Харчові потреби хворих на гемодіалізі
Дуже важливо пояснити пацієнтові, що як тільки починається гемодіаліз, його харчові потреби будуть різними, і тому в його раціоні відбуватимуться зміни, оскільки це забезпечить кращу адаптацію до нього.
АВТОРИ:
- Ана Ермосін Мер ВИПУСК. Діалізний центр Diaverum (Картая)
- Олена Перейра Мартін ДУЕ. Інтерклініка
- Mª Dolores Loro Padilla DUE. Андалузька служба охорони здоров’я (SAS)
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Харчування при гемодіалізі, білки, натрій, кальцій, фосфор, вода.
ВСТУП:
Харчові потреби пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, починаючи лікування гемодіалізом, не будуть точно такими ж, як на стадіях до діалізу. Самі характеристики цієї техніки, з одного боку, і поступове зникнення залишкової функції нирок, з іншого, змусять до деяких ознак щодо зміни дієти, в основному тих, що стосуються споживання білка, а часто також споживання рідини. калію.
Таким чином, на етапах до діалізу прийнято призначати дієти з обмеженням білка, щоб спробувати уповільнити прогресування ниркової недостатності, в той час як не надто багато уваги приділяється обмеженню рідини або калію, оскільки нирки зазвичай обробляють їх адекватно до дуже запущених стадій хвороби нирок, але ці показання змінюватимуться після того, як пацієнт почне діаліз.
БІЛКИ
У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю дієти з низьким вмістом білка використовувались десятиліттями для того, щоб зменшити утримання потенційно токсичних метаболітів внаслідок метаболізму білка, а також тому, що ці дієти сприятливо впливають на прогресування ниркової недостатності. Вони просто використовували дієти, що обмежують білок (близько 0,5 або 0,6 г/кг/день)
При гемодіалізі ситуація змінюється, а потреби в білках зростають порівняно із стадією перед діалізом і вищі, ніж у здорової дорослої людини.
Це може бути пов’язано з такими факторами:
- Втрата амінокислот (від 6 до 12 грамів на сеанс) та пептидів (від 2 до 3 грамів) за допомогою діалізатора.
- Втрата глюкози (від 15 до 20 грамів на сеанс), якщо використовуються безглюкозні рідини для діалізу (шляхом стимуляції неоглікогенезу з амінокислот).
- Стимуляція катаболізму білка шляхом гемодіалізу, особливо якщо використовуються біонесумісні мембрани.
- Хронічна крововтрата від прихованих травних кровотеч, повторних заборів крові та крововтрат від діалізатора. Наприклад, людина з вмістом Hb 12 г/дл і загальним білком 7 г/дл втратить близько 16 грамів білка на кожні 100 мл крововтрати.
КАЛЬЦІЙ І ФОСФОР
При хронічній нирковій недостатності відбуваються дуже важливі зміни в метаболізмі кальцію та фосфору, патогенез яких ускладнений, але в них беруть участь три основні фактори:
- Зниження ниркового синтезу кальцитріолу (активної форми вітаміну D), зменшуючи тим самим кишкову абсорбцію кальцію.
- Ниркова затримка фосфору.
- Стійкість кістки до дії регуляторних гормонів (ПТГ та кальцитріолу)
Ці зміни в принципі призводять до схильності до гіпокальціємії та гіперфосфатемії, крім того, що вони є джерелом вторинного гіперпаратиреозу та сукупності кісткових патологій, відомих як ниркова остеодистрофія. Вони починають проявлятися дуже рано, коли ступінь ниркової недостатності є лише помірною, погіршується, оскільки функція нирок знижується, а також після того, як пацієнт розпочав діаліз. З часом у деяких пацієнтів може розвинутися гіперкальціємія внаслідок лікування (добавки кальцію, кальцитріол) або прогресування гіперпаратиреозу.
Адекватне харчове споживання кальцію та фосфору у цих пацієнтів вирішальним чином впливатиме на ступінь тяжкості та прогресування цих змін. У багатьох випадках досягти цього не вдасться лише за допомогою дієти, і буде потрібно вдаватися до фармакологічних методів лікування.
МАТЧ
У звичайних умовах поглинається від 60 до 80% фосфору, що потрапляється всередину, і його рівень регулюється нирковою екскрецією. У міру зниження функції нирок, особливо через кліренс креатиніну нижче 20-30 мл/хвилину, збільшується затримка фосфору, так що на початку лікування діалізом у більшості пацієнтів спостерігається гіперфосфатемія. Існує три інструменти, щоб спробувати його контролювати: обмеження фосфору в їжі, використання фосфорних в’яжучих речовин та посилення діалізу.
