Інтенсив медицини - це журнал Іспанського товариства інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць, який став довідковим виданням на іспанській мові. З 2006 року він включений до бази даних Medline. Кожне видання розповсюджується серед професіоналів, що стосуються інтенсивної терапії, і поширюється на всіх членів SEMICYUC.
Інтенсив медицини публікує в основному оригінальні статті, огляди, клінічні записки, зображення в галузі інтенсивної медицини та відповідну інформацію про спеціальність. У ньому є престижна редакційна колегія та важливі фахівці зі світовим ім’ям. Всі статті проходять суворий процес відбору, який забезпечує високу якість змісту та робить журнал найкращим виданням для спеціаліста з інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць.

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index розширено, Журнал цитованих звітів

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

харчування

Важкий гострий панкреатит (ГП) - це гіперкатаболічні утворення, які спричиняють швидкий розвиток білково-калорійного недоїдання, що мотивує це для захворюваності та смертності. Вони часто ускладнюють, крім дихальних розладів та сепсису, ще й порушення роботи шлунково-кишкового тракту, що призводить до зміни правильної функції, що, як правило, пов’язано з наявністю паралітичного кишечника, свищів, травних кровотеч, абсцесів тощо. Все це разом із болем, який спричиняє той самий процес, перешкоджає правильному харчуванню через травний тракт пацієнта, ще більше посилюючи зазначене недоїдання 1 .

Навіть в останні роки існують різні думки щодо корисності використання штучного харчування (АН) щодо його впливу на смертність та ускладнення.

ЧИ МИ МОЖЕ НАДАТИ ШТУЧНЕ ПИТАННЯ ДЛЯ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ?

Щодо того, виховувати чи ні в ПА, ведеться жвава дискусія, і автори приєднуються до обох сторін; Таким чином, Koretz 7 виступає проти цього, тоді як Marulendra 8 та McClave et al 9, серед інших 10, підтримують НС у підгрупі пацієнтів з важкою формою АП, а також при наявності дисфункції органів та/або наявності некрозу підшлункової залози, і навіть у У випадку легкого АТ цей останній автор вважає, що використання ентерального харчування (EN) є доцільним 11. Отже, в АП вказано НС чи ні? Встановлені факти такі:

Найбільш легкі АТ починають приймати дієту через 5-7 днів.

Дуже малоймовірно, що важкий АТ (визначається як Ренсон на вихідному рівні ≥ 3 або APACHE II ≥ 10, особливо якщо він збільшується в перші 48 годин, що спричинить високий ризик розвитку синдрому поліорганної дисфункції [MODS] або сепсису) можна виховувати усно в зазначений період.

Ефекти НС під час важкого АТ, зібрані в літературі, детально описані в таблиці 1 12-22 .

У цій дискусії нинішня думка більшості полягає в тому, що у разі важкого гострого панкреатиту АН слід проводити навіть тоді, коли немає рівня доказів I, що вказує на ступінь рекомендації А; сприятливі аргументи представлені в таблиці 2.

МЕТАБОЛІЧНІ ТА КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЇ, ЩО СТВОРЮЮТЬ ШТУЧНЕ ПИТАННЯ ПРИ ТЯЖКОГО ГОСТРОМ ПАНКРЕАТИТІ

У цих пацієнтів, що зазнали великої агресії та з лихоманкою практично з самого початку, спостерігається метаболічна відповідь, подібна до тієї, що виявляється при сепсисі 23, разом із більшим чи меншим впливом функції та структури шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що призводить до частої нудоти, блювота та розтягнення живота, коли немає компромісу із зовнішнім здавленням цього ж запаленою залозою. Ця дисфункція індукує зміну та зменшення асиміляції субстратів, які, зрештою, досягнуть кишечника, тоді як значні втрати білка накопичуються в очеревинній рідині, що спостерігається при комп'ютерній томографії (КТ) цих пацієнтів. Все це дозволить налаштувати структуру, яка представлена ​​на малюнку 1 і яка визначатиметься негативним балансом азоту разом з високими енергетичними потребами, а в другу чергу - швидким погіршенням обміну речовин та харчування.

