Визначення.
Це наявність болю в анальній, прямій кишці та/або промежині в хронічній формі (протягом останніх 3 місяців, яка почалася більше 6 місяців тому) без жодної чіткої органічної причини, що виправдовує це (він не виробляє геморой, тріщини, свищі, абсцеси, папіліт, пухлини, гінекологічні захворювання, патологія простати, запальні захворювання кишечника тощо).
Частота.
Відомо, що це дуже поширений синдром, який має певну непрацездатність, і може вражати до 8% населення. Хоча це частіше з 40-50 років, воно може з’являтися у будь-якому віці, частіше у жінок.
Причини.
Механізм, за допомогою якого це відбувається, явно невідомий, і тому його можна класифікувати як функціональний.
Пологи, хірургія анального відділу та промежини, запори, вісцеральна гіперчутливість та синдром подразненого кишечника, а також стрес та тривога в деяких випадках можуть зіграти визначальну роль у деяких його клінічних формах.
Клінічні форми викладу
Ми можемо розрізнити принаймні 3 чітко функціональні форми, добре описані в критеріях Риму III: неспецифічний хронічний аноректальний та промежинній біль, синдром леватора ані та прокталгія фугакс.
Але є також 2 інші способи врахування, які не є чітко функціональними, оскільки зазвичай відбувається пошкодження м’язових або неврологічних структур: синдром низхідної промежини та пудендальна нейропатія.
Основним його симптомом, як правило, є біль, і хоча кожен синдром має відмінні характеристики, у деяких пацієнтів часто зустрічається, що межі між тією чи іншою формою зовсім не чіткі.
- Хронічні ідіопатичні або неспецифічні аноректальні та промежинні болі:
Це найчастіша форма презентації (30-40% випадків).
Зазвичай він з’являється після 50 або 60 років і частіше зустрічається у жінок.
Зазвичай це описується як відчуття ваги або наявність м’яча або кульки в анальному каналі, які можуть випромінювати решту промежини, стегна, пряму кишку та піхву. Зазвичай він глухий і суцільний; характерно збільшується в міру того, як день проходить, погіршуючись сидячи і полегшуючи лежачи.
- синдром Леватора Ані:
Він має характеристики, дуже схожі на хронічний ідіопатичний анальний або промежинний біль, хоча він рідше цього.
Крім того, він зазвичай більше випромінює в бік задньої області і куприка, зазвичай погіршується на додаток до сидіння з дефекацією, оскільки те, що чітко відрізняє його від попереднього, - це наявність болю при натисканні на пуборектальний м’яз при пальцевому ректальному дослідженні.
- Прокталгія фугакс:
Зазвичай він з’являється у віці старше 40 років і характерно набагато частіше у чоловіків, і з деякою частотою він пов’язаний із синдромом подразненого кишечника та занепокоєнням.
Це відбувається примхливо і періодично, і як тільки пацієнт припиняє свою діяльність, пацієнт залишається без анального або ректального дискомфорту до наступної кризи.
Його початок завжди раптовий і переважно нічний (він пробуджує пацієнта). Зазвичай це описується як виключно анальний або ректальний (не опромінений), але дуже інтенсивний і нестерпний, хоча, на щастя, дуже короткий (менше 20 хвилин).
Зазвичай полегшується при прийнятті положення на корточках, згинанні ніг на колінах і стегнах в ліжку, при дефекаційно-континенційних рухах, масажах навколо заднього проходу або сидячих ваннах.
- синдром спадної промежини:
Хоча він зазвичай супроводжується болем, цей синдром є насамперед розладом дефекації, оскільки під час дефекаційних зусиль спостерігається помітний спуск або випинання тазового дна і навіть випадання слизової прямої кишки з наявністю відчуття неповної евакуації. дуже часто, коли пацієнт допомагає собі, натискаючи пальцями з обох боків або спереду (аплікатура).
Пов'язаний з цим біль дуже схожий на хронічний біль у промежині, і оскільки синдром леватора ані зазвичай погіршується при дефекації, відмінною особливістю, крім зниження промежини під час маневра дефекації, є відсутність значного болю при пальпації м'яза puborectalis.
- Пудендальна нейропатія:
Пудендальний нерв виникає з крижових корінців і заплутаним шляхом, де травми та захоплення легкі, досягає нижньої частини прямої кишки, зовнішніх статевих органів та промежини. Його функція - рухова, чутлива та вегетативна.
Нейропатія - це запалення нерва або внаслідок розтягування і защемлення на шляху, або внаслідок прямого пошкодження. Таким чином, багато пацієнтів враховують в анамнезі хірургічне втручання на малому тазу, важкі або інструментальні пологи, падіння з травмою таза, часте користування велосипедом або інтенсивні вправи з підняттям ваги та хронічні запори, як правило, зі спадною промежиною. Також частіше зустрічається при цукровому діабеті та розсіяному склерозі.
Симптомами є аноректальний, промежинні та внутрішні сідничні болі, як правило, у вигляді дуже інтенсивного удару ногами, з печінням і поколюванням або онімінням, що посилюється при сидінні або дефекації, і краще, коли встаєте або лежите. Часто виникають проблеми обструктивних запорів, іноді нетримання сечі (сечовий та анальний), а в деяких випадках і порушення статевої функції.