Однак слід враховувати, що зв’язуючі фосфору повністю не скасовують його всмоктування, вони лише зменшують його (приблизно 50% фосфору, що потрапляє всередину), і доведено, що вони дійсно ефективні лише в тому випадку, якщо споживання фосфору триває приблизно до 1 грама на день, тому ви завжди повинні намагатися не перевищувати цю кількість в надлишку. В даний час найбільш широко використовуваними хелаторами є солі кальцію, переважно карбонат кальцію та ацетат кальцію.
Фосфор присутній майже у всіх продуктах харчування. Однак є продукти, які особливо багаті фосфором, яких слід уникати. Наприклад, у свіжих або напівтвердих сирах фосфору менше, ніж у в’ялених, а "легкі" напої, ніж у звичайних.
КАЛЬЦІЙ
Зменшуючи всмоктування кальцію в кишечнику через дефіцит кальцитріолу, його потреби зростають у хворих на діаліз порівняно з нормальною популяцією. Щоденне споживання від 1400 до 1600 мг кальцію вважається необхідним для досягнення нейтрального або трохи позитивного балансу кальцію. Молоко та його похідні є найкращим харчовим джерелом кальцію завдяки високій концентрації та тому, що воно краще засвоюється завдяки дії лактози та адекватному співвідношенню кальцій/фосфор. Він також присутній у рибі (особливо ті, що їдять із кістками, наприклад, анчоуси тощо), яйцях, деяких фруктах та овочах та хлібі, але у менших кількостях та у менш засвоюваній формі.
. Проблема полягає в тому, що продукти, багаті кальцієм, також багаті фосфором і калієм, тому їх, як правило, обмежують у харчуванні, і на практиці практично неможливо отримати дієту з рекомендованою кількістю кальцію, не перевищуючи дієти фосфору набагато. Хоча під час сеансу гемодіалізу можна отримати чистий приріст кальцію, використовуючи достатню кількість рідини, зазвичай доводиться вдаватися до пероральних добавок кальцію для досягнення адекватного споживання. Солі кальцію, що використовуються в якості хелаторів фосфору, особливо карбонат кальцію, який має найбільшу частку елемента кальцію (40%), також можуть служити запасом кальцію.
НАТРІЙ та ВОДА
Нирки відповідають за регулювання водного і натрієвого балансу в організмі, і при хронічній нирковій недостатності ця регуляційна здатність може бути змінена, тому може знадобитися контролювати споживання, щоб уникнути надмірних ситуацій (високий кров'яний тиск, серцева недостатність, набряки) або дефект (зневоднення, гіпотонія, судоми тощо). Нирки здатні адекватно підтримувати цей баланс до дуже запущених стадій ниркової недостатності, за винятком деяких захворювань, таких як діабет, при якому він втрачається раніше, але коли пацієнту доводиться починати лікування з гемодіалізу, ця здатність, як правило, вже змінена. також звичайна річ, що залишковий діурез закінчується зникненням, з яким втрачається вода та сіль через нирку.
НАТРІЙ
Здається, доведено, що у цих пацієнтів надмірне споживання натрію посилить відчуття спраги, що призведе до збільшення споживання рідини та збільшення набору ваги між діалізами та погіршить контроль артеріального тиску. Тому його споживання слід обмежити до 750-1500 мг/день (що еквівалентно приблизно 2-3 грамам солі). Це обмеження є досить суворим і може погано переноситися пацієнтом з точки зору смаку, особливо людям похилого віку з деякою втратою почуття смаку.
ВОДА
Щодо споживання води, рекомендація повинна бути індивідуалізованою, оскільки це буде залежати від залишкового діурезу, нечутливих втрат (що, в свою чергу, залежить від площі поверхні тіла), потовиділення тощо. Поки у пацієнта зберігається значний залишковий діурез, можна рекомендувати щоденне споживання, рівне діурезу + 500 мл, або дещо більше, якщо спостерігається надмірна пітливість, втрата через діарею тощо.
Якщо залишкового діурезу мало або немає, спочатку можна рекомендувати споживання від 750 до 1500 мл, а потім поступово коригувати відповідно до збільшення ваги в процесі діалізу. Слід врахувати, що потрібно враховувати всю рідину, яка потрапляє всередину, включаючи супи, каву тощо, а також, що у всіх продуктах, крім олій та чистих жирів, є вода у своєму складі, а деякі такі, як фрукти та овочі мають відсоток, який може досягати більше 90% своєї ваги.
КАЛІЙ
Нирка є основним шляхом виведення калію, оскільки за нормальних умов 90-95% споживаного калію виводиться через нирки, а лише 5-10% виводиться через кал. Отже, коли нирка виходить з ладу, вона може накопичуватися і створювати небезпечну для життя гіперкаліємію. У будь-якому випадку, як і у випадку з натрієм, ниркова здатність виводити калій зазвичай зберігається до дуже запущених стадій ниркової недостатності, доки підтримується діурез, а також у міру зниження функції нирок, екскреція калію збільшується через кал (може досягати 40% що потрапляє в організм калію).