Рисунок 1. Метаболічна та клінічна ситуація при важкій формі АП.

ЗАГАЛЬНЕ ПОРОДЖЕННЯ БАТЬКІВ ПРИ ТІЛЬКИ ГОСТРОМ ПАНКРЕАТИТІ

Історично склалося так, що автори спочатку були узгоджені з загальним парентеральним харчуванням (TPN), і насправді в неконтрольованих ретроспективних дослідженнях опубліковано нижчу смертність та меншу кількість ускладнень за відсутності харчування 21,24-47 .

Однак пізніше з'явилися дослідження, які ставили під сумнів придатність TPN у цьому типі процесу на основі аналізу Sax et al., 28 який провів перспективне дослідження на 54 пацієнтах, яким вводили TPN проти рідинної терапії, не знаходячи переваг у TPN та збільшення катетерного сепсису в 10,4% випадків. Однак слід зазначити, що у всіх випадках вони мали легкий АП, тому, можливо, НС навіть не вказували.

Дозволяє швидко отримати необхідну підтримку.

Не вистачає стимуляції підшлункової залози.

Уникайте вживання проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту.

Іноді це єдиний можливий шлях доступу.

Здається, це посилює реакцію на стрес 11 .

Це пов'язано з підвищеним ризиком гіперглікемії 11 .

Пов’язано з підвищеним ризиком зараження катетером.

Він має більш високу вартість; На цьому етапі зручно здійснити таке відображення, яке зазвичай не роблять: чи дешеві зонди з подвійним просвітом та/або тонка кишка, які вимагають ендоскопічних процедур?

Однак PN - це ресурс, який дозволяє ефективно харчуватися пацієнтам із ПА з дисфункціональним шлунково-кишковим трактом і у яких ЕН неможлива.

РАННЕ ВНУТРІШНЕ Харчування при тяжкому гострому панкреатиті

Застосування раннього ЕН в АП засноване на ефекті запобігання бар'єрній дисфункції, яка виникає в пізньому харчуванні і, отже, є можливим джерелом транслокації бактерій, що призведе до другої хвилі зараження. У проспективному дослідженні 21 пацієнта з важким гострим панкреатитом різної етіології, хоча переважно жовчовивідним, 29 та із середнім балом Ренсона 3,57, використання раннього ЕН назогастроєюнальною трубкою протягом перших 60 год після прийому проводилось без ускладнень, значних у всі, за винятком одного пацієнта, тому автори дійшли висновку, що рання тонусна кишка може застосовуватися без ускладнень при АП. В іншому дослідженні 30 ЕН вводили 18 пацієнтам через назоентериальну трубку порівняно з 20, які перенесли ПН, і в першій групі було виявлено меншу кількість септичних та загальних ускладнень; EN добре переносився і коштував дешевше. Однак існує ризик загострення АТ у разі зрушення трубки, як описано McClave та співавт. Незважаючи на те, що залишається продемонструвати, чи використання цього доступу та маршруту перевершує PN, як передбачають деякі автори 10,31,32 .

Шлях до узагальненого використання ЕН в АП ще не вільний від запитань, і прикладом цього може бути нещодавно опубліковане дослідження фази II Пауеллом та співавт. 33 на 13 важких АП, що перенесли ЕН, проти 14 без вживання їжі. Автори не виявили жодних покращень у шкалі дисфункції органів або в досліджуваних маркерах запалення (інтерлейкін [IL] -6, розчинний рецептор фактора некрозу пухлини 1 [TNF], основне анти-ендотоксинове антитіло IgG та С-реактивний білок [CRP] ) у групі, що виховується. Вони також мали значно гіршу функцію кишечника, виміряну як проникність кишечника на четвертий день.

Факторами, що обмежують використання EN в AP, є наступні:

Потрібна імплантація назоеюнальної залози та часто за допомогою ендоскопії.

Ви ризикуєте зрушити або погіршити панкреатит.

