Харчова підтримка у пацієнта з раком гортані та алкоголізмом
Гіпотрофія виникає не тільки через дефіцит споживання поживних речовин та обміну речовин, але також через токсичну дію алкоголю.
Коли в шлунку є алкоголь, збільшується секреція шлункових кислот і гістаміну (агента імунної системи, що викликає запалення). Це збільшення шлункових кислот подразнює шлунок, збільшуючи ймовірність утворення виразки шлунка та стравоходу.
АВТОРИ:
- Лаура Родрігес Альварес. Диплом з медсестер.
- Ельвіра Лопес Санчес. Диплом з медсестер.
- Єва Баррозу Сантамарія. Випускник медсестри.
АНОТАЦІЯ:
Представлено клінічний випадок із 58-річним чоловіком, який був запланований до планової госпіталізації до Оториноларингологічної служби для часткової ларингектомії при новоутворенні гортані через наявність дисфонії через 5 тижнів еволюції та був направлений до ЛОРа.
Після втручання він поступово посилював споживання алкоголю через проблеми з роботою. Ви не помічали жодної очевидної втрати ваги за останній час, але ви дещо вільно визнаєте, що "їсте менше, тому що п'єте більше".
КЛЮЧОВІ СЛОВА: недоїдання, алкоголь, новоутворення, втручання.
ВСТУП:
Ми з 58-річним пацієнтом чоловічої статі, який запрограмований в Службу оториноларингології для часткової ларінгектомії при неоплазії гортані. Спочатку він звернувся до свого лікаря первинної ланки з приводу дисфонії 5-тижневої еволюції і був направлений до отоларинголога.
З проведених співбесід було отримано такі особисті передумови:
Робота на будівництві. Відсутність алергії на ліки. Не було попереднього переливання крові. Колишній курець протягом року 20 сигарет/день. Хронічна хвороба печінки без цирозу через важливу алкогольну звичку (80 грамів алкоголю на день) та контрольована в амбулаторних консультаціях з питань травної системи. Патологічна анатомія повідомляє про проведену біопсію як "сумісну з плоскоклітинним раком".
Нарешті, він переніс операцію, виконавши часткову супраглотичну ларінгектомію з двосторонньою функціональною дисекцією лімфатичних вузлів. У найближчий післяопераційний період ускладнень не було. Після спостереження гемодинамічної та клінічної стабільності його перевели в палату. У наступні дні було отримано звіт про патологію хірургічного зразка: «ураження, розташоване в лівій частині надгортанника розміром 11 х 9 мм, сумісне з добре диференційованим плоскоклітинним раком. Жоден із відправлених лімфатичних вузлів не постраждав (загалом 12) ». Отже, кінцевою стадією TNM пацієнта є T1N0M0.
Згодом пацієнта оцінюють Блок харчування на другий день після втручання. Він одинокий, але живе зі своєю матір'ю, і через неї кажуть, що останніми місяцями він поступово посилював споживання алкоголю через проблеми з роботою. Ви нещодавно не помічали жодної очевидної втрати ваги, але ви визнаєте, що “їсте менше, тому що п’єте більше”. Нудота з невеликою ранковою жовчою блювотою протягом 2 місяців. Він має розмір 161 см і важить 51,5 кг, що відповідає ідеальній вазі 61,1 кг. Його ІМТ становить 19,8 кг/м2.
Інші тести надали такі дані: Триципітальна складка -PT- 10,5 мм (30-40 процентилів). Підлопаткова складка -PS- 21 мм (40-й процентиль). Плечовий окружний -CB- 26,8 см (20-25 процентиль). Окружність м’язів руки -CMB- 23,1 (20-25 процентиль). Щодо конкретних додаткових досліджень: Альбумін 3,3 г/дл (нормальне значення -vn-: 3,5-5), Трансферин 117 мг/дл (vn: 200-400), преальбумін 8,2 мг/дл, (vn: 17-42) Ретинол -зв’язаний білок 2,2 мг/дл (vn: 3-6), загальна кількість лімфоцитів 1,1 103/мкл (vn: 1,6-3,4), вітамін B12 251 пг/мл (vn 200-400), фолієва кислота 4,3 нг/мл ( vn: 3-17), магнію 1,75 мг/дл (vn: 1,7-2,7), міді 68 мкг/дл (vn: 80-140), цинку 72 мкг/дл (vn: 70-130). ПТГ 98 пг/мл (об.: 9-80).
