Заклад:
Кафедра психіатрії, аспірантура медичної освіти та досліджень (PGIMER), Чанд

делірію

Короткий висновок
Найбільш серйозним та потенційно смертельним клінічним проявом відміни алкоголю є делірійний тремен, стан, який спостерігається приблизно у 5% - 10% пацієнтів із розладом вживання алкоголю, що вимагає госпіталізації.

Резюме

Ключові слова
відмова від алкоголю, марення, лікування, ліки, бензопіазепіни

Класифікація в siicsalud
Оригінальні статті> Світові експерти>
сторінки www.siicsalud.com/des/expertos.php/150004

Спеціальності
Довіритель: Інтенсивна терапія, психічне здоров’я,
Пов’язані: Сестринська справа, внутрішні хвороби,

Надіслати кореспонденцію:
Субхо Чакрабарті, 160012, Чандігарх, Індія

Ключові слова
відмова від алкоголю, марення, лікування, ліки, бензодіазепіни

Повна стаття
Вступ

Найбільш серйозним проявом відмови від алкоголю є конфузійний синдром, який зазвичай називають делірієм тременсом (DT). Хоча ТД є відносно рідкісним проявом відмови від алкоголю, відсутність належної діагностики та лікування може загрожувати життю. Будучи найважчою формою синдрому відміни від алкоголю, ТД, як правило, асоціюється з іншими супутніми захворюваннями. 10 Отже, поодиноке лікування відмови від алкоголю, як правило, не є адекватним, але ускладнення та супутні захворювання також повинні бути вирішені. Це часто вимагає зв’язку та координації з різними медичними та хірургічними спеціальностями. З цих причин лікування в екстрених службах більше підходить для хворих на ТД порівняно з лікуванням у спеціалізованих службах наркології або медичній клініці. Психіатри зв’язку повинні знати ведення пацієнтів з відміною від алкоголю, особливо тих, хто має більш серйозні симптоми. Крім того, психіатри зв’язку повинні бути невід’ємною частиною мультидисциплінарної групи, яка займається лікуванням пацієнтів із ТД.

Завданням цього дослідження є оцінка різних аспектів лікування хворих на ТД у гострих та невідкладних станах. Особливо виключається лікування пацієнтів з легкими симптомами абстиненції, епілептичними припадками та галюцинаціями, пов’язаними з відміною від алкоголю.


Стратегія пошуку

Комплексний пошук був проведений у таких базах даних: Medline, Pubmed, Psycinfo, Embase, Cochrane Database of Systematic Review, Cochrane Controlled Trial Registry, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness та Google. Пошукові терміни включали „симптоми алкогольної абстиненції/статус/синдроми”, „синдром конфузії, пов’язаний із відміною від алкоголю”, „делірій тременс”, „лікування/лікування” та „фармакотерапія/ліки”. Незважаючи на те, що інформація була витягнута з оригінальних оглядів, рекомендацій та дослідницьких статей, особливий акцент був зроблений на результатах, отриманих у систематичних оглядах та мета-аналізі. Усі статті були відібрані вручну, щоб визначити відповідні перехресні посилання на тему.


Що таке делірій тременс?

DT не був однорідно визначений у доступній літературі, що викликає певні сумніви щодо суттєвих характеристик клінічної картини. Багато сучасних визначень та класифікацій, таких як ті, що включені до Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів, П'яте видання (DSM-5) 13, прирівнювали TD до синдрому плутанини, пов'язаного з відміною від алкоголю, хоча незрозуміло, чи обумовлені вони обома re синоніми. Хоча наявність конфузійного синдрому є важливим для визначення ТД, класична концепція ТД виникає на основі додаткових характеристик. За збігом обставин описи ДТ наголошували на інших характеристиках, таких як тремтіння («тременс»), важка вегетативна нестабільність («вегетативна буря») та наявність галюцинацій. 14-17 Деякі автори також розрізняють більш легку форму синдрому, яка включає тремор, гіперактивність, занепокоєння, тахікардію, розлади потовиділення та сну, і класичну або важку форму, що складається з марення, галюцинацій, гіперпірексії, тахікардії, гіпертонії і діафорез. 7,11 Інші автори вважають, що основною характеристикою ТД є галюцинації без усвідомлення захворювання. п’ятнадцять