Щоб отримати необхідну підтримку, потрібен час.

У дискусії NE проти TPN був винайдений ще один альтернативний критерій: гнучкість у забезпеченні харчування 34, що було б еквівалентно неприйняттю жорсткого та нерухомого шляху доступу в AN AP, але залежно від функціональності чи ні травної системи та клінічного стану пацієнта, використання обох шляхів можна поєднувати. Цей підхід був би призначений для пацієнтів, у яких передбачається тривале перебування в реанімаційному відділенні або через їх поліорганну хворобу, або через необхідність послідовної повторної операції, або через появу нових ускладнень. А введення TPN буде вказуватися, коли виникає будь-який із цих об’єктивних критеріїв: непереносимість EN, посилення болю та/або повторна поява аміласемії.

СИСТЕМНО-СПЕЦИФІЧНІ ПІДСТАВКИ І ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

Застосування деяких субстратів з відомими імуномодулюючими діями та умовно незамінних амінокислот в інших ситуаціях гіперкатаболізму, таких як сепсис 35 або трансплантація кісткового мозку, розглядалося в AP, зокрема використання глютаміну. У дослідженні de Beaux та співавт. 36 на 14 пацієнтах, рандомізованих на ПН без додавання глутаміну протягом 7 днів для визначення ефекту цієї амінокислоти на лімфоцитарну проліферацію та на продукцію прозапальних цитокінів, немає остаточних результатів, ймовірно, через невелику кількість пацієнтів, але у групі, що отримувала добавки, спостерігалася тенденція до поліпшення згаданої проліферації, вимірюваної як синтез ДНК, а також до зменшення вивільнення IL-8, хоча не в TNF або на IL- 6.

Можливо, на це також впливає шлях доступу, як встановлено у роботі Windsor et al, 37, який розробив дослідження, щоб визначити, чи може ЕН модулювати запальну реакцію та тяжкість клінічного перебігу порівняно з ПН. У групі з 34 пацієнтів з АД, стратифікованими відповідно до їх APACHE II під час прийому, використання PN або EN було рандомізовано протягом 7 днів, і поліпшення гострої запальної реакції спостерігалося в ентеральній групі, як вимагали значення CRP та Шкала APACHE II, хоча без змін шкали TAC та збільшення антиоксидантної здатності плазми без змін рівня антитіл до ендотоксину IgM у сироватці крові, тоді як у групі NP спостерігалося збільшення останнього зі зменшенням антиоксиданту ємність; параметри запалення або шкала КТ не були змінені. Автори дійшли висновку, що цей НЕ модулював сироваткову та запальну реакцію та був клінічно вигідним при АТ.

ВКАЗІВКИ ДЛЯ ВПИСАННЯ ШТУЧНОГО ПИТАННЯ ПРИ ГОСТРОМ ПАНКРЕАТИТІ

Існують наступні особливості, які необхідно врахувати перед початком дієтичної підтримки:

До 40-90% пацієнтів розвивають непереносимість вуглеводнів.

До 81% потребують інсуліну.

До 15% розвивають гіпертригліцеридемію.

Це обумовить вживання вуглеводів, уникаючи в ентеральних складах препаратів на основі сахарози та шукаючи тих, джерелом яких є декстриномальтоза. Але, також, враховуючи споживання енергії з більшою участю жирів для зменшення споживання вуглеводнів, перехід від 25-35% до 40-60% може конфліктувати, якщо у пацієнта раніше або згодом розвивається гіпертригліцеридемія більше 400 мг/дл, причини яких множинні, і визначено наступні: посилений синтез внаслідок гіперглікемії та ендогенного інсуліну, а також зменшення окислення жиру та ефекту блокування ферментів завдяки ФНП. У цій ситуації співвідношення небілкових калорій/г N має бути мінімізовано до 80/1. За відсутності гіпертригліцеридемії використання ліпідів, навіть парентерально, є безпечним 14,38 .