Вітамін D неможливо визначити через технічні проблеми, а інші визначення, що використовуються при оцінці імунного статусу, не можуть бути проведені, оскільки вони не є стандартними лікарняними методиками.
Згідно з цими даними, протягом останніх місяців у пацієнта спостерігалося значне зменшення споживання, важко це оцінити, оскільки вони не вказують, що він зазвичай їсть. Ми також повинні враховувати згадану блювоту.
Що стосується різних відділів, ми бачимо, що щодо індексу маси тіла (ІМТ) Антоніо має 19,8 кг/м2, що, хоча воно і близько до межі, ми все ще можемо вважати це нормальним явищем. PT і PS знаходяться між 30-м і 40-м процентилями, тому ми стикаємося з непатологічним жировим відділом, але з низькими значеннями норми. Коли ми бачимо м'язовий відділ білка, помітно гіпотрофічне білкове недоїдання, оскільки як CB, так і WBC знаходяться між 20-25 процентилями.
Значення альбуміну, трансферину, преальбуміну та білка, зв’язаного з ретинолом, низькі, саме тому вони демонструють незначне недоїдання.
Отже, з отриманих даних ми можемо зробити висновок, що втрата ваги та низькі значення, хоча і в межах норми, приводять нас до висновку, що спостерігається незначне та помірне погіршення стану харчування.
ЯК АЛКОГОЛІЗМ ВНУТРІЄ ДО ГОРОШОГО ПИТАННЯ
Взаємодія між харчуванням та алкоголізмом є складною і відбувається на багатьох рівнях. Алкогольні напої, крім вмісту білка, містять воду, етанол та змінну кількість вуглеводів, дуже низький, якщо не майже нульовий.
- Змінює баланс глюкози в крові, що може спричинити важку гіпоглікемію у стані голодування.
- Виробляє жирову інфільтрацію в печінці або стеатоз печінки.
- Підвищує рівень холестерину LD Шкідний холестерин у крові.
- Пригнічує синтез деяких білків, що мають велике функціональне значення в організмі.
- Зменшує всмоктування фолієвої кислоти, що може бути пусковим фактором для харчової анемії.
- Зменшує всмоктування вітаміну В1 та збільшує виведення з сечею вітаміну В6, важливого для правильного метаболізму вуглеводів та функціонування нервової системи.
- Знижує плазмові концентрації вітаміну А та Е, сильних антиоксидантів в організмі.
- Зменшує всмоктування цинку та селену, антиоксидантних мінералів, важливих для імунної системи організму.
- Перешкоджає здатності організму засвоювати кальцій, що може негативно вплинути на здоров’я кісток.
- Його споживання може спричинити енергетичний дисбаланс, що призведе до недоїдання у важких алкоголіків або ожиріння у тих, хто п’є, але не до наркоманів.
У звичних споживачів алкоголю викликає ейфорію, яка пригнічує апетит, звичайні споживачі їжі, як правило, погано їдять, він багатий енергією (7 ккал на грам), але, як цукор або чистий жир, кілокалорії позбавлені поживних речовин. Чим більше алкоголю ви вживаєте, тим менше шансів з’їсти достатньо їжі, щоб отримати необхідні поживні речовини.
Хронічне зловживання алкоголем не тільки витісняє поживні речовини, що надходять у організм, але також перешкоджає метаболізму поживних речовин в організмі.
Більш трагічним є вплив алкоголю на фолієву кислоту (вітамін В9). Коли присутній алкоголь, організм поводиться так, що хоче лише вигнати фолієву кислоту.
Печінка, яка зазвичай містить достатню кількість фолієвої кислоти для задоволення своїх потреб в організмі, фільтрує фолієву кислоту в кров. Коли рівень фолієвої кислоти в крові підвищується, нирки піддаються обману, щоб вивести фолат. Зловживання споживанням алкоголю викликає дефіцит фолієвої кислоти, який порушує нормальну функцію травної системи.
