Інтенсив медицини - це журнал Іспанського товариства інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць, який став довідковим виданням на іспанській мові. З 2006 року він включений до бази даних Medline. Кожне видання розповсюджується серед професіоналів, що стосуються інтенсивної терапії, і поширюється на всіх членів SEMICYUC.
Інтенсив медицини публікує в основному оригінальні статті, огляди, клінічні записки, зображення в галузі інтенсивної медицини та відповідну інформацію про спеціальність. У ньому є престижна редакційна колегія та важливі фахівці зі світовим ім’ям. Всі статті проходять суворий процес відбору, який забезпечує високу якість змісту та робить журнал найкращим виданням для спеціаліста з інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць.

кишковий

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index розширено, Журнал цитованих звітів

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Серйозні гострі захворювання, складні оперативні втручання та інші стресові ситуації, такі як важка травма, викликають у дитини гіперметаболічну ситуацію, щоб забезпечити субстрати для захисту від агресії, викликаючи виснаження запасів вуглеводів і жирів та білків, виробляючи, якщо поживні речовини не надаються, гостра гіпотрофія, а також зміни функціоналізму різних органів і особливо імунітету, збільшуючи ризики зараження, захворюваності та смертності 1-3 .

Увага до харчових потреб важкохворих дітей є одним із основних стовпів, на якому базується комплексний терапевтичний підхід до цих пацієнтів, що впливає на поліпшення захворюваності та смертності.

Зазвичай критичну дитину не можна годувати перорально, тому введення їжі повинно бути внутрішньовенним (парентеральне харчування) або через зонд, який можна розмістити в різних відділах травного тракту (ентеральне харчування) ороназальним шляхом. Зазвичай у шлунку або дванадцятипалій кишці і виключно за допомогою інших методів, таких як черезшкірна або хірургічна гастростомія (гастростомія або єюностомія) 4 .

Найбільш поширеним способом ентерального харчування у важкохворих педіатричних пацієнтів є шлунковий (NG), оскільки він забезпечує ту перевагу, що пробірку легко розмістити, вона недорога, харчування починається швидко і легко контролюється. Однак у значної кількості важкохворих дітей, особливо тих, хто проходить седоаналгезію та ШВЛ, НГ, здається, переноситься слабше і спричиняє більше ускладнень, що в багатьох випадках може призвести до зупинки. .

В якості альтернативи NG використовується постпілоричне кишкове харчування (NI) через дванадцятипалу кишку і тонку кишку, яке, хоча його розміщення є більш складним, ніж шлунковий шлях, на практиці воно досягається без труднощів у дуже великому відсотку випадків. . Цей тип харчування виявився хорошим альтернативним шляхом у важкохворих дорослих, з меншим досвідом у дітей.

Автори статті, обговореної нижче, засновані саме на тому, що немає перспективних рандомізованих досліджень, які б конкретно порівнювали НГ та НІ у важко хворих педіатричних пацієнтів з ШВЛ, проводять це дослідження, оцінюючи ускладнення, а також внески в обидві групи.

Meert та ін. 10 проводять проспективне рандомізоване контрольоване дослідження у відділенні дитячої інтенсивної терапії (PICU) дитячої лікарні Мічигану (США), порівнюючи NG з NI у важкохворих дітей із штучною вентиляцією легенів.

Вони проводять проспективне, рандомізоване контрольоване дослідження у 74 дітей віком до 18 років із подібними основними характеристиками (вік, вага, патології, тяжкість тощо) з ентеральним харчуванням, з них 32 для НГ та 42 для НІ, виключаючи на початку 12 останнього після первинного включення в дослідження через невдале розміщення зонда. Кількість днів становила 216 для НГ та 219 для НГ. В обох групах більшість пацієнтів страждали на патологію на основі респіраторних захворювань з подальшою травмою чи неврологічним захворюванням.

Зонд розміщують біля ліжка пацієнта в PICU, згідно зі стандартними методиками 11,12, контролюючи його положення, аналізуючи аспіровану рідину (колір, рН та білірубін) під час введення зонда та остаточне підтвердження його положення проводиться за допомогою рентгенографії (Rx).