У конкретному випадку НЕ слід враховувати, що бажано використовувати склади з низьким вмістом жиру, щоб уникнути стимуляції підшлункової залози навіть у товстій кишці та при наявності тригліцеридів із середньою ланцюгом, оскільки вони абсорбуються за відсутності ліпази, коліпази та солей жовчі.

Що стосується альтернативи поліолам, то вона зібрана лише в дослідженні Переса Кампоса 39, де у серії пацієнтів, які страждають важким гострим панкреатитом, ті, хто отримував вуглеводи при парентеральному харчуванні із сумішшю фруктози, глюкози та ксиліту, в співвідношення 2: 1: 1, отримано значно нижчі значення глікемії та інсулінемії порівняно з контрольною групою, яка отримувала лише глюкозу.

Отже, енергетичні потреби не визначені (таблиця 3), але зазвичай застосовується така ж схема, як і при сепсисі 40. Витрати енергії, оцінені за формулою Гарріса-Бенедикта, не мають великого значення, і непряма калориметрія може зазнавати численні варіації, залежно від ступеня лихоманки, незалежно від того, чи проводилася ШВЛ, вводили седацію чи ні, і було перегляд хірургічний чи ні тощо. Тому зазвичай застосовують досить жорстку теоретичну пропорцію, оскільки збільшення витрат енергії порівняно з теоретичним значенням, схоже, не настільки помітне, як в інших критичних процесах, і, здається, головним чином опосередковується тим, чи існує асоціація сепсису. Як і в інших гіперкатаболічних ситуаціях, здається, що найбільш адекватне небілкове співвідношення ккал/г азоту близьке до 120/1, хоча воно може знизитися до нижчих значень, як у попередньому розгляді, через гіперліпідемію, пов'язану з гіперглікемією.

Також не визначені якісні та кількісні потреби споживання білка. Щодо того, який препарат застосовувати в TPN та на основі його паралельності з сепсисом, де склади, збагачені амінокислотами з розгалуженим ланцюгом (BCAA), були успішно використані 35,44,45, його використання в AP було висунуто; У зв'язку з цим існують дослідження щодо його толерантності та поліпшення виживання на експериментальній моделі експериментального панкреатиту 46. Незалежно від того, чи досягаються ці дії BCAA безпосередньо, або через їх перетворення в глутамін, це ще не з’ясовано.

У конкретному випадку НЕ слід сформулювати наступне: щодо використання дієт з інтактними білками вони зв’язують трипсин і знижують концентрації, що викликає вивільнення холецистокініну, тоді як дієти з амінокислотами зв’язують менше трипсину і, отже, вони зменшить ризик загострень. Потреби в білках з точки зору кількості та якості не були визначені, як показано в таблиці 4.

Поточний струм проходить через більш консервативний внесок, коли якісні вдосконалення субстратів переважають на шкоду кількісному зменшенню білкової енергії для підтримання функції органів замість маси тканини 51 .

1. НР рекомендується всякий раз, коли підраховано, що немає ефективного прийому всередину через 7 днів або менше, якщо пацієнт раніше недоїдав або був септичним.

2. Це показано лише при важкій формі АТ (при ризику виникнення MODS або сепсису).

3. EN - це вибір, якщо досягнуто або вказано ін'єктуальний доступ. Препарат з низьким вмістом жиру (багатий на тригліцериди із середньою ланцюгом) і бажано з хорошим відсотком амінокислот.

4. Якщо є непереносимість або погана клінічна еволюція, або неможливість або відсутність ознак доступу до тонкої кишки, перейдіть на TPN, контролюючи гіперглікемію та гіпертригліцеридемію.

5. TPN, включаючи ліпіди, добре переноситься, не стимулює секрецію підшлункової залози і може звести до мінімуму недоїдання у разі шлунково-кишкової дисфункції 52 .

6. Внесок амінокислот не повинен перевищувати 1,5 г/кг/добу. Існує тенденція віддавати перевагу ВСАА і, можливо, глутаміну, але при панкреатиті досі немає органоспецифічного харчування.

7. Недостатньо контрольованих досліджень з поліолами.