Хоча пацієнти з галюцинаціями, пов’язаними з відміною від алкоголю, як правило, усвідомлюють нереальність досвіду, оскільки вводиться ДТ, вони втрачають свідомість щодо наявності галюцинацій і, як правило, повідомляють про яскраві галюцинаторні явища та тривогу. Однак, незалежно від застосовуваного визначення, головна роль відмови від алкоголю як причини ТД, швидке виникнення сенсорних, когнітивних та перцептивних розладів та тяжкість клінічної картини є його незаперечними характеристиками.

Як і слід було очікувати, оцінка поширеності ТД варіюється відповідно до визначеного лікарями визначення та місця проведення дослідження. Огляд інформації для пацієнтів, госпіталізованих у Німеччині, свідчить, що поширеність ТД становить 6,7% та 13,5% серед осіб із розладами, пов’язаними з вживанням алкоголю та алкогольною залежністю, відповідно. Ця інформація дозволила розрахувати річну захворюваність приблизно 1%. 18 У спеціалізованих службах лікування пацієнтів з розладами, пов'язаними з вживанням алкоголю, зареєстровані показники коливаються від 5% до 11%. 11,19 Серед госпіталізованих пацієнтів показники коливаються від 4% до 15% випадків відмови від алкоголю. 11,20 Приблизно 5% людей із алкогольною залежністю страждають ТД, коли вони беруть участь у клінічних дослідженнях фармакологічного лікування госпіталізованих осіб та отримують плацебо. 6,7 Хоча показники значно варіюються між дослідженнями (від 1,25% до 33%), середній показник DT коливається від 5% до 10% у пацієнтів із симптомами відміни від алкоголю. 6,7,11,15,17,19

Отже, ТД є відносно рідкісним ускладненням відмови від алкоголю серед пацієнтів з клінічними або хірургічними розладами. Однак через високу захворюваність та смертність ТД є потенційно смертельним станом, що вимагає ранньої діагностики та інтенсивного лікування. У перших дослідженнях, проведених у нелікованих хворих на ТД, була виявлена ​​короткочасна смертність від 15% до 20%, а тривала смертність (через кілька років після епізоду ТД) подвоїла цей показник. 2,6,7,11,15,17,20 Однак досягнення в галузі екстренної медицини та лікування хворих, які страждають від алкоголю, були пов'язані зі зниженням рівня смертності до менш ніж 1%.

Рання діагностика та оперативне лікування необхідні для значного запобігання захворюваності та смертності, пов’язаних з ТД. На жаль, таке раннє втручання відбувається не завжди. 2 Рання діагностика ТД може бути можливою, якщо враховувати наступні фактори. Історія високого споживання алкоголю протягом тривалих періодів, достатня для постановки діагнозу зловживання алкоголем або залежності, може бути показником можливої ​​появи ТД. Однак рівень споживання алкоголю є слабким предиктором тяжкості симптомів відміни, тоді як інші фактори ризику (згадані нижче) можуть бути більш корисними для прогнозування ТД. 10,21 Типова клінічна картина з гіперкінетичним маренням, тремтінням, галюцинаціями, гіперпірексією та важкою вегетативною нестабільністю дозволяє встановити точний діагноз ТД. Клінічні прояви відмови від алкоголю виникають у континуумі, при якому слабкі симптоми проявляються через 6-8 годин після переривання або різкого зменшення споживання алкоголю.