Для кожного типу харчування автори оцінюють: а) відсоток введених калорій; б) легеневі мікроаспірації, оцінені шляхом визначення шлункового пепсину в трахеальному секреті; в) ускладнення з боку травлення, такі як діарея, блювота або здуття живота; г) причини переривання живлення.

Автори роблять наступні висновки:

1. За допомогою NG можна досягти нижчого відсотка споживання калорій порівняно з NI.

2. НІ не запобігає легеневим аспіраціям шлункового вмісту.

3. Ускладнення травлення були подібними в обох групах.

4. Кількість переривань годування також була однаковою в обох групах.

Згідно з результатами, отриманими авторами коментованої статті, 10 щодо відсотка калорій, досягнутих відповідно до відповідних потреб у вазі та віці, був досягнутий більший відсоток у групі NI, ніж у групі NG. Це збігається з висновками інших авторів, серед яких виділяється велике дослідження Санчеса Санчеса С та співавт. 5,13 із 286 пацієнтів з НІ, в якому вони можуть швидко досягти адекватного споживання калорій і вводити його практично без перерв. В іншому рандомізованому дослідженні, проведеному у дітей також з NI 14, з механічною вентиляцією легенів, було продемонстровано, що продовження годування під час поступової відміни вентиляції та після негайної екстубації дозволило збільшити внески без збільшення несприятливих явищ, включаючи бронхолегеневу аспірацію. За даними деяких авторів 5,13,14, пацієнти, яких годують НГ, нарешті не отримують належних внесків через тимчасове припинення або зменшення годування для мобілізації, маніпуляції чи аспірації пацієнта.

У статті, яку ми коментуємо, кількість днів, коли годування переривали принаймні на одну годину (121 раз у кожній групі), вражає, причому найбільш частими причинами є: екстубація трахеї, блювота, введення ліків та група НГ, збільшення залишкового об'єму.

Однак, за даними різних авторів, які опублікували дослідження, проведені з введенням NI 13,15, діти, які отримують високі дози седативно-знеболюючих препаратів та деяких вазоактивних препаратів, мають більшу можливість функціональної шлункової кишки, саме тому вони мають більша непереносимість НГ, що часто супроводжується здуттям живота та великими шлунковими відходами. Ці пацієнти, як правило, добре переносять НІ, що дозволяє швидко збільшити обсяг харчування, і суспензія зазвичай не потрібна у разі певних маневрів для догляду за пацієнтом, діагностичних або терапевтичних тестів. У подібному дослідженні, проведеному серед дорослих 16, причини переривання годування головним чином полягали в діагностичних процедурах та тестах. З вищевказаних причин деякі автори 5,17 вважають, що тим, хто отримує значну седоаналгезію, і тим більше, якщо потрібні багаторазові діагностичні або терапевтичні маневри, вони повинні вибрати НІ; лише в 2,1% одного з цих досліджень 13 НІ довелося призупинити.

Автори виконують зразки аспірату трахеї, визначаючи в них шлунковий пепсин, і, отже, можливу мікроаспірацію ендотрахеї. Відібрано 300 проб аспірату трахеї (146 з групи NG та 172 з групи NI). У 50 визначеннях кожної з груп визначення було позитивним, не оцінюючи суттєвих відмінностей у частці пацієнтів між обома групами (19 з 32 та 20 з 30 відповідно), що представляє, отже, високий відсоток (63%) підозр на мікроаспірацію.

Незважаючи на те, що пепсин є специфічним маркером для ендотрахеальної аспірації, він, однак, може мати слабку чутливість 18-20. Виявлення пепсину в трахеальному секреті може залежати від часу, який проходить між забором зразків і явищем аспірації, оскільки він незворотно денатурований при рН> 6,5, а дихальний секрет має рН 6,2-8,9, отже, протеолітична активність пепсин у дихальних секретах короткочасний. Інший обмежуючий фактор може бути пов'язаний зі зменшенням вироблення пепсину слизовою оболонкою шлунка у певних пацієнтів, але навіть при цьому здається, що можливе надійне виявлення.

Оскільки для критично хворого пацієнта немає прикроватного тесту, який можна вважати золотим стандартом легеневої аспірації, ступінь специфічності трахеального пепсину неможливо достовірно визначити. Оскільки це неінвазивний, дешевий тест, який легко отримати і не заважає догляду за пацієнтами, в даний час він вважається найбільш підходящим методом дослідження легеневої аспірації у важких хворих, що провітрюються. Чутливість, швидше за все, покращиться, якщо збільшити кількість зразків трахеального секрету 19 .

