З весняним часом у Мадриді та з дуже великою кількістю відвідувачів, з молодою групою та з групою медсестер у гепатології, яка вже була консолідована, відбувся цей конгрес спеціалістів, який, на мій погляд, мав дуже високий науковий рівень, як для дослідження, представлені щодо їх артикуляції з усією іспанською територією.
Найважливішими темами, крім базових та лабораторних досліджень, були: вірусний гепатит, холестаз, цироз та його ускладнення, гепатокарцинома та лікування, трансплантація печінки та неалкогольна жирова хвороба печінки. Результати нових методів лікування, що застосовуються у реальному житті, становили особливий інтерес. Аналогічним чином був представлений документ Альянсу з ліквідації вірусного гепатиту в Іспанії (AEHVE) про «10 ключових політик щодо просування у боротьбі з гепатитом С як проблемою громадського здоров’я».
Програма конгресу розпочалася 20 лютого чудовим аспірантським курсом. Спершу доктор Антоніо Олвейра, фахівець з гастроентерології та гепатології в Університетській лікарні Ла-Пас у Мадриді, представив: «Роль FibroScan® (перехідна еластометрія) як діагностичного тесту при захворюваннях печінки». Так само він пояснив роль інших еластометрій для діагностики та контролю захворювань печінки, враховуючи їх різні причини. Лектор, виходячи зі свого досвіду, розповів про корисність FibroScan® при найбільш поширених захворюваннях: гепатиті С, гепатиті В, жировій печінці або НАЖХП (що все частіше стає головною темою гепатологічних зустрічей). В останній ситуації спосіб використання FibroScan® дещо інший, клініцист не може покладатися виключно на цифру, отриману FibroScan®, хоча в цьому випадку це дозволяє розрізнити поширений фіброз та нерозширений фіброз, і повідомляється яка рекомендує використовувати інформацію з FibroScan® у поєднанні з уже перевіреними балами NAFLD.
Еластометрія, у порівнянні з іншими методами (з іншими пристроями), має надійні результати і дозволяє діагностувати захворювання печінки без проведення біопсії печінки. Найголовніше - мати відповідну техніку з її критеріями якості та обмеженнями, щоб ваші результати були надійними.
Мало дослідженим аспектом є можливий регрес фіброзу після вилікування ВГС. Роками тому Т. Пойнард, проводячи гістологічні дослідження та порівнюючи результати біопсій, отриманих до і після лікування, та 20 місяців після СВР підтвердив, що поліпшення фіброзу спостерігалося у 25% випадків. Так само М.Л. Шифман спостерігав зменшення стадії фіброзу через 5 років після вилікування ВГС і підтвердив, що це поліпшення відбувалося повільно. У зв'язку з цим Рекомендації WADA рекомендують, щоб після загоєння, якщо FibroScan® менше 9,5 кПас, пацієнт міг бути виписаний.
Підводячи підсумок, різні спостереження роблять висновок, що стосовно регресії фіброзу неінвазивні методи не є корисними, і в цій презентації вони диференціюють клінічну користь від лікування, яка є безперечною, від переваг у догляді, встановлених у кожному конкретному випадку. справа.
Іншими захворюваннями печінки, при яких FibroScan® може бути використаний, є аутоімунний гепатит (HAI) та алкогольна хвороба печінки (HALC). В обох випадках на результат FibroScan® значний вплив матиме підвищення рівня трансаміназ, яке існує в перші дні після діагностики. Таким чином, у перші 3 місяці HAI результат біопсії печінки не може бути співвіднесений з FibroScan®, і для цього рекомендується пройти більше 6 місяців. У HALC метою FibroScan® є можливе виявлення цирозу печінки, що має прогностичні та управлінські наслідки. Для цього вони радять повторювати FibroScan® після періоду абстиненції, оскільки це зменшить ГОТ (що свідчить про запалення печінки). Таким чином, FibroScan® надійний при алкогольних захворюваннях печінки, але це буде залежати від стану пацієнта та споживання алкоголю.
Нарешті, на питання, чи можна застосовувати FibroScan® при всіх захворюваннях печінки, відповідь є ствердною, оскільки він був підтверджений при гепатиті С та гепатиті В, при жировій печінці, оскільки він використовується шляхом додавання оцінки, отриманої з оцінка, конкретна, і стосовно нових еластометрічних методів з новими вдосконаленими пристроями. У цьому сенсі пам’ятайте, що необхідно знати, чи існує адекватна оцінка на основі технічної якості, базового стану пацієнта та особливостей кожної хвороби (оскільки точки відсікання у кожної хвороби різні), щоб мати гарантії в отриманих результатах.
Наступну презентацію провів доктор Мерседес Перес-Каррерас із Служби травної системи лікарні Університету 12 жовтня в Мадриді, який розповів про труднощі, які диференціальний діагноз іноді виникає в клінічній допомозі між нежирною хворобою печінки. (НАЖХП) та алкогольної жирової хвороби печінки. Він визначив, що вважається «ризиком вживання алкоголю», тобто 2 одиниці напою (УДБ) у жінок та 3 УДБ у чоловіків, 1 УДБ, що відповідає 10 грамам алкоголю (Hepatology 2018; 69: 154-181).
НАЖХП є загальним явищем і може бути серйозною проблемою здоров'я, яку потрібно визнати. NAFLD включає широкий спектр уражень з еволюцією, яка може бути прогресивною та пов'язаною з метаболічними ускладненнями: ожирінням, діабетом, гіпертонією, дисліпідемією тощо. і це може супроводжуватися серйозними серцево-судинними подіями, тому його управління та контроль повинні бути мультидисциплінарними.
Ця заява привернула увагу гепатологів, зазначивши, що в наших консультаціях є пацієнти, які протягом тривалого часу, навіть років, спостерігались за стеатозом печінки і які еволюціонували та прогресували до НАЖХП з появою супутніх процесів та ускладнень. необхідна найбільша прихильність догляду.
Як правило, помірне вживання алкоголю не