Алкоголь також перешкоджає дії невеликих запасів фолієвої кислоти, що пригнічує утворення нових клітин, особливо швидко поділяючи клітини в кишечнику та клітинах крові.
Ацетальдегід, проміжний продукт в метаболізмі алкоголю, витісняє вітамін В6, зменшуючи вироблення еритроцитів.
НАСЛІДКИ РАКУ ГОРТИНУ ВІД ХАРЧОВОГО ДЕТЕРІОРАЦІЇ ПАЦІЄНТА
Оскільки новоутворення гортані, здається, не поширилося занадто сильно, ми не вважаємо, що це обумовлено його недоїданням, крім того, Антоніо жодного разу не скаржився на зміни смаку їжі, одинофагію, дисфагію чи інші симптоми, які могли б припустити деякі механічні перешкоди від пухлини.
Незважаючи на сказане, важливо не випускати з уваги інші причини гіпотрофії, які неопластичний процес може створити у цих пацієнтів. Як відомо, недоїдання у хворих на рак пов'язане зі збільшенням захворюваності та смертності.
ПОТРІБНІ ПОТРЕБИ ПАЦІЄНТА В СУЧАСНИЙ МОМЕНТ
Підтримка складу тіла та належного харчового стану допомагають хворим на рак виглядати та почуватись краще, зберігаючи та покращуючи функції організму, і переносячи терапію. Лікуючий лікар відповідає за харчовий стан пацієнта, і для досягнення цього необхідна правильна оцінка харчування та визначення харчових параметрів на момент постановки діагнозу, з особливою увагою у випадках надглоттичних та запущених уражень.
Важливо мати адекватні інструкції щодо їжі та намагатись якомога більше підтримувати пероральний шлях, але не забуваючи про альтернативні цілі, оскільки вони є найнижчими, простими та фізіологічними. Часте харчування, невелике, але з високою енергетичною цінністю, буде орієнтоване на пацієнта та членів його родини, і життєво важливо оцінювати та лікувати анорексію, блювоту, смакові та психологічні розлади, серед інших (АС).
У нашому середовищі ми зазвичай оцінюємо глобальні енергетичні потреби (GEG) пацієнта, використовуючи рівняння Харріса та Бенедикта, яке обчислює базальні витрати енергії. Далі ми множимо його результат на довгі поправочні коефіцієнти: коефіцієнт стресу (FE) і фактор активності (AF):
GEG = GEB (Гарріс-Бенедикт) x FA x FE
GEB розраховується в цьому випадку, що це GEB для чоловіків = 66,47 + (13,75 x вага у кг) + (5 x зріст у cm) - (6,76 x вік у роках).
У випадку Антоніо його GEB становив 1187,5 Ккал/24 години. Помноживши його на коефіцієнт корисної дії 1,3, оскільки це важка хірургічна операція, і на ФП 1,2, лежачи на ліжку, ми отримуємо ГЕГ 1852,5 Ккал/24 години. На практиці отримували 1800 ккал на день, не боячись невдачі, оскільки рівняння Гарріса-Бенедикта має тенденцію завищувати ГЕБ пацієнтів. Потреба базального білка у здорової дорослої людини становить від 0,8 до 1 г/кг маси тіла на добу. У випадку Антоніо, через помірне та середнє гіпотрофічне порушення харчування, яке він представив, та карциному гортані було зручно збільшити споживання білка, тому вводили 1,5 г/кг/день білка
ПІДТРИМКА ХРАНЕННЯ ПІСЛЯ ХІРУРГІЇ
Більшість пацієнтів, які, як і Антоніо, перенесли ларингоектомію, зазвичай піднімаються до лікарні з назогастральним зондом, поміщеним в хірургічний акт, починаючи годування через нього, підтримуючи адекватну харчову підтримку протягом післяопераційного періоду.
Передбачається, що ця методика сприяє загоєнню хірургічних ран, оскільки проходження їжі через шви затримує їх загоєння. Це одне з ускладнень, яке найчастіше виникає після цих втручань.