У дослідженнях можливої ​​легеневої аспірації, проведених у дорослих 21-24 років з ентеральним харчуванням, для оцінки ендотрахеальної аспірації використовувались рентгенологічні критерії грудної клітки, вказуючи авторам статті, що ми прокоментували, що вони не змогли використовувати цей критерій оскільки їхні пацієнти у великому відсотку мали легеневі інфільтрати через основне захворювання. На думку деяких авторів, пацієнти з НГ мають більш високий ризик легеневої аспірації, особливо тих, хто піддається ШВЛ, ризик, який зростає з мобілізаційними та аспіраційними маневрами, хоча цей факт не підтверджений в інших клінічних дослідженнях. У деяких публікаціях, що стосуються дітей із NI 13,26, ризик аспірації, клінічно оцінений, насправді був дуже малим.

Що стосується ускладнень травлення, кількість пацієнтів з блювотою, діареєю та здуттям живота була однаковою в обох групах і становила від 20% до 67,5%. У дослідженні, проведеному Санчесом Санчесом та співавт. 13, ускладнення травлення від НІ становили лише 13%. Згідно з результатами статті, яку ми коментуємо, з 32 пацієнтів з НГ у 15 (47%) трубка була зміщена або закупорена під час дослідження, що спричинило необхідність її зміни, а з 30 пацієнтів з НІ, 12 (40%) мали обструкцію або зміщення під час дослідження, замінивши у 5 із них шлунковий зонд.

Що стосується труднощів та проблем, пов’язаних із введенням катетера в цьому дослідженні, 10 випадків початкового кишкового катетера довелося виключити, оскільки він не міг бути встановлений біля ліжка. Однак, як повідомляють інші автори, 5 із застосуванням нинішньої малокаліберної трубки та гнучкого матеріалу введення транспілоричного катетера поруч із ліжком дитини стає дедалі простішим, оскільки накопичується досвід, а частота травм зменшується. до вставки, розташування та техніки обслуговування.

Харчування, як і інші методи, такі як механічна вентиляція легенів або використання вазоактивних препаратів та інші основні методи лікування, є основною зброєю, яка значно покращує захворюваність та смертність критично хворих дитячих пацієнтів. Демонстрація того, що вони рано переносять ентеральне харчування, поліпшення конструкції поживних речовин та матеріалу для введення таких же речовин, а також менша кількість ускладнень призводить до значного зменшення парентерального харчування та збільшення ентерального харчування.

Коментована стаття Meert та співавт. 10 є актуальною, оскільки це рандомізоване проспективне дослідження, яке порівнює NG з NI у критично хворих педіатричних пацієнтів, а особливо у пацієнтів з ШВЛ.

Автори роблять висновок, що обидва типи харчування несуть однаковий ризик мікроаспірації легень та з подібною кількістю ускладнень, хоча при НІ досягається більша калорійність. В інших дослідженнях це підтверджується за допомогою НІ на додаток до більшого внеску поживних речовин, меншої зупинки годування та меншої кількості ускладнень.

Метод вибору для демонстрації легеневої мікроаспірації ще потрібно визначити, але з наявними даними можна стверджувати, що визначення пепсину в секретах трахеї є корисним і простим тестом біля ліжка критичного пацієнта. Однак існує проблема з мікроаспіраціями, виявленими в цих дослідженнях, і з аспіраціями з клінічним суб'єктом.

У світлі сучасних знань та досвіду харчування з постійною доставкою через шлунковий зонд має бути початковим шляхом ентерального харчування у важкохворих дітей, хоча кишковий шлях є оптимальною альтернативою для пацієнтів, які цього не переносять. які не досягають достатньої калорійності. НІ завжди слід вважати ранньою показанням у дітей із штучною вентиляцією легенів та глибокою седацією.

Необхідні більш перспективні дослідження з більшою кількістю казуїстики та з різними основними патологіями для з'ясування аспектів, які краще визначають переваги, недоліки та ускладнення різних типів ентерального харчування.

Декларація про конфлікт інтересів

Автори не заявили про конфлікт інтересів.