослідження відеокапсул дозволяють оцінити сплощення кишкових ворсин, наявність виразок або стенозів, які можуть спостерігатися в різному ступені та місцях при целіакії, запальних захворюваннях кишечника або ентеропатії. -індукований.

У випадку колоноскопії це дозволяє оцінити макроскопічні характеристики слизової оболонки товстої кишки та кінцевої клубової кишки, а також взяти проби для гістологічного дослідження. У деяких випадках без очевидної етіології або грубої шкоди взяття випадкових біопсій товстої кишки виявилося дуже корисним для діагностики мікроскопічного (лімфоцитарного або колагенового) коліту. 9.10

Рівень доказовості IV, ступінь рекомендації D.

? 4. У чому корисність тестів на видихуваному повітрі?

Тести на видиху з повітрям дуже корисні для оцінки поганого засвоєння поживних речовин, особливо вуглеводів. 11 Вони, як правило, вимірюють водень або вуглекислий газ у повітрі, що видихається, що утворюється шляхом бактеріального бродіння, як правило, в товстій кишці, субстратів, які потрапляють всередину і погано засвоюються, таких як лактоза або фруктоза.

Під час голодування пацієнта вимірюють базальну концентрацію водню і згодом перорально дають навантаження на субстрат (лактозу), а за допомогою газової хроматографії рівні рідини водню у видихуваному повітрі визначають у різний час. У випадку з лактозою збільшення понад 20 частинок на мільйон водню у видихуваному повітрі свідчить про погане засвоєння.

Важливо пам’ятати, що помилково негативні результати спостерігаються при застосуванні антибіотиків, бактеріальній флорі не виробляється водень або нещодавно проведена клізма товстої кишки. Помилково позитивні результати повідомляються при перенаселенні бактеріями, курінні або попередньому застосуванні ацетилсаліцилової кислоти.

Рівень доказовості III, ступінь рекомендації C.

? 5. Чи існують спеціальні дослідження для встановлення причини хронічної діареї, пов’язаної з поганою кишковою абсорбцією?

Існує щонайменше чотири сутності, які слід враховувати при діагностиці CD, пов’язаних з АІС, для яких існують тести, що дозволяють встановити етіологічний діагноз:

до. Бактеріальне перенаселення: Різні захворювання шлунково-кишкового тракту змінюють механізми, що регулюють і містять ріст бактерій, що обумовлює їх проліферацію в проксимальних районах, де вони зазвичай не проживають. У цих випадках популяція мікроорганізмів у проксимальній кишці подібна до популяції товстої кишки, досягаючи кількості бактерій до 100 000 UCF/мл. Окрім гідролізу вуглеводів, жирів, білків і вітаміну В12, вони спричиняють пошкодження слизової оболонки кишечника (сплощення ворсинок, запалення власної пластинки), вони знецінюють жовчні кислоти та посилюють перистальтику кишечника, впливаючи тим самим на засвоєння поживних речовин. 12

Цей синдром слід запідозрити у будь-якого пацієнта із схильними факторами (ахлоргідрія, моторні аномалії, ненормальні зв’язки між кишечником і товстою кишкою, структурні зміни або синдроми пригнічення імунітету) та ознаками діареї з жиром або ліентерією. Цей синдром вважається основною причиною SAID у геріатричній популяції.

Ідеальним діагностичним тестом є культура аспірату дванадцятипалої кишки, що демонструє ріст факультативних аеробних та анаеробних організмів> 100 000 UCF/мл. Неінвазивною діагностичною альтернативою є випробування на повітрі із простроченим повітрям з використанням лактулози як субстрату, яке, однак, має слабку чутливість та специфічність. 12.13

Рівень доказовості II, ступінь рекомендації A.

b. Погана абсорбція жовчних солей: зміни, що впливають на кінцеву клубову кишку, внаслідок хірургічного втручання чи запалення, ентерогепатичної циркуляції жовчних солей, що спричинює збільшення їх концентрації в товстій кишці. Це призводить до збільшення секреції електроліту та води, що викликає діарею. 14 Найбільш представницькими патологіями є резекція клубової кишки, хвороба Крона, променевий ентерит, інфекція Yersinia або Mycobacterium tuberculosis.

Для діагностики корисні пряме вимірювання жовчних кислот у фекаліях, природних або позначених вуглецем 14, а також сцинтиграфія за допомогою гомохолевої кислоти таурину, міченого селеном 75. Аномальний тест Шиллінга (вітамін В12 + власний фактор) вказує на порушення функції клубової кишки і повинен трактуватися як непрямий доказ поганого засвоєння солі жовчі. Однак доступність цих тестів обмежена в наших умовах.

Рівень доказовості IV, ступінь рекомендації D.

c. Целіакія: це результат хронічного запалення та атрофії слизової оболонки тонкої кишки, спричиненої впливом глютену в раціоні, і вражає генетично схильних осіб. Клінічний спектр дуже широкий і включає шлунково-кишкові та позакишкові прояви. Це широке розмаїття клінічних проявів означає, що для встановлення діагнозу необхідний високий показник підозри. п’ятнадцять

В даний час діагноз ґрунтується на клінічній картині, гістологічних результатах та позитиві щодо специфічних антитіл, таких як антитканинна трансглутаміназа (IgA-IgG) або антиендомізій (IgA-IgG). 16

Рівень доказовості II, ступінь рекомендації A.

d. Тропічна спру: представляє сутність невідомої етіології, яка зазвичай зустрічається у людей, які проживають або відвідують певні тропічні та субтропічні райони. Характеризується відхиленнями в структурі та функції тонкої кишки. Діагноз слід підозрювати у будь-якого пацієнта, який живе або відвідував тропічні зони і у якого розвивається КР із або без ознак поганого всмоктування, пов'язаного з мегалобастичною анемією. Спочатку слід виключити конкретні причини CD, а згодом підтвердити їх виявленням, після специфічного лікування на основі фолієвої кислоти та антибіотиків.

Рівень доказовості IV, ступінь рекомендації D.

? 6. Пропозиція діагностичного алгоритму

На рисунку 1 запропоновано діагностичний алгоритм, що враховує найпоширеніші причини розвитку CD у нашому середовищі.