Ми також уникали б бронхоаспірацій, оскільки ці пацієнти можуть задихнутися в перші дні, коли починається пероральний прийом, через спробу ковтання або через низький стан свідомості через кількість седативних препаратів, які можна вводити.
Таким чином, Антоніо може вживати достатню кількість їжі, поки відновлення не дозволить йому почати приймати всередину.
У конкретному випадку Антоніо ми нарешті вирішили зберегти носогастральний зонд (NGS).
КРОКИ, НЕОБХІДНІ ДЛЯ ДОСЯГНЕННЯ ЗВИЧАЙНОГО УСНОГО ПРИЙНЯТТЯ ПІД ПРИЙМАННЯ
Коли Антоніо піднімається на підлогу, йому приходить назогастральний зонд (NGS), розміщений з операційної, однак він буде в абсолюті до 24 годин після втручання. Після цього періоду та після перевірки наявності правильної перистальтики кишечника починають годувати носогастральний зонд (НГС), використовуючи безперервну інфузію з інфузійним насосом протягом 24 годин.
Протягом наступних 2-3 днів інфузований ритм збільшується відповідно до того, що він може терпіти, оцінюючи наявність нудоти або блювоти, діареї, розтягування живота тощо, до досягнення харчових потреб, передбачених для нашого пацієнта: 1800 мл розчину до дня.
Через кілька днів робиться спроба тимчасового закриття трахеостоми, що демонструє цей факт усунення набряку та інших місцевих післяопераційних змін. З практичних цілей це означало можливість початку прийому всередину. З цього моменту Антоніо міг закрити трубку трахеостоми, коли завгодно хотів говорити, маючи залишатися проникним весь інший час; таким чином забезпечується вільний дихальний шлях, особливо під час прийому всередину. Це почнеться з усвідомленого ковтання слини, і якщо проблем не виникне, ви можете розпочати м’яку пастоподібну дієту, таку як пюре, флан, йогурт тощо, уникаючи рідин та тих, що мають дуже тверду консистенцію. Ви можете пити воду, але завжди змішану з загусниками дуже повільно.
Згодом ми перейдемо до перорального прийому та різноманітності (омлет, сири, індичка тощо ...) одночасно з тим, що споживання калорій через назогастральний зонд (NGS) було зменшено. Якщо ви переносите всі ці продукти, годування через носогастральний зонд (NGS) можна припинити.
Остаточне закриття трахеостоми проводиться в різний період і в значній мірі обумовлене особистими особливостями кожного пацієнта, які можуть становити від 20 днів до 2 місяців після операції. Якщо ви переносите безперервну тампонаду трахеостоми без проблем протягом принаймні 24 годин і до тих пір, поки ви не збираєтесь отримувати променеву терапію пізніше, вона буде закрита.
Дієта після виписки з лікарні
Як ми вже згадували, звичайні алкоголіки вживають менше білка, ніж рекомендована щодня, вуглеводи, жири, вітаміни А, С, В (особливо тіамін) та мінерали, такі як кальцій та залізо.
Таким чином, наш пацієнт повинен мати повноцінну, різноманітну дієту, подібну до тієї, яка рекомендована для людей, що не вживають алкоголю, для запобігання синдромам дефіциту. Однак необхідно буде підкреслити перевагу прийому всередину білків рослинного та рибного походження. Знижуючи споживання жирів тваринного походження та збільшуючи жири рослинного походження, головним чином оливкової олії, збільшуючи споживання фруктів та овочів як важливого джерела вітамінів та клітковини, підтримуючи алкогольну стриманість і, звичайно, не палити.
ВИСНОВОК:
Ці рекомендації ґрунтуються на висновках кількох досліджень, щодо зв’язку раку ротової порожнини, глотки, гортані та стравоходу з дієтами, багатими білками та жирами тваринного походження, бідними клітковиною та фруктами, а також курінням та алкоголем. Оскільки у нас немає важких захворювань печінки, ми не враховуватимемо необхідних запобіжних заходів у цих випадках, за винятком наполягання на збереженні утримання від алкоголю та тютюну.