Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Місія гастроентерології та гепатології полягає у висвітленні широкого кола тем, пов’язаних з гастроентерологією та гепатологією, включаючи найновіші досягнення у патології травного тракту, запальних захворюваннях кишечника, печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів, будучи незамінним інструментом для гастроентерологів, гепатологи, хірурги, терапевти та лікарі загальної практики, пропонуючи вичерпні огляди та оновлення на спеціальні теми.

На додаток до ретельно відібраних рукописів із систематичним зовнішнім науковим оглядом, які публікуються в розділах дослідження (наукові статті, наукові листи, редакційні статті та листи до редактора), журнал також публікує клінічні рекомендації та консенсусні документи основних товариств. . Це офіційний журнал Іспанської асоціації гастроентерології (AEG), Іспанської асоціації з вивчення печінки (AEEH) та Іспанської робочої групи з питань хвороби Крона та виразкового коліту (GETECCU). Публікація включена в Medline/Pubmed, в Індексі наукових цитат розширено, а в SCOPUS.

Індексується у:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

грав

Внутрішньопечінковий холестаз вагітності (МКБ) - це гестаційне захворювання печінки, яке характеризується сверблячкою та холестазом. Зазвичай це відбувається у другому або третьому триместрі та проходить після пологів. Перший опис зв'язку між вагітністю та холестазом був зроблений Альфельдом 1 у 1883 р., А пізніше Еппінгером 2 у 1937 р. Однак саме в 1950-х рр. Починають з'являтися публікації, що детально описують характеристики. Клініки цього суб'єкта. Для цього захворювання запропоновані різні назви: жовтяниця пізнього терміну вагітності, періодична жовтяниця вагітності або акушерський холестаз. Термін CIE є найбільш вживаним в даний час. Незважаючи на інтенсивні клінічні та експериментальні дослідження, проведені для розпізнавання механізмів, що беруть участь у його патогенезі, воно залишається невідомим.

Захворюваність на МКБ різниться залежно від досліджуваної географічної області, коливаючись від 1-2 до 10000 вагітностей у США, Азії та Австралії, до 10-200/10000 вагітностей у Європі 3,4. Ці варіації можуть відображати відмінності у сприйнятливості між різними етнічними групами. Найбільша захворюваність виявлена ​​в Чилі та Болівії, при 5-15% вагітностей, особливо серед індіанців аураканських (24%), а також у Скандинавії та країнах Балтії (1-2%) 4-6. У деяких країнах, таких як Швеція та Чилі, навіть описували сезонний вплив, з вищими показниками в листопаді. Все це говорить про вплив невідомих факторів навколишнього середовища 5,7. ІКД з’являється у жінок будь-якого віку, як первісних, так і багатопороджених, особливо при багатоплідній вагітності, і може повторюватися при пізніх вагітностях.

Існує певна родинна складова: у сестер постраждалих пацієнтів описано 12 разів більший ризик розвитку захворювання 8 .

Етіопатогенез МКБ ще не з’ясований до кінця. Сімейна асоціація хвороби та її варіабельність захворюваності в різних географічних регіонах ефективно вказують на взаємодію генетичних та екологічних факторів.

Рис. 1. Транспортери, що беруть участь у канальцевому утворенні жовчі. Каналікулярна мембрана ліворуч являє собою транспортери ABC, функція яких добре встановлена. На правій каналікулярній мембрані представлені гетеродимери ABCG5 та ABCG8. (Від Oude Elferink.)

- Естрогени. Вони є відомою причиною холестазу як в клінічних, так і в експериментальних умовах, і їх патогенна роль у МКБ є дуже імовірною. МКБ виникає переважно протягом третього триместру, коли концентрація естрогену в сироватці досягає найвищих рівнів. З іншого боку, це захворювання частіше спостерігається при близнюкових або багатоплідних вагітностях, які пов’язані з більш високим рівнем циркулюючих естрогенів, ніж при неплідній вагітності 26. Крім того, було показано, що холестаз може бути експериментально викликаний введенням естрогенів, головним чином етинілестрадіолу, невагітним жінкам, які раніше страждали на МКБ під час вагітності. Деякі пацієнти можуть бути більш сприйнятливими до холестатичного впливу естрогенів, або вони можуть мати специфічні генетично обумовлені дефекти в обміні естрогенів 25 .