Діагностика
Добре побудований та орієнтований клінічний анамнез, що ретельно збирає медико-хірургічний анамнез пацієнта та характеристики болю, крім супутніх симптомів, в багатьох випадках буде керувати діагнозом.
Ретельне анальне та промежинне дослідження в багатьох випадках завершить діагностику, оскільки це дозволить оцінити наявність геморою, тріщин, пролапсів, папіліту, спадної промежини, ректоцеле, свищів тощо.
Однак існує ряд анатомічних та функціональних обстежень, які необхідні багатьом пацієнтам для виключення органічності та встановлення правильного діагнозу. Усі ці методики мають бути індивідуалізованими на основі первинних клінічних висновків і не будуть однаковими у всіх пацієнтів.
Колоноскопія, ендоанальне ультразвукове дослідження та магнітно-резонансна томографія можуть бути корисними для оцінки наявності уражень, таких як свищі, папіліт, запальні захворювання або пухлина прямої кишки тощо.
Функціональні методи, такі як аноректальна манометрія, повідомлять нас про цілісність сфінктерів, їх гіперактивність або гіпертонус, ректальну чутливість та виштовхувальну здатність під час маневра дефекації; Дуже корисні додаткові дані при остаточному діагнозі та з наслідками при визначенні лікування в деяких випадках. У деяких випадках можуть знадобитися дефекографія та нейрофізіологічне дослідження.
Лікування
Загального лікування не існує, і це повинно бути індивідуалізованим на основі остаточного діагнозу та конкретних характеристик кожного пацієнта.
Хоча це іноді дуже інвалідний синдром, він повинен бути настільки консервативним, наскільки це можливо, і хірургічне втручання буде остаточним лікуванням у рідкісних випадках.
Застосування таких фізичних заходів, як масаж, місцевий сухий нагрів, перевиховання постури, виправлення звичок або занять спортом, які можуть погіршити стан, використання відповідних сидінь або пристосованих подушок, у багатьох випадках є дуже ефективними заходами для покращення болю.
Лікування запорів, часто пов’язаних з ними, також покращить стан і запобіжить його прогресуванню. У багатьох випадках використання проносних препаратів не тільки не уникнути, але й бути доцільним.
Що стосується ліків, можна застосовувати анальні знеболюючі засоби, а в деяких випадках протизапальні засоби. Місцеве застосування мазі Дилтіазен може бути дуже корисним у тих випадках, коли анальний гіпертонус підозрюється або діагностується за допомогою манометрії (останнім часом у цих випадках також рекомендується застосовувати пероральний дилтіазен). Застосування міорелаксантів, таких як метокарбамол або діазепан, може бути корисним у деяких випадках. Трициклічні антидепресанти, такі як низькі дози амітриптиліну, у багатьох випадках забезпечують полегшення, оскільки він модулює вісцеральну чутливість. Інгаляційний сальбутамол або сублінгвальний ніфедипін можуть бути дуже корисними у випадках прокталгії фугакс, оскільки вони зменшують час болю. Інфільтрація місцевими анестетиками допомагає нам діагностувати пудендальну нейропатію, і використання невролізу може бути корисним при її лікуванні. При синдромі леватора ані може бути корисним введення кортикостероїдів, таких як триамцинолон.
Аноректальний біологічний зворотний зв'язок також може забезпечити користь у деяких випадках. Ця методика позбавлена ускладнень або побічних ефектів і допоможе нам перевиховати м’язи сфінктера, поліпшити маневр дефекації, а в деяких випадках модулювати біль.
Електростимуляція та нейромодуляція локально або через задню великогомілкову кістку виявилися ефективними в деяких випадках, які не піддаються іншим методам лікування, тому це має бути альтернативою для розгляду.
Застосування імпульсної радіочастоти може бути корисним у пацієнтів з пудендальною нейропатією.
Хірургічна операція буде зарезервована лише для нерозв'язних випадків.
Аноректальна манометрія є дуже корисним обстеженням при додатковому дослідженні цих синдромів. У цьому випадку спостерігається анальний гіпертонус зі значною гіперактивністю в стані спокою.
Відеодефекографія особливо корисна у деяких пацієнтів (у цьому випадку у пацієнта є низхідна промежина, яка посилюється великим переднім ректоцеле та парадоксальним скороченням пуборектального м’яза)
Електростимуляція та нейромодуляція через задній малогомілковий нерв можуть бути корисними при лікуванні хронічної прокталгії.
Пудендальний нерв має складний шлях через вузькі канали та контактує з м’язовими та кістковими структурами, на яких він може стискатися та травмуватися.
Продовження травмування пудендальних нервів, наприклад у випадку надмірного використання велосипеда з неналежним сідлом та без достатнього захисту, може спричинити пудендальну нейропатію або погіршити її.
Анестезуючий блок пудендальних нервів особливо корисний, коли симптоми не покращуються при консервативному лікуванні.
Лабораторія травної моторики - д-р Хосе Франсіско Суарес Креспо