Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Діаліз та трансплантація - офіційна публікація Іспанського товариства діалізу та трансплантації (SEDYT). Його мета - сприяти спілкуванню між усіма професіоналами, які мають стосунки в цій галузі медицини. Його науковий зміст регулярно присвячується публікації оригінальних рукописів, коротких оригіналів, редакційних видань, оглядів, клінічних нотаток, технологічних нотаток, історичних нотаток, статей із особливим змістом, листів до редактора, оглядів книг, резюме докторських дисертацій та Інформація про наукову діяльність.
Діаліз та трансплантація має щоквартальну періодичність і орієнтована на нефрологів, імунологів, урологів, судинних хірургів та медсестер, що спеціалізуються на проблемах нирок. Це рецензований журнал, який видається іспанською та англійською мовами. Усі розділи викликають великий інтерес у фахівців завдяки ретельному підбору тем. Слід зазначити, що публікуються всі статті, в яких є конфлікт інтересів.
Індексується у:
IME, BIREME, CINDOC, SCOPUS
Слідкуй за нами на:
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
Довгостроковий прогноз дітей із хронічною хворобою нирок (ХХН) значно покращився внаслідок прогресу в діалізі та трансплантації, агресивного харчування та появи замісних гормональних методів лікування. Незважаючи на ці досягнення, підлісок є серйозною проблемою у понад 50% пацієнтів, які досягли зрілого віку.
За даними Іспанського реєстру педіатричної ниркової недостатності 2004 року (REPIR), остаточний зріст у 400 пацієнтів, які проходили лікування у дитячих відділеннях, становив 162 ± 11,9 см у чоловіків та 155 ± 8,1 у жінок, що являє собою Z-середній бал 2 стандартних відхилень ( SD) у чоловіків та 1 SD у жінок 1 .
Найбільший дефект росту спостерігається у дітей, у яких ниркова недостатність починається до однорічного віку, як наслідок структурних змін, таких як дисплазія, гіпоплазія, гідронефроз, клапани уретри тощо. два. Ця група патологій є причиною 46% дитячої ниркової недостатності 1 .
За подібних умов харчового статусу не було продемонстровано значної різниці в зростанні у пацієнтів на перитонеальному діалізі чи гемодіалізі.
Після трансплантації нирки відновлення висоти спостерігається лише менш ніж у половини реципієнтів 3. Найважливішими прогностичними факторами остаточного зросту є вік при трансплантації та, особливо, попередній Z-бал 4 .
Патофізіологія гіпоросту при хронічній нирковій недостатності
У статевому розвитку дитини виділяють 3 добре диференційовані фази. Перший - з постнатального періоду до 2 або 3-річного віку. На цій стадії відбувається 50% загального потенціалу зростання, і його розвиток принципово визначається харчовими факторами.
Починаючи з 3 років до дозрілого дозрівання, приріст висоти стабільний, від 5 до 7 см/рік, і сильно пов’язаний із нормальними показниками та дією гормону росту (ГР). У підлітковому віці відбувається "пубертатний сплеск", який залежить від дії статевих гормонів у поєднанні з ГР.
Етіопатогенез гіпоросту при ХНН є багатофакторним (таблиця I), і розвиток зросту залежить від 2 основних факторів: віку початку та ступеня зміни клубочкової фільтрації. Коли ниркова недостатність є ранньою, дефіцит зросту не підлягає відновленню, принаймні в цілому. У більш пізній період швидкість росту може бути нормальною, коли швидкість клубочкової фільтрації перевищує 25 мл/хв/1,73 м 2, але не спостерігається явища наздогнання або відновлення.
Після досягнення статевого дозрівання (як правило, затримується в середньому на 2 роки) спостерігається подальше зниження швидкості росту і, як наслідок, низька кінцева висота.
Низькокалорійне споживання є фундаментальним фактором, що визначає гіпорост у будь-якому віці, особливо у пацієнтів віком до 3 років. Його причини - анорексія, блювота та відмова від їжі. У пацієнтів, які перебувають на перитонеальному діалізі, додаються втрати білка, спричинені цією методикою.
Діти з поліурією та марнотраткою солі, у яких елімінація не коригується належним чином, відчувають значну затримку росту, пов’язану з хронічним виснаженням об’єму та негативним балансом натрію.
Ацидоз є важливим фактором затримки висоти, про що свідчить його унікальна роль у певних тубулопатіях.
Хронічна анемія класично вважалася важливим фактором стабілізації висоти. Можливими патофізіологічними механізмами буде його внесок у анорексію, схильність до частих інфекцій та зменшення оксигенації хрящової пластинки.
Однак, оскільки було розпочато лікування rhEPO, було показано, що його корекція не призводить до наздогнання 7-го розміру .