ТАБЛИЦЯ I. Транспортери, що беруть участь у первинному утворенні жовчі

- прогестерон. МКБ також може бути пов'язана зі змінами в метаболізмі прогестерону, і його введення може бути фактором ризику для цього захворювання 29-31. У деяких генетично схильних пацієнтів з МКБ спостерігається підвищений рівень сульфатованих метаболітів прогестерону, що, можливо, пов'язано з більшим процесом редукції через змінений метаболізм. Ці метаболіти можуть наситити печінкові транспортні системи, що використовуються для жовчовиділення цих сполук. Одне дослідження показало, що пероральне введення прогестерону (900–1200 мг/добу) у третьому триместрі вагітності було пов’язане з високою концентрацією жовчних кислот та аланінамінотрансферази (АЛТ) 31. В іншому дослідженні Back et al. 32, яке включало 50 французьких жінок з МКБ, було показано, що 64% ​​(32 пацієнти) отримували пероральний прогестерон для попередження передчасних пологів. Результати цих досліджень свідчать про те, що слід уникати лікування прогестероном у жінок з попередньою ІКД в анамнезі, і препарат слід негайно відмінити, якщо холестаз з’являється під час вагітності.

Деякі характеристики МКБ дозволяють припустити, що, крім генетичних факторів, у хворобі повинен бути один або кілька екзогенних факторів чи факторів навколишнього середовища. Таким чином, хоча рецидив ІКД є частим явищем у багатородових жінок (45-70%), він не трапляється систематично 30,33. Більше того, хоча ризик рецидиву вищий у пацієнтів, які перенесли захворювання у першу вагітність, у деяких жінок розлад може проявлятися після безсимптомної вагітності 34. З іншого боку, клінічна та біохімічна експресія МКБ може коливатися під час однієї і тієї ж вагітності, а також може змінюватися при наступних вагітностях 35,36. Нарешті, як уже згадувалося, сезонні коливання були описані в захворюваності на МКБ у Швеції та Фінляндії, частіше в зимові місяці 7,37, і зменшення цього спостерігалося протягом останніх років у Швеції та Чилі 7,33 .

Інші фактори, що беруть участь

У недавньому дослідженні Рейес та співавт. 38 оцінили можливий вплив харчових факторів на патофізіологію ІКД та описали дефіцит селену як можливий кофактор у розвитку цього захворювання. Ця ж чилійська група нещодавно опублікувала дослідження, в якому підвищення проникності кишечника описується як ще один можливий патогенний фактор 39. Автори оцінили кишкову проникність у 20 вагітних із МКБ шляхом визначення екскреції із сечею сахарози та співвідношення лактулоза/маніт у сечі після стандартного перорального навантаження; і вони порівняли це з результатами 22 нормальних вагітних жінок та 29 невагітних жінок. Кишкова проникність була значно вищою у вагітних із МКБ, ніж в інших групах (p КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Основним симптомом ІКД є свербіж, який може передувати лабораторним відхиленням 40. Як правило, він з’являється у третьому триместрі вагітності, після 30 тижня, але іноді він може розпочатися і раніше, навіть на 6 41,42 тижні. Свербіж в основному вражає кисті рук і підошви ніг, хоча він може поширюватися на тулуб, кінцівки, повіки і навіть, у важких випадках, вражати також ротову порожнину. Крім того, він погіршується вночі, погіршуючи якість сну. Біль у животі в правому верхньому квадранті, нудота та блювота рідкісні. Подібним чином енцефалопатія та інші стигми печінкової недостатності є незвичними, і їх наявність повинна насторожити людей про інші причини захворювань печінки. Фізичне обстеження є неспецифічним, але іноді може виявляти подряпини через свербіж. Жовтяниця зустрічається у 10-15% випадків 30, з’являється приблизно через 2 тижні після початку свербежу та швидко розсмоктується від одного до 40 днів після пологів. Ізольована жовтяниця без свербежу зустрічається рідко і вимагає негайного виключення з інших етіологій.

Лабораторні дані

Концентрація загальних жовчних кислот натще - вимірювана ферментативним методом - підвищується при МКБ порівняно з такою у жінки з нормальною або невагітною вагітністю (> 10 мкмоль/л) і може бути першою та єдиною аналітичною патологією 32,33,43. Холінова кислота підвищена більше, ніж інші хенодезоксихолеві кислоти, і це визначає збільшення співвідношення холінової кислоти/хенодезоксихолевої кислоти порівняно з таким, що спостерігається у вагітних без МКБ 44. Насправді, найбільш чутливими предикторами до появи симптомів є підвищений вміст холевої кислоти в сироватці крові або співвідношення холева кислота/хенодезоксихолева кислота> 1 45. Співвідношення гліцин/таурин знижується. Інші неспецифічні лабораторні результати - це відхилення, що відображають холестаз. Загальний білірубін помірно підвищений (46. У цьому випадку необхідно враховувати диференціальний діагноз з гострим вірусним гепатитом або ішемічним гепатитом, вторинним до гострого синдрому Бадда-Кіарі. Нарешті, протромбіновий час, хоча зазвичай і нормальний, може змінюватися вітаміном К дефіцит внаслідок холестазу або використання хелаторів жовчних кислот, таких як холестирамін 47 .

Більшості жінок ставлять діагноз під час другого або третього триместру вагітності. Діагноз МКБ заснований на наявності свербежу, пов'язаного з високим рівнем жовчних кислот (> 10 мкмоль/л) та/або трансаміназ, а також відсутністю захворювань, які можуть викликати подібні симптоми. Основний симптом свербежу допомагає відрізнити МКБ від інших типів захворювань печінки, які можуть мати подібні лабораторні результати (наприклад, синдром HELLP або гестоз). Крім того, повне зникнення свербежу та біохімічних змін після пологів є вирішальним для встановлення діагнозу МКБ. УЗД черевної порожнини виявляє нормальну паренхіму печінки та нерозширену жовчну протоку. Біопсія печінки необхідна лише в рідкісних випадках для підтвердження діагнозу. Найбільш частими гістопатологічними виявленнями є наявність жовчного пігменту в гепатоцитах і каналах, особливо в центролобулярній області, з незначною запальною інфільтрацією в портальних просторах та гіперплазією клітин Кюпфера.

Диференціальний діагноз слід проводити особливо при гострому вірусному та лікарському гепатитах з холестатичним компонентом. У випадках без жовтяниці слід виключити інші причини первинного шкірного свербіння, такі як гестаційний герпес, імпетиго герпетиформіс, папульозний дерматит вагітності та свербіжний фолікуліт, для яких необхідна консультація дерматолога 48 .

ЕВОЛЮЦІЯ Прогноз матері

Виразність свербежу та біохімічні зміни можуть коливатися протягом останніх тижнів гестації. Якщо холестаз важкий, може бути стеаторея, яка спричиняє дефіцит вітаміну К через порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів. Це може посилитися при введенні аніонообмінних смол, таких як холестирамін. Цей факт важливий через ризик геморагії після пологів, що тягне за собою необхідність корекції гіпопротромбінемії. Материнський прогноз хороший при МКБ. Свербіж покращується відразу після пологів і, як правило, повністю зникає протягом декількох днів, хоча у виняткових випадках він може зберігатися ще кілька тижнів. Біохімічні зміни також нормалізуються менш ніж через місяць після пологів 35,36. МКБ не протипоказаний грудне вигодовування. Матері, які перенесли ІКД, можуть мати повторний холестаз різного ступеня тяжкості при наступних вагітностях до 60-70% випадків. Ризик розвитку жовчнокам’яної хвороби через холестеринові камені в 2–7 разів вищий. 3,5,49

ЛІКУВАННЯ Медичне лікування

Листування: С. Лоренте. Відділ гастроентерології та гепатології. Лікарня Сан Хорхе де Уеска. Avda. Martínez de Velasco, 36. 20004 Huesca. Іспанія. Електронна адреса: [email protected]

Отримано 1-31-2007; прийнято до друку 1-16-2007.