Стаття медичного експерта
Симптоми хронічного панкреатиту дуже мінливі: в період ремісії та загострення захворювання різні, залежно від клінічного перебігу (клінічної форми) захворювання, його стадії та багатьох інших факторів.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Больовий синдром
Місце болю залежить від ураження підшлункової залози:
- біль у лівій іпохондрії зліва від пупка виникає при ураженні хвоста підшлункової залози,
- біль в епігастральній ділянці, зліва від середньої лінії, - з пошкодженням тіла,
- біль праворуч від середньої лінії в області Шоффара - з патологією головки підшлункової залози.
При загальному ураженні органів біль розподіляється у вигляді пояса або пояса у верхній частині живота. Біль розвивається або посилюється через 40-60 хвилин після їжі (особливо рясної, гострої, смаженої, жирної). Біль посилюється в положенні лежачи на спині і зменшується в положенні сидячи з невеликим нахилом вперед. Це може опромінювати область серця, ліву лопатку, ліве плече, імітуючи стенокардію, а іноді і ліву область підкладки.
Біль може бути регулярною, тривати від кількох годин до декількох днів, зазвичай виникає після їжі, особливо гострої та жирної, алкогольної або постійної, посилюється після їжі. Постійний болючий біль вимагає сильних знеболюючих до наркотичних болів, що дуже небажано, оскільки це може призвести до звикання в майбутньому.
Іноді може бути повна відсутність болю при наявності інших симптомів панкреатиту - так званої безболісної форми.
Основними причинами болю при хронічному панкреатиті є підвищення тиску в каналах порушень секреції підшлункової залози внаслідок відтоку, а також запальні та склеротичні зміни паренхіми простати та навколишніх тканин, що призводять до подразнення нервових закінчень.
Хронічний біль внаслідок залишкових наслідків панкреатиту та розвитку таких ускладнень, як псевдокісти, звуження або вихід каменю підшлункової залози, констриктивний папіліт або сонячний плексит, часто пов’язані з цією хворобою.
Під час загострення хвороби збільшена підшлункова залоза може тиснути на сплетення целіакії та викликати сильний біль. У цьому випадку пацієнти займають характерне положення - вони сидять і нахиляються вперед. Часто через сильний біль пацієнти обмежуються споживанням, що є однією з причин схуднення.
Слід зазначити, що крім болю (який може з’явитися в початковий період захворювання), всі інші симптоми хронічного панкреатиту зазвичай з’являються на пізніх стадіях захворювання.
У пацієнтів з хронічним панкреатитом часто спостерігаються різні симптоми диспепсії: відсутність або втрата апетиту, булькання повітря, слиновиділення, нудота, блювота, здуття живота, розлади стільця (переважна або поперемінна діарея та запор). Блювота не принесе полегшення.
Багато пацієнтів скаржаться на загальну слабкість, стомлюваність, адинаміку, порушення сну.
Виражені зміни головки підшлункової залози при панкреатиті (набряк або фіброз) можуть призвести до здавлення нормальної жовчної протоки та механічної жовтяниці.
Симптоми хронічного панкреатиту також залежать від стадії захворювання: II та III фаза в основному виникають в суперечці з видільною та ендокринною функцією підшлункової залози, більш важкими клінічними симптомами та більш серйозними модифікаціями, виявленими в лабораторних та інструментальних методах. У більшості пацієнтів спостерігаються постійні і нападоподібні болі, все частіше диспепсія, порушення харчування та всмоктування в кишечнику, включаючи вітаміни. У клініці діарея (так звана панкреатогенна діарея) з великим вмістом жиру (важко мити унітаз). Переважають пацієнти з нижчою масою тіла. У деяких випадках при тривалому панкреатиті інтенсивність болю зменшується або повністю зникає.
Екзокринна недостатність
Зовнішня недостатність підшлункової залози підшлункової залози характеризується порушенням процесів кишкового травлення та всмоктування, розвитком надмірного розмноження бактерій у тонкому кишечнику. В результаті у пацієнтів розвивається діарея, стеаторея, метеоризм, втрата апетиту, втрата ваги. Пізніше з’являються симптоми, характерні для гіповітамінозу.
Зовнішня недостатність підшлункової залози посилюється з наступних причин:
- недостатня активація ферментів через брак ентерокінази та жовчі;
- розлади харчування з дефіцитом їжі, спричинені руховими порушеннями дванадцятипалої кишки та тонкої кишки;
- руйнування та інактивація ферментів через надмірне зростання мікрофлори у верхніх відділах кишечника;
- нестача харчових білків з розвитком гіпоальбумінемії та наслідком порушення синтезу ферментів підшлункової залози.
Ранній ознакою екзокринної недостатності підшлункової залози є стеаторея, яка виникає, коли секреція підшлункової залози знижується на 10% порівняно з нормою. Легка стеторея зазвичай не супроводжується клінічними проявами. При важкій стеаторегії частота діареї коливається від 3 до 6 разів на день, стілець багатий, сонливий, чіпкий, з жирним блиском. Стериора зменшується і може навіть зникнути, якщо пацієнт зменшує споживання жирної їжі або ферментів підшлункової залози.
Значна частина втрати ваги пацієнтів спостерігалася через екзокринну недостатність підшлункової залози та порушення процесу травлення та всмоктування в кишечнику, а також через обмеження їжі через біль. Втрата ваги, як правило, сприяє втраті апетиту, тривожному дотриманню суворої дієти пацієнта, іноді голодуванню через страх викликати приступ болю та обмеження споживання вуглеводів у діабетиків, що ускладнює перебіг хронічного панкреатиту.
