Дата оновлення: 21.11.2018
(V.1.0/2018)
Дерматофітози - це поверхневі мікози, що утворюються групою грибів, дерматофітів, здатних метаболізувати кератин, що робить їх здатними колонізувати роговий шар шкіри та її придатки, загальні місця зараження. За звичним середовищем існування можна диференціювати зоофільні дерматофіти (вони заселяють тварин), геофілів (вони заселяють грунт) та антропофілів (вони населяють людей).
Хоча вони можуть спричиняти інвазивні та умовно-патогенні інфекції, особливо у імунодепресивних пацієнтів, тут будуть розглянуті лише поверхневі мікози. У разі тяжких, рефрактерних або рецидивуючих інфекцій слід виключити імунодефіцит.
Більшість дерматофітозів у неімунодепресивних дітей та підлітків можна лікувати місцевим лікуванням. місцеві протигрибкові засоби 1 2 вказуються, коли ексклюзивно втягується епідерміс. Системне всмоктування місцевого лікування є дуже поганим і, як правило, добре переноситься, хоча це може спричинити місцеве подразнення або кропив'янку.
системне лікування, перорально це показано при глибших інфекціях, із ураженням дерми, волосяних фолікулів, кінцевих волосся або нігтів або коли уражені долоні та підошви. Це також показано при обширних поверхневих інфекціях, рефрактерних до місцевого лікування або рецидивів, та у пацієнтів із пригніченим імунітетом. Зазвичай це тривале лікування, що призводить до ризику негативних наслідків та поганого дотримання.
| Дерматофіти відповідно до місця їх проживання | |||
| Зоофіли | Геофіли | Антропофіли | |
| Посеред нас | Microsporum canis, Tricophyton mentagrophytes var. ментагрофіти | Microsporum gypseum, Microsporum fulvum | Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitalis, Trichophyton tonsurans, Microsporum audouinii, Epidermophyton floccosum> |
Скорочення: G: Гранульома Т: Ванна
1 Ністатин не слід застосовувати, оскільки він не ефективний проти дерматофітів.
2 Хоча вони можуть пришвидшити вирішення процесу, загалом лікування, пов'язане з місцевими кортикостероїдами, не рекомендується. Вони не потрібні для лікування інфекції і, навпаки, можуть призвести до збоїв у лікуванні або погіршення захворювання, а також до помилок у діагностиці (tinea incognito) та побічних ефектів.
3 Особливо рекомендується у випадках невизначеного діагнозу, поганої реакції на лікування, атипового передлежання або коли передбачається використання системного лікування (стригучий лишай та оніхомікоз).
Погана техніка збору зразків може негативно вплинути на чутливість тестів, тому її слід проводити обережно та з протоколом. Загалом, залежно від місця та виду травми, рекомендується:
- При лускатих ураженнях - вишкрібання краю ураження.
- При ексудативних ураженнях береться мазок.
- У разі ураження капілярів пінцетом візьміть волосся з ураженої ділянки.
- У разі ураження нігтів зішкребте гіперкератотичні ділянки скальпелем.
4 Стригучий лишай обличчя: лікування схоже на стригучий лишай тіла.
5 Гризеофульвін в даний час не продається в Іспанії, хоча його можна приготувати за допомогою магістральної формули або замовити як іноземний препарат через Аптечну службу відповідної сфери охорони здоров’я.
6 Стригучий лишай кистей: він, як правило, асоціюється із стригучим лишаєм ніг («синдром однієї руки-двох ніг»). Лікування таке ж, як стригучий лишай ніг.
7 При стригучому лишаї бороди лікування слід проводити перорально, так само, як і при стригучому лишаї голови.
8 Запалення вуха у немовлят: Капіт лихамату не часто зустрічається у дітей віком до 1 року. У цих випадках рекомендується лікування флюконазолом всередину, враховуючи великий досвід застосування у дітей за іншими показаннями. Альтернативами є гризеофульвін та тербінафін. Лікування місцевими протигрибковими препаратами у немовлят у деяких випадках було успішним, проте недостатньо даних, щоб рекомендувати їх рутинне застосування.
Місцеве лікування не є ефективним, оскільки воно не має належного проникнення у волосяні фолікули і може залишити ділянки субклінічної інфекції необробленими. Тербінафін приймається як лікування першої лінії при підозрі або підтвердженні трихофітного стригучого лишаю. Гризеофульвін має подібну ефективність (ступінь 2А). При мікроспорових інфекціях, підозрілих (контакт з тваринами) або підтверджених, гризеофульвін є першим вибором, оскільки він ефективніший за тербінафін (ступінь 1А). При стригучих лишаях невідомої причини гризеофульвін також є першим вибором.
10 Затримка лікування до отримання результатів культури може збільшити ризик прогресування захворювання, постійного випадіння волосся та поширення хвороби.
11 Зіткнувшись з лишаєм голови, можливі випадки контактів слід переглянути, виявити та лікувати. У безсимптомних партнерів рекомендується використовувати протигрибковий гель/шампунь, щоб зменшити ризик реінфекції через постійний контакт з безсимптомними носіями протягом 2 - 4 тижнів. Всі співмешканці, хворі та здорові, повинні починати лікування одночасно.
12 Лікування оніхомікозу не потрібно. Показаннями до лікування є повторний целюліт нижніх кінцівок, діабет та фактори ризику целюліту, імунодепресія, біль або дискомфорт у нігтях та естетичні причини.