Ще одним із етіопатогенних факторів, який класично вважають на користь низького зросту, є ниркова остеодистрофія. Оскільки доступні гормональні форми вітаміну D, ні введення кальцитріолу, ні корекція вторинного гіперпаратиреозу не покращили швидкість росту. Навпаки, надмірне уповільнення гормону паратгормону (ПТГ) та використання фосфорних в’яжучих речовин може призвести до захворювання кісток із низьким рівнем обороту, що уповільнює ріст 8,9 .
Незважаючи на нібито оптимальне клінічне лікування, європейські та американські реєстри з початку 1990-х років показали, що підвищений ріст та низький зріст дорослих продовжували спостерігатися у більш ніж половини пацієнтів, які розпочали ХХН у віці.
Мельс та Рітц 10 вважають, що показали, що надфізіологічні дози GH покращили результати.
Значення GH у плазмі крові підвищені або перевищують норму у пацієнтів із ХНН. Аналіз секреції перед подразниками, такими як L-допа, гіпоглікемія або аргінін, показав різні результати. García та співавт. 11 виявили у уремічних щурів меншу секреторну амплітуду імпульсів без зміни частоти та тривалості таких імпульсів. Інші автори виявили збільшення секреції у предолесцентах 12, імовірно, визначається недостатнім біоактивним зворотним зв’язком соматотропної осі. У дорослих пацієнтів на гемодіалізі викид РГ явно підвищений 13 .
Варіативність цих результатів може бути обумовлена різними вивченими групами населення, головним чином віком, та різними станами харчування, чинниками, які сильно обумовлюють вироблення та вивільнення гормону.
Всі дослідження погоджуються з тим, що при ХНН катаболізм GH знижується, оскільки нирка відповідає за понад 70% її деградації. Отже, показники гормону росту в плазмі можуть бути підвищеними через надмірне вироблення, уповільнений катаболізм або і те, і інше. Невідповідність між високими нормальними значеннями та гіпоростом призвела до концепції стійкості до дії GH.
Важливою знахідкою при уремії є зменшення експресії рецептора GH у периферичних органах, а також концентрації білків-транспортерів GH у плазмі, що представляють позаклітинний домен рецептора 14,15. Зниження корелює зі ступенем функції нирок, з індексом маси тіла (що ще раз підкреслює важливість харчового статусу) і, навпаки, зі швидкістю росту.
Низька щільність рецепторів GH в печінці призводить до зменшення експресії гена IGF-I (інсуліноподібного фактора росту), часткового медіатора дії гормону на хондроцити.
Значення IGF знаходяться в межах норми у дітей з помірною ХНН, тоді як у пацієнтів на діалізі сироватковий IGF-I незначно, але суттєво знижується, а IGF-II підвищений 16. Отже, загальний рівень імунореактивного IGF є нормальним, але біоактивність, виміряна включенням сульфату в хрящі свинячих ребер, помітно знижується 17. Подібним чином значення вільного IGF-I зменшуються до 50% від їх нормального значення 18 .
Ці висновки становлять одне з найважливіших відхилень осі GH/IGF при нирковій недостатності.
IGF-I зв'язується з білками-транспортерами (IGFBP), які запобігають його швидкому катаболізму та регулюють доступ до рецепторів. Найбільш розповсюдженим є IGFBP-3, який утворює потрійний комплекс з IGF-I та нестійким у кислоті білком субодиниці. Білки-транспортери з нижчою молекулярною масою (IGFBP-1, 2 і 4) з вищою спорідненістю до IGF-II накопичуються в CRI, що призводить до коротшого періоду напіввиведення та порушення регуляції IGF-I.
На додаток до змін у циркулюючому IGF-I, ниркова недостатність перешкоджає реакції клітин-мішеней. У уремічних щурів було показано, що в пластині росту кістки він затримує процес дозрівання хондроцитів і зменшує значення РНК-месенджера 19 .
Профілактика та лікування
Адекватне харчування дитини при ШОЕ є основним елементом зменшення захворюваності та смертності і є абсолютно необхідним для зростання ваги та довжини, хоча останнє зменшується. Доведено, що існує взаємозв'язок між споживанням енергії та зростанням 20 .
Первинний рецепт на споживання калорій повинен становити щонайменше 100% від рекомендованого для дітей без ниркової недостатності того ж хронологічного віку 21 року. Середні контрольні суми можна знайти в різних педіатричних таблицях. Найбільш вживаною є RDA (Рекомендовані дієтичні норми; таблиця II).
Вуглеводи, бажано складні вуглеводи, повинні забезпечувати 35% калорій; ліпіди, близько 50%, із співвідношенням поліненасичених/насичених жирних кислот 1,5: 1. По можливості, внески слід робити за звичайне харчування. Часто анорексія, блювота та інші фактори вимагають використання назогастральних зондів з постійними або нічними виділеннями та гастростомії.
Споживання білка у дитини на перитонеальному діалізі повинно бути таким, як рекомендовано в RDA для хронологічного віку, доповнене 0,4 г/кг/добу.
Необхідно забезпечити 100% звичайних потреб у вітамінах групи B, A, C, фолієвої кислоти та мікроелементів.