Коли пацієнт починає лікування з гемодіалізу, прогресуюча втрата залишкової функції нирок та зменшення діурезу перешкоджають адекватному виведенню калію. Незважаючи на те, що калій виводиться під час сеансу гемодіалізу (втрати становлять від 50 до 220 мекв, найчастіші - від 50 до 80 мекв), недостатньо для досягнення адекватного балансу і необхідно обмежити його в харчуванні.
ЗНАЧЕННЯ РОЗХОРАННЯ В ДІАЛІЗІ
ВИСОКА РЕАЛЬНІСТЬ ГОРОШОГО ХАРЧУВАННЯ В ЦЬОМУ НАСЕЛЕННІ
Існує велика варіабельність поширеності недоїдання відповідно до різних серій, з якими проводились консультації, через труднощі у встановленні об’єктивного діагнозу та, насамперед, через різні методи оцінки. Однак усі автори сходяться на думці, що він високий і становить від 30 до 70% при гемодіалізі.
Це явно багатофакторна хвороба походження, хоча її поширеність зумовлена двома основними фактами:
- Значне старіння популяції гемодіалізу.
- Рясна патологія, пов’язана з початком замісної терапії.
І те, і інше є наслідком старіння загальної популяції та важливих технічних удосконалень у лікуванні, які дозволяють добре їх переносити, і завдяки чому вікові обмеження для прийому пацієнтів майже повністю зникають.
"Типовий пацієнт", який сьогодні розпочинає замісне лікування, як правило, старше 50 років, і, перш за все, зазвичай спостерігається суттєва супутня патологія.
ДОКАЗАНА КОРЕЛЯЦІЯ З МОРБІМОРТАЛЬНІСТЮ
Численні дослідження показали чіткий зв’язок між недоїданням та збільшенням захворюваності та смертності серед діалізної популяції.
Смертність
Значне поліпшення толерантності та менша кількість та тяжкість ускладнень, пов’язаних із методикою, не супроводжувалося зниженням зафіксованих показників смертності, хоча це явно спостерігалося при захворюваності на внутрішньодіаліз. В даний час "середня" смертність залишається близько 15%.
Фактори, що зумовлюють це, різноманітні, і їх можна розділити на дві групи:
- Виправлено або не піддається модифікації: літній вік, чоловіча стать та супутня патологія (гіпертонія, діабет ...).
- Відноситься до лікування або модифікується:
- Діалітична доза.
- Контроль кальцієво-фосфорного обміну.
"Гірший харчовий статус сприяє збільшенню смертності тих, хто страждає від нього ”. Це твердження відповідає дійсності, і відбувається те, що надзвичайно важко відокремити його наслідки від тих, що мають інші патології.
Хворобливість
Результати замісної терапії термінальної хронічної хвороби нирок намагалися виміряти або кількісно оцінити, щоб оцінити її ефективність різними способами, але головним чином з точки зору виживання та реабілітації. Виживання виміряти простіше, хоча це не завжди ретельно робиться.
Реабілітація, якість життя охоплюють набагато ширшу та абстрактнішу концепцію, яка включає власне сприйняття пацієнтом своєї ситуації, включення їх у суспільство та захворюваність як результат, тобто патології, що розвиваються протягом цього періоду замісного лікування, в цей випадок з діалізом.
Цей другий тип оцінки набагато складніший і менш стандартизований.
Недоїдання вважається фактором ризику розвитку деяких патологій, безпосередньо беручи участь у:
- Схильність до зараження інфекціями.
- Повільне та торпідне загоєння ран.
- Зниження стійкості до інтеркурентних епізодів.
- Затримка реабілітації.
- Гемодинамічна непереносимість діалізу.
ВИСНОВКИ
Метою замісної терапії при ШОЕ є продовження виживання пацієнта та підтримка найвищої якості життя та ступеня реабілітації. Для цього повинні бути розроблені та здійснені ПЛАНИ ІНТЕГРАЛЬНОГО ДОГЛЯДУ ЗА ХВОРИМИ, в рамках яких ми повинні розглядати дієтологічну терапію як важливу та основну підтримку.
Доречним було б здійснювати рутинний моніторинг стану харчування з раннім виявленням та виправленням недоліків за допомогою відповідних терапевтичних установок, тим самим запобігаючи переходу дефіцитних ситуацій у стадії поглиблення та дуже важкого відновлення.
Тому медична освіта медсестер та розробка планів дієтичної терапії є важливими при зменшенні захворюваності та смертності хворих на діалізі.
БІБЛІОГРАФІЯ
- Харчові потреби Метаболічний посібник
- Рекомендації щодо харчування для онкологічних хворих
- Що викликає найбільше розладів у хворих на ревматоїдний артрит
- Що їсти під час тренувань на висоті 5 порад щодо харчування
- Деякі іспанці не знають про зараження гепатитом С, за словами експертів Medical and Patient