13 Бажано підтвердити грибкову інфекцію до початку лікування через широку диференціальну діагностику дистрофії нігтів.Якщо грибки вже були виявлені такими методами, як КОН, не потрібно чекати результату посіву для початку лікування . До результату посіву інфекція трактується як дерматофітна.
14 Легкий оніхомікоз розглядається, якщо він є дистальним латеральним піднігтьовим з ураженням ≤50% нігтя та без ураження матриксу або лунули. Помірно виражений/тяжкий оніхомікоз розглядається, якщо уражено> 50% ураженого нігтя, матриксу або лунули, проксимального піднігтьового оніхомікозу або загального дистрофічного оніхомікозу.
15 Місцеве лікування оніхомікозу слід проводити лише за допомогою препаратів, спеціально призначених для зараження нігтів. Місцеві протигрибкові засоби, що застосовуються при шкірних інфекціях, як правило, неефективні при оніхомікозі через їх погане проникнення в нігтьову пластину.
16 Перевагами місцевого лікування оніхомікозу перед пероральним є незначна кількість побічних ефектів та відсутність лікарських взаємодій. Недоліками є більша тривалість лікування, що може сприяти недотриманню, і яке може бути менш ефективним, особливо якщо затримка велика або є залучення матриксу нігтя або лунули. Пероральне лікування зазвичай рекомендується дітям та підліткам, оскільки коротше полегшує дотримання, уникаючи хронізації або рецидивів. Місцеве лікування може бути призначене пацієнтам з протипоказаннями до перорального лікування, з ризиком лікарських взаємодій, у випадках легкої участі, трьох або менше уражених нігтів та перевагою місцевого лікування. Діти можуть мати сприятливі результати при місцевому лікуванні завдяки тому, що нігтьове ложе тонше, ніж у дорослих, і швидша швидкість росту нігтя.
17 Існує мало доказів, що підтверджують профілактичне протигрибкове лікування оніхомікозу, як періодичне пероральне, так і місцеве.
18 Зазначена тривалість лікування є приблизною. Повинна бути припинена, коли настає клінічне вирішення.
19 Найбільш широко використовуваними азолами та тими, хто має найбільший досвід, є клотримазол, міконазол, кетоконазол та тербінафін. Клотримазол є одним з небагатьох місцевих протигрибкових препаратів, вивчених у дітей. Аліламіни можуть бути трохи ефективнішими, ніж азоли.
20 У нашій країні продаються інші імідазоли: біфоназол, оксиконазол, фентиконазол, флутримазол, сертаконазол та тіоконазол, але з невеликими дослідженнями ефективності та безпеки у дітей раннього віку, тому їх застосування зазвичай рекомендується людям старше 12 років.
21 Кетоконазол не слід застосовувати перорально через ризик серйозного ураження печінки, недостатності надниркових залоз та лікарських взаємодій.
22 Дані щодо ефективності перорального застосування флуконазолу обмежені порівняно з гризеофульвіном та тербінафіном. При тинеї капітис ефективність подібна до гризеофульвіну, тербінафіну та ітраконазолу. З обережністю застосовувати пацієнтам із захворюваннями печінки через можливу гепатотоксичність та новонародженим через можливість метаболічного ацидозу. Деякі побічні ефекти можуть бути серйозними, хоча вони рідкісні: гепатоксичність, важкі реакції гіперчутливості (синдром Стівенса-Джонсона), анафілаксія та подовження інтервалу QT.
23 Ітраконазол є ефективним, хоча даних щодо ефективності при запаленні лишаю менше, ніж щодо гризеофульвіну та тербінафіну. З обережністю застосовувати пацієнтам із шлуночковою дисфункцією, захворюваннями печінки та новонародженим через можливу токсичність. Проводьте тести на функцію печінки у пацієнтів із попередньою дисфункцією печінки та у пацієнтів із лікуванням понад 1 місяць.
24 Попереднє обстеження функції печінки та показники крові не потрібні дітям, враховуючи нечастоту захворювань печінки у дітей та звичайну короткотривалість лікування. Так, їх слід робити, якщо це триває більше 6 тижнів. Рідкісними, але серйозними побічними ефектами тербінафіну можуть бути синдром гіперчутливості до наркотиків, синдром Стівенса-Джонсона, сироваткоподібна хвороба, фульмінантна печінкова недостатність, гемолітико-уремічний синдром, тромбоз, вовчак, панцитопенія та панкреатит.
25 Гризеофульвін має давню історію застосування при дитячому лихоманці та вважається препаратом першої лінії. Для стригучого лишаю стопи він може бути менш ефективним, ніж інші протигрибкові засоби, і вимагає більш тривалого лікування. Незвичайні, але серйозні наслідки: гепатотоксичність, лейкопенія та серйозні шкірні реакції. Протипоказаний у випадках важких захворювань печінки та порфірії. Обережність у пацієнтів з алергією на пеніцилін через можливу перехресну реакцію та у пацієнтів із СЧВ.
26 Перед початком лікування лабораторні дослідження не потрібні. Тести функції печінки та повний аналіз крові слід проводити, якщо лікування триває більше 8 тижнів або якщо проводяться повторні курси лікування, щоб виключити печінкову або гематологічну токсичність.
27 У мікронізованому складі дозу починають з 20 мг/кг на день протягом 6 - 8 тижнів. Якщо реакція часткова, дозу можна збільшити до 25 мг/кг на день або лікування можна продовжити до 12 тижнів.
28 Хоча це, здається, зменшує свербіж та місцеві симптоми, його ефективність з точки зору прогнозу або зменшення наслідків, таких як рубцева алопеція, є дуже суперечливою.