Початкові рецепти слід модифікувати на основі параметрів моніторингу. Хоча кінетичні моделі сечовини відіграють важливу роль в оцінці поживності у дорослих пацієнтів, немає жодних доказів, що рекомендують їх рутинне застосування у педіатричних пацієнтів. Аналогічно, визначення преальбуміну та інших харчових білків є дуже різним.
Корекція ацидозу дуже важлива. Зазвичай для втримання нормального кислотно-лужного балансу необхідно вводити достатню кількість бікарбонату.
Структурні нефропатії часто супроводжуються значними втратами натрію аж до дуже запущеної ниркової недостатності. У цих пацієнтів необхідно підтримувати гіпоосмолярну дієту, нормальну для натрію, і навіть коригувати втрати цього катіону добавками, які становлять від 2 до 4 мекв/кг/день 6 .
Як раніше обговорювалось, ниркова остеодистрофія з високими значеннями ПТГ не викликає затримки висоти, якщо вона не супроводжується значними деформаціями скелета. Для контролю захворювання кісток, щоб уникнути шкідливого впливу на ріст, слід враховувати такі елементи:
Цільові показники фосфору в плазмі, рекомендовані в рекомендаціях K/DOQUI 22 (від 3,5 до 5,5 мг/дл), не є еталонними для маленької дитини з вищою фізіологічною фосфатемією: у віці від 1 до 3 місяців середнє значення 6,2 мг/дл (діапазон, від 4,8 до 7,4), зменшуючись до середнього значення 5 мг/дл (діапазон, від 4,5 до 5,8) через 2 роки, залишаючись у цих значеннях до препубертатного періоду, коли вони знову піднімаються. Тому введення фосфорних в’яжучих речовин повинно бути адаптоване до цих параметрів.
Рекомендовані значення ПТГ слід підтримувати в межах від 2 до 3 меж норми у пацієнтів із хронічною хронічною хворобою нирок 23 .
Відповідно до попереднього пункту, не рекомендується починати лікування метаболітами вітаміну D з iPTH 24. Рекомендована початкова доза кальцитріолу коливається від 0,01 до 0,05 мг/кг/добу, поступово зростаючи, доки кальцемія не становитиме між 10 і 10,5 мг/дл.
У поєднанні високих доз кальцитріолу, карбонату кальцію та розчину для діалізу з високою концентрацією кальцію слід ретельно контролювати зупинку росту та появу рахіту.
В останні роки лікування рекомбінантним GH людини (rhGH) призвело до значного збільшення зросту у дітей із ХНН. У пролікованих пацієнтів помітно зростає довжина, і можна відновити затримку висоти. Fine et al 25 виявили, що у хворих на переддіаліз лікування rhGH протягом 5 років знижувало показник Z з 2,6 до 0,7 SD.
Існує безліч клінічних досліджень, які були оцінені в огляді Кокрана 26. Висновок полягає в тому, що в середньому обробка протягом року 28 Од/м 2/тиждень дає швидкість росту на 4 см/рік вище необробленої контрольної групи. Однак не впевнено, що це призведе до збільшення остаточного розміру дорослої людини. Переваги лікування, яке триває довше або вище, заслуговує іншого дослідження.
Незважаючи на відсутність великих популяційних досліджень остаточного зросту, наявні дані свідчать про більшу тривалість, ніж у нелікованих пацієнтів. Найкращі результати досягаються при введенні препарату під консервативним лікуванням 25,27 .
RhGH використовується в Іспанії роками. Міністерство охорони здоров'я та споживання видало дуже обмежувальні норми щодо їх призначення (таблиця III), оскільки низький зріст (> 2 SD) і швидкість росту нижче P10 визначаються як ауксологічні критерії, на відміну від вказівок з американських керівництв, вимагаючи лише один із 2 критеріїв.
Застосування rhGH у пацієнтів з трансплантацією з функціонуючою ниркою також не дозволено законом. Рекомендована доза наведена в таблиці III.
Побічних ефектів, описаних при лікуванні rhGH, мало, якщо такі зміни, як остеодистрофія нирок, раніше були виправлені. Найчастіше спостерігали збільшення базального та постпрандіального інсуліну без порушення метаболізму глюкози та некроз головки стегна.
Можлива схильність до збільшення відторгнення у пацієнтів з трансплантацією не доведена, хоча показники креатиніну в сироватці крові вищі в групі, яка отримує гормон.
Застосування IGF-I при дефіциті висоти може бути більш специфічним методом лікування дефіциту висоти. Поки що наявних у дітей даних недостатньо.
У уремічних щурів виявлено ефект, подібний до ефекту rhGH 28. Комбіноване лікування з GH та IGF-I є адитивним та доповнюючим, і обіцяє багатообіцяючі результати 29 .
Листування: д-р Ж. Мартін-Говантес.
Відділення дитячої нефрології. Лікарня Вірген дель Росіо.
41013 Севілья. Іспанія.
Електронна адреса: [email protected]