Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Місія гастроентерології та гепатології полягає у висвітленні широкого кола тем, пов’язаних з гастроентерологією та гепатологією, включаючи найновіші досягнення у патології травного тракту, запальних захворюваннях кишечника, печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів, будучи незамінним інструментом для гастроентерологів, гепатологи, хірурги, терапевти та лікарі загальної практики, пропонуючи вичерпні огляди та оновлення на спеціальні теми.

На додаток до ретельно відібраних рукописів із систематичним зовнішнім науковим оглядом, які публікуються в розділах дослідження (наукові статті, наукові листи, редакційні статті та листи до редактора), журнал також публікує клінічні рекомендації та консенсусні документи основних товариств. . Це офіційний журнал Іспанської асоціації гастроентерології (AEG), Іспанської асоціації з вивчення печінки (AEEH) та Іспанської робочої групи з питань хвороби Крона та виразкового коліту (GETECCU). Публікація включена в Medline/Pubmed, в Індексі наукових цитат розширено, а в SCOPUS.

Індексується у:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Вступ
  • Презентація та клінічні форми целіакії
  • Залучення печінки у хворих на целіакію
  • Резюме
  • Вступ
  • Презентація та клінічні форми целіакії
  • Залучення печінки у хворих на целіакію
  • Бібліографія

російська

Целіакія (CD) - це аутоімунна ентеропатія, спричинена поглинанням глютену у осіб із генетичною сприйнятливістю. Гіпертрансаміназемія спостерігалась приблизно у 40% нелікованих хворих на целіакію, що зазвичай вирішується виключенням глютену з раціону. Найбільш поширеною формою ураження печінки у цих пацієнтів є неспецифічний реактивний гепатит, і його асоціація з вірусним гепатитом або аутоімунними захворюваннями печінки, такими як аутоімунний гепатит, первинний біліарний цироз або первинний склерозуючий холангіт, зустрічається рідше. Тому було б доцільно шукати хвороби печінки у хворих на целіакію і, так само, проводити діагностичні тести на КД у пацієнтів з гіпертрансаміназією або холестазом невідомої причини.

Целіакія (CD) - це аутоімунна ентеропатія, спричинена вживанням глютену у генетично сприйнятливих осіб. Гіпертрансаміназемія спостерігалась у приблизно 40% пацієнтів, які не отримували лікування целіакії, і, як правило, це вирішується за допомогою безглютенової дієти. Найбільш поширеним типом захворювань печінки, асоційованих з CD, є неспецифічний реактивний гепатит, тоді як асоціювання з вірусним гепатитом або аутоімунно-опосередкованими захворюваннями печінки, такими як аутоімунний гепатит, первинний біліарний цироз або первинний склерозуючий холангіт, рідше. Тому практичною рекомендацією було б шукати дисфункцію печінки у пацієнтів з ЦД, а також проводити діагностичні тести на ЦД у пацієнтів з гіпертрансаміназією або холестазом невідомої етіології.

Целіакія (CD) є наслідком постійної непереносимості певних білків у злаках, що спричиняє атрофію слизової тонкої кишки. Ці білки складають глютен, який отримують шляхом вилучення крохмалю із злаків водою. Білки глютену, які беруть участь у цій хворобі, є фракціями, отриманими при розчиненні їх у спирті, і загалом називаються проламінами; Кожен отримує конкретну назву залежно від злаків, з яких походить: гліадин у пшениці, секалін у житі, гордеїн у ячмені та авенін у вівсі 1 Інші злакові культури не містять глютену, такі як рис, кукурудза або соя.

Поширеність хвороби недостатньо добре встановлена, оскільки вона різниться в різних країнах, і, за підрахунками, у випадках недіагностованого КР вона становить близько 1%. 2, 3 .

Етіопатогенний механізм невідомий, хоча були задіяні екологічні, генетичні та імунологічні фактори. Що стосується генетичних факторів, то це, здається, полігенне успадкування, із залученими кількома генами, головним чином із системи HLA 4, 5. Таким чином, було помічено, що певні антигени цієї системи (B8, DR3, DR4, DQ2, DR5/DR7) частіше зустрічаються у хворих на целіакію, особливо алелі, що кодують гетеродимер DQA1 * 0501/DQB1 * 02, який є присутній у 90% цих пацієнтів.