У більшості людей синдром відміни короткий і обмежений наявністю легких симптомів, які зазвичай адекватно проходять протягом 5 днів без необхідності лікування або з мінімальним лікуванням. У інших людей вираженість симптомів абстиненції зростає протягом перших 48-72 годин після вживання останнього алкогольного напою і завершується розвитком ТД або інших важких станів абстиненції, таких як напади та галюцинації. За збігом обставин, TD з’являється між 2 та 5 днями утримання, хоча це може зайняти до семи днів. 5,7,11,12,15,17,22 Коли прояви симптомів виникають через два тижні припинення вживання алкоголю, діагноз ТД дуже маловірогідний. 12 Як тільки вони виникають, симптоми ТД у більшості випадків тривають від 2 до 5 днів. Тривалість становить менше п’яти днів у 62% осіб з ТД. 23 Остаточним діагностичним компонентом є правильна оцінка тяжкості симптомів відміни від алкоголю. Оскільки патогномонічних особливостей ТД мало, збіг із симптомами, пов’язаними з іншими причинами делірію, неминучий.

Структуровані шкали для оцінки тяжкості абстиненції дуже корисні для діагностичних цілей; найбільш часто використовувана шкала - оцінка відмови алкоголю від клінічного інституту, переглянута шкала (CIWA-Ar). 24 Це включає десять предметів, які класифікуються за 7-бальною шкалою, застосованою відповідно до спостереження та взаємодії з пацієнтом. CIWA-Ar має високий рівень надійності та достовірності порівняно з оцінкою тяжкості, проведеною досвідченими лікарями. 2,5,6,9,10,12,15,17,22,25

Прогнозування делірію тременсу

Явище займання або розпалювання згадується для опису підвищеної тяжкості ускладнень, що включають ТД або судоми, породжені послідовними епізодами відмови від алкоголю. 11,12,47 Відсутність чітко визначених перспективних досліджень свідчить про значний рівень невизначеності щодо прогнозуючої сили цих факторів. Однак можна припустити, що тяжка алкогольна залежність в анамнезі, судомні напади та судоми, пов’язані з абстиненцією, супутні медичні захворювання та тяжкість симптомів є одними з найбільш послідовних предикторів ТД і можуть бути використані в клінічних умовах. ТД.


Лікування хворих

У цьому сенсі терапевтичний підхід, заснований на групах симптомів, був запропонований для пацієнтів із ТД та іншими проявами важкої абстиненції. 10 До цих груп належать збудження ЦНС, що потребує лікування бензодіазепінами, адренергічна гіперактивність, що вимагає додаткового лікування альфа-агоністами або бета-блокаторами, і ТД з психотичними симптомами, що вимагають додаткового прийому антипсихотиків. Комбінована медикаментозна терапія, титрувана за ступенем тяжкості симптомів та за описаними групами симптомів, може бути більш корисною для пацієнтів з важкими станами абстиненції, включаючи ТД.


Схеми фармакологічного лікування

З огляду на те, що в більшості досліджень, що порівнювали три схеми лікування, пацієнти з тяжкою абстиненцією були виключені, існує певний рівень невизначеності щодо того, яка є найбільш підходящою схемою для пацієнтів із ТД. Як і слід було очікувати, схеми фіксованих доз є недостатніми, а корисність лікування, спричиненого симптомами, є досить сумнівною. Погоджуючись, консенсус говорить, що найбільш підходящими схемами лікування пацієнтів із ТД є такі, які включають введення внутрішньовенних доз або режими швидкого титрування перорально або внутрішньовенно. Швидке нарощування дози включається в протоколи, в яких застосовується часта оцінка за допомогою структурованих шкал (подібно до лікування, спричиненого симптомами), з можливістю збільшення або зменшення інтенсивності лікування відповідно до реакції пацієнта. Ад'ювантне лікування фенобарбіталом, антипсихотиками та іншими альтернативними препаратами, як правило, необхідне пацієнтам із тяжкою формою ТД. 1,2,5-7,10-12,15-17,22,23,25,47,49,57,73,90