Дефіцит жиророзчинних вітамінів (A, D, E і K) спостерігається рідко, особливо у пацієнтів з важкою та тривалою стеатореєю.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Ендокринна недостатність
Порушення вуглеводного обміну у вигляді гіпоглікемічного синдрому спостерігаються приблизно у 1/3 пацієнтів, і лише у половини з них спостерігаються клінічні ознаки цукрового діабету. Розвиток цих розладів базується на ураженні острівцевих клітин, що призводить до нестачі не тільки інсуліну, але і глюкагону. Це пояснює особливості діабету підшлункової залози: схильність до гіпоглікемії, потреба в менших дозах інсуліну, різкий розвиток кетоацидозу, серцево-судинні та інші ускладнення.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]
Цільові дослідження
Пальпація підшлункової залози можлива лише при кістозних і пухлинних процесах.
Під час пальпації живота визначаються такі больові зони та точки:
- Зона Шофара- між вертикальною лінією, що проходить через пупок і бісектриса кут, утворений вертикальними і горизонтальними лініями, що проходять через пупок. Біль у цій зоні характерний для локалізації запалення в голові підшлункової залози;
- Зона Губергріца-Скульськогоє схожий на зону Шоффер, але знаходиться зліва. Біль у цій зоні типовий для локалізації запалення в тілі підшлункової залози;
- точка Дежардіна- розташовані на 6 см над пупком по лінії, що з'єднує пупок з правою пахвовою западиною. Біль у цей момент характерна для локалізації запалення в голові підшлункової залози;
- Бод Губергріца- є аналогічна точці Дежарден, але розташована ліворуч. Біль у цей момент спостерігається при запаленні хвоста підшлункової залози;
- точка Мейо-Робсон- знаходиться на краю зовнішньої та середньої третини лінії, що з'єднує пупок і центр лівої прибережної арки. Біль у цей момент характерна для панкреатиту;
- площа вертикального кута повороту вліво- при запаленні тіла і хвоста підшлункової залози.
Багато пацієнтів позитивні знак Печера - атрофія жиру підшлункової залози в області проекції підшлункової залози на передню черевну стінку. Можуть з’явитися симптоми «червоних крапельок» - наявність червоних плям на шкірі живота, грудей, спини та роздратованої шкіри на підшлунковій залозі.
Диспептетичний синдром (панкреатична диспепсія) - є типовий для хронічного панкреатиту, особливо часто проявляється загостренням або важкою формою захворювання. Диспептичний синдром проявляється посиленим слиновиділенням, запахом повітря або їжі, нудотою, блювотою, втратою апетиту, стійкістю до жирної їжі, здуттям живота.
Пласти вага - він розвивається через обмеження їжі (зменшується при болях натще), а також через порушення екзокринної функції підшлункової залози та всмоктування в кишечнику. Втрата апетиту також сприяє зниженню ваги. Втрата ваги особливо виражена при важких формах хронічного панкреатиту і супроводжується загальною слабкістю, запамороченням.
Панкреатогенна діарея та синдром недостатнього травлення та всмоктування - характерні для важких та тривалих форм хронічного панкреатиту з важким порушенням екзокринної функції підшлункової залози. Діарея викликана порушенням виведення ферментів підшлункової залози та кишковим травленням. Аномальний склад хмелю подразнює кишечник і викликає діарею. Значне і порушення секреції шлунково-кишкового гормону. Це характеризується виділенням великої кількості неприємного брудного калу з жирним блиском (стеаторея) та шматочків нездорової їжі
Визначте позитивний симптом френікуса (біль при стисканні між ніг груднинно-ключично-соскоподібного м’яза в місці прикріплення до ключиці). У пацієнтів спостерігається дефіцит маси тіла. На шкірі грудей, живота, спини ви виявите маленькі яскраво-червоні плями круглої форми, розміром 1-3 мм, не зникають при стисненні (симптом Тужиліна) - ознака дії активованих ферментів підшлункової залози. Також характерні суха і луската шкіра, глосит, стоматит, викликаний гіповітамінозом.
Перебіг та ускладнення хронічного панкреатиту
При хронічному панкреатиті без лікування, як правило, більш-менш виражені рідкісні або часті періоди загострень та ремісій поступово закінчуються вогнищевим та/або дифузним спадом паренхіми підшлункової залози, утворюють більш-менш дисперсні ділянки склерозу (фіброзу) внаслідок псевдоцист, деформації органів Системи, що чергуються з розширенням та стенозом, часто містять ущільнені секретні канали (в результаті яких утворюються коагуляційні білки) мікроліти, які часто утворюються в результаті дифузного вогнищевого звапнення литки (кальцифікуючий хронічний панкреатит). У міру прогресування захворювання згадують певні закономірності з кожним погіршенням, як правило, рідше виявляють у відділі підшлункової залози кровотечі та некроз паренхіми (ймовірно, внаслідок прогресування склеротичних процесів), як і раніше порушують функцію цього важливого органу травної системи.
Ускладненнями хронічного панкреатиту є абсцеси, кісти або кальцифікати підшлункової залози, важкий діабет, тромбоз, вени селезінки, розвиток рубців, протизапальний стеноз головного каналу та БАН із розвитком жовтяниці, холангіту та інших. На тлі тривалого панкреатиту можливий рак вторинної підшлункової залози.
Рідкісними ускладненнями панкреатиту можуть бути тяжелопротекающего "панкреатогенний" асцит і абсцес кишечника міжпетрової. Асцитний панкреатит є серйозним ускладненням захворювання, він виявляється у пацієнтів з важкою екзокринною недостатністю підшлункової залози, з гіпоальбумінемією (через порушення травлення в кишечнику та відсутність всмоктування амінокислот, особливо під час загострення хронічного панкреатиту). Однією з причин асциту панкреатиту також може бути тромбоз портальної системи.