Факторами навколишнього середовища, з якими він був пов’язаний, є, крім глютену, деякі віруси, особливо аденовірус серотипу 12, який має білок, який має певну схожість з амінокислотною послідовністю токсичної фракції альфагліадину.

На сьогодні найбільш прийнята етіопатогенна теорія базується на імунологічних змінах, які є у хворих на целіакію. Деякі дані на користь цієї гіпотези - це наявність рясних запальних клітин у слизовій оболонці кишечника, його зв’язок з іншими аутоімунними захворюваннями (дерматит герпетиформіс, первинний біліарний цироз, цукровий діабет 1 типу), а також наявність у крові та фекаліях високих титрів деякі антитіла, як IgA, так і IgG (антигліадінові, антиендомізієві, антиретикулінові та антитрансглутаміназні антитіла), хоча вони не є специфічними для даного захворювання, і їх патогенні наслідки не ясні. Однак, здається, зміна клітинної імунної системи є основною причиною розвитку CD, оскільки більшість лімфоцитів власної пластинки мають фенотип TCD4 +, більшість інтраепітеліальних лімфоцитів є TCD8 +, а CD45 є високим RO + лімфоцити, як внутрішньоепітеліальні, так і циркулюючі, зі збільшеною продукцією медіаторів запалення 6, 7 .

Підсумовуючи, можна сказати, що це хвороба, спричинена зміною клітинного імунітету, і існують певні схильні (генетичні) та ініціюючі фактори (клейковина). 2, 4–8 .

Діагноз CD базується на поєднанні клінічних симптомів (реальний або потенційний синдром мальабсорбції), гістологічних даних (шляхом ендоскопії з біопсією в дистальній частині дванадцятипалої кишки) та лабораторних даних 1–7, 9–11. Біопсії тонкої кишки виявляють ураження слизової оболонки кишечника, а також допомагають нам оцінити наявність хорошої терапевтичної відповіді (клінічне та гістологічне вдосконалення) з повним придушенням глютену в раціоні, а також його повторним появою після повторного введення цього 1. Наявні серологічні тести, хоча вони мають високу чутливість і специфічність, підтримують лише діагноз 9-11, тому їх позитивність не виключає проведення ендоскопії з біопсією.

ПРЕДСТАВЛЕННЯ ТА КЛІНІЧНІ ФОРМИ ЦЕЛІЙНОЇ ХВОРОБИ

Клінічний спектр целіакії дуже мінливий, і його можна згрупувати за такими категоріями 12–14:

    1.

Класичні симптоми (що характеризують захворювання): діарея, метеоризм, здуття живота, блювота та втрата ваги.

Загальні симптоми (вторинні внаслідок порушення всмоктування різних поживних речовин), такі як анемія та остеопороз.

Симптоми, вторинні до супутніх захворювань (герпетиформний дерматит, цукровий діабет 1 типу, аутоімунний гепатит [HAI]).

Позакишкові травні симптоми (гепатит, гіпоспленізм, запальні захворювання кишечника).

Еволюційні ускладнення, такі як кишкова лімфома. Хоча це вроджена хвороба, вона може виникати в будь-якому віці життя і вражає жінок частіше, ніж чоловіків (приблизно у співвідношенні 2-3: 1). Щодо віку початку, більшість досліджень показують вищу поширеність серед дітей - ситуація, яка протягом останніх років змінюється внаслідок різних факторів, так що в даний час діагностується більша кількість дорослих пацієнтів. 1, 2, 15 .

Тому існують різні клінічні форми захворювання, залежно від симптомів та віку його початку 16,17:

    1.

Класична форма (початок у дитячому віці, від 2 до 5 років): індукована глютеном ентеропатія, із симптомами мальабсорбції та зміненою біопсією кишечника у генетично схильних осіб.

Форма раннього початку: початок у 12-18 місяців, особливо коли грудне вигодовування було припинено достроково.