Вогнетривкий делірій тремен

Близько 10% хворих на ТД важче управляти, ніж інші. 9,12,49,73,90-94 Цим пацієнтам можуть знадобитися високі дози бензодіазепінів та додаткових препаратів для досягнення контролю ТД, інтубації та механічної вентиляції легенів та безперервних інфузій седативних снодійних або антипсихотичних препаратів. Такий підхід можливий лише в реанімації. Бензодіазепінорезистентний ТД спостерігається, коли пацієнту потрібно більше 40-50 мг діазепаму протягом першої години або більше 200 мг діазепаму протягом перших 3-4 годин для контролю симптомів відміни. Інші визначення включають відсутність реакції на введення 400 мг діазепаму за 8 годин, необхідність введення болюсів більше 40 мг діазепаму або стійкість балів більше 25 за шкалою CIWA-Ar, незважаючи на введення. адекватне лікування. Основна причина такого опору незрозуміла, але, як вважають, пов'язана з порушенням роботи систем GABA та NMDA. Крім того, у таких пацієнтів можуть бути серйозніші основні захворювання, які сприяють стійкості до відміни.


Медичне обслуговування, догляд та заходи підтримки

Роль психіатра зв’язку

Лікування згідно з протоколом пов’язане зі зменшенням споживання наркотиків та рівня ускладнень. 10 Це ключ до запобігання недостатнього або надмірного лікування пацієнта з відміною від алкоголю та оцінки практики професіонала, який формує діагноз та неадекватне лікування. Рання ідентифікація ризику відміни повинна бути звичайною практикою при догляді за пацієнтом із розладами вживання алкоголю, який подається в екстрені служби. Прогнозування тяжкості поточного епізоду абстиненції вимагає виявлення надмірного вживання алкоголю та тяжких епізодів абстиненції в анамнезі.

Перший крок повинен включати збір повної історії хвороби та фізичний огляд. Окрім збору детальної інформації про вживання алкоголю, історія хвороби повинна включати дані про час, що минув з часу останнього вживання напою, та історію ТД або судоми, пов'язані з відміною. Фізичне обстеження та додаткові дослідження також необхідні для визначення наявності інших серйозних захворювань, таких як енцефалопатія Верніке, захворювання печінки, електролітні розлади та травми голови, оскільки ці ускладнення збільшують ймовірність захворюваності та смертності. Потім тяжкість відміни слід оцінювати за допомогою структурованої шкали, такої як CIWA-Ar. Тим пацієнтам з легкою абстиненцією може знадобитися мінімальне фармакологічне лікування, нефармакологічна терапевтична підтримка та постійне обстеження. 6 Тим, хто помірковано припиняє лікування, може бути корисно отримати менш інтенсивний режим фармакотерапії (наприклад, лікування, спричинене симптомами) та постійне оцінювання.

Пацієнтам, у яких в анамнезі є ТД або судоми, тяжка абстиненція та супутні захворювання, потребуватимуть медикаментозного лікування та ретельної оцінки. Інтенсивність медикаментозного лікування та оцінка буде різною, але більшості пацієнтів із ТД потрібна навантажувальна доза та збільшення дози залежно від тяжкості симптомів. 6,7,9,10,12,22,23,49 Деякі люди не реагують належним чином на навантажувальну дозу бензодіазепінів, потребуватимуть додаткових препаратів і про них будуть краще доглядати в реанімації. 10,12,23,49,73,90,91 Крім того, всі, хто абстинентний, потребуватимуть вітамінних добавок та відповідного медичного, сестринського та допоміжного догляду.

Таблиця 1 включає основні компоненти лікування пацієнтів з відміною. Тільки кваліфіковані та обізнані психіатри зв’язку, які дотримуються стандартизованих протоколів, можуть забезпечити належне лікування пацієнтів із відміною від алкоголю. Після завершення лікування відміни психіатр зв’язку повинен забезпечити плавний перехід пацієнтів від гострого лікування до тривалого лікування, яке проводиться у спеціалізованих службах з розладів вживання наркотичних речовин. 2,25,98 Пацієнти з проблемами, пов'язаними з алкоголем, частіше мотивовані продовжувати тривале лікування в період відразу після епізоду відміни.

Застосування коротких програм втручання в цей період може підвищити мотивацію та полегшити утримання у майбутньому, що, отже, слід включати в протоколи лікування пацієнтів із відміною. 2.29 Нарешті, психіатр зв’язку повинен забезпечити, щоб терапевтичний процес проходив безпечно і по-людськи, зберігаючи гідність пацієнта при відмові від алкоголю.