Беззвучна форма: пацієнти зі зміненою біопсією кишечника, які протікають безсимптомно, або з окремими симптомами або позакишковими проявами захворювання. Зазвичай вони є родичами першого ступеня хворих на целіакію.

Латентна форма: генетично схильні пацієнти зі звичайною слизовою оболонкою кишечника, які споживають глютен і можуть розвинутись або раніше розвинули захворювання.

Неспецифічні форми із загальносистемними симптомами.

Целіакійний криз (у дітей з великим нелікованим захворюванням): він може призвести до кровотеч, тетанії, метаболічного ацидозу тощо.

ЗАХВОРЕННЯ ПЕЧІНІ У ХВОРИХ НА ЦЕЛІЙНУ ХВОРОБУ

З огляду на високий рівень захворюваності на CD (в середньому 1/1000 живонароджених), він був пов’язаний з багатьма іншими захворюваннями, більшість із яких мають імунну етіологію, але найбільш чітка асоціація з герпетиформічним дерматитом. Однак печінка є одним з органів, який найчастіше представляє асоційоване захворювання у хворих на ЦД. За останні роки було опубліковано кілька серій пацієнтів із розладами CD та печінки, а також огляди на цей рахунок. Усі вони збігаються за появою гіпертрансаміназемії приблизно у 40% пацієнтів із CD 17–21. Іноді, особливо в некласичних та пауцисимптомних формах виступу, це може бути єдиним або першим проявом захворювання, будучи причиною раніше криптогенного захворювання печінки, особливо у дітей. Подібним чином, відмінна реакція спостерігається у пацієнтів із цією хворобою після виключення глютену з раціону 22–24 .

Механізм ураження печінки у цих пацієнтів невідомий, але з цього приводу пропонується кілька теорій. По-перше, збільшення проникності тонкої кишки призведе до всмоктування антигенів та пептидів кишкового походження, відповідальних за імунну відповідь у печінці. З іншого боку, ця імунна відповідь може бути спричинена неоантигенами, спричиненими переростанням бактерій, вторинним до тривалого кишкового транзиту, або продукованими трансформацією антигенів та пептидів у раціоні за допомогою трансглутамінази. Також описано існування змін у клітинах Купфера, які є основними для захисту печінки від кишкових бактеріальних продуктів, хоча даних щодо цього мало. 8, 12, 23, 24 .

Спектр можливих пошкоджень печінки у пацієнта з CD та підвищеними трансаміназами дуже мінливий. Таким чином, ми можемо виявити неспецифічний реактивний гепатит, стеатогепатит, хронічний вірусний гепатит (В і С), імунні захворювання печінки (такі як первинний біліарний цироз [PBC], первинний склерозуючий холангіт [PSC] або HAI) та інші ураження 20 ( рис. 1).

Хвороби печінки, пов’язані з целіакією: підвищений рівень АЛТ у 67/158 (42%). HAI: аутоімунний гепатит; ВГВ: вірус гепатиту В; ВГС: вірус гепатиту С; HRI: неспецифічний реактивний гепатит. (Змінено з Bardella et al. Hepatology. 1995; 22: 833-6.)

Описана підвищена поширеність CD у дорослих з аутоімунним гепатитом та у пацієнтів з аутоімунними захворюваннями внутрішньопечінкової або позапечінкової жовчної протоки, або обома, такими як PBC, PSC та аутоімунним холангітом 17 .

Таким чином, у деяких серій пацієнтів з HAI атрофія ворсин кишечника була виявлена ​​до 20% випадків (хоча, за оцінками, в середньому близько 5%). Однак, за оцінками, поширеність HAI у хворих на целіакію становить менше 1% 24, 27. Можливий зв'язок між обома суб'єктами може мати імунну основу, оскільки ці пацієнти частіше мають гаплотип HLA DR3/DQ2, ніж загальна популяція. У випадках пацієнтів з HAI та супутніми CD, травні симптоми трапляються рідко, можливо, внаслідок імунодепресивного лікування. Здається, безглютенова дієта не впливає на розвиток захворювань печінки у цих пацієнтів.

Щодо аутоімунних холестатичних захворювань, вважається, що у хворих на целіакію підвищений ризик розвитку РВС та ПСК порівняно із загальною популяцією 22, 27–29. PBC - це специфічне захворювання печінки, яке найчастіше асоціюється з CD (можливо, через імунну основу обох процесів та співіснування обох з іншими аутоімунними захворюваннями) .11, 27, 28, 30 Вища поширеність CD була описана у пацієнтів з РВС, хоча вона становить приблизно 5%. У хворих на целіакію виявлена ​​поширеність РВС, хоча результати суперечливі, також низька (0-30%). Тому було б необхідно вивчити великі групи пацієнтів, щоб на сьогодні встановити взаємозв'язок між обома захворюваннями та з'ясувати їх можливу етіопатогенну асоціацію. Безглютенова дієта не впливає на розвиток PBC, а отже, слід підозрювати її у пацієнтів з гіпертрансаміназією, холестазом та симптомами захворювання печінки, які не нормалізуються за допомогою дієти.

Також розглядалася зв'язок між CD та PSC, але трохи більше десятка випадків останньої сутності було описано у хворих на целіакію, і більшість з них також мали виразковий коліт, захворювання, явно пов'язане з PSC 8, 31, 32. Тому важко продемонструвати прямий зв'язок між двома суб'єктами. Це правда, що обидва часто мають певні антигени HLA (B8, DR3, DQ2), і що пацієнти з PSC мають антигліадинові антитіла. Лише інколи спостерігається поліпшення симптомів при безглютеновій дієті.

Антигліадинові антитіла виявляються з певною частотою у пацієнтів з хронічним гепатитом С, можливо, через неспецифічну аутоімунну активацію. Однак у цих пацієнтів присутність антиендомізіальних антитіл і навіть уражень дванадцятипалої кишки, сумісних з CD, також виявляється більш частою. Також були описані поодинокі випадки CD, виявлені під час лікування гепатиту С інтерфероном альфа, можливо, через імуномодулюючу дію цього препарату, але це можуть бути пацієнти de novo або, швидше за все, хворі на целіакію з прихованими або тихими захворюваннями.

Описані випадки захворювання печінкових судин у хворих на целіакію з можливим патогенезом на основі імунітету через відкладення імунних комплексів в ендотелії або явища гіперкоагуляції. Сюди входять васкуліт, облітеруючий тромбоангіїт або тромбоз брижових, селезінкових, ворітних або печінкових вен. Також були описані випадки синдрому Бадда-Кіарі, хоча вони, як правило, пов'язані з іншими розладами, такими як тромбоцитоз, дефіцит антитромбіну III та білка С або мієлопроліферативні синдроми 34 .

Зв'язок між CD та цирозом печінки досі є суперечливою. У двох недавніх дослідженнях було виявлено зв'язок між порушеннями функції печінки у пацієнтів, які перебувають у списку очікування на трансплантацію або трансплантацію, та наявністю CD 22 .

Інші поодинокі асоціації з CD включають гепатоспленітну лімфому, хворобу Каслмана, гранулематозний гепатит і, рідко, фульмінантну печінкову недостатність. 8, 35, 36 .

На закінчення можна сказати, що наявність гіпертрансаміназемії у хворих на целіакію є загальним явищем (приблизно 30% з них), яке, як правило, зумовлене в більшості випадків неспецифічним реактивним гепатитом, який повертається при безглютеновій дієті. У свою чергу, CD виявляється значною причиною криптогенного гепатиту (до 10% випадків). Тому можна встановити декілька рекомендацій: шукати наявність ураження печінки у пацієнтів з CD (шляхом визначення трансаміназ та ферментів холестазу) і, аналогічно, досліджувати наявність CD - включаючи визначення антиендомізійних та антитрансглютаміназних антитіл у протокольний діагноз - у дітей із криптогенним захворюванням печінки або у дорослих із хронічним захворюванням печінки невідомого походження (наприклад, включення його як ще одного тесту в протокол трансплантації печінки). Поєднання CD з іншими захворюваннями печінки, особливо на основі імунітету, може бути випадковим, і для підтвердження цього необхідно провести багатоцентрові дослідження з великою кількістю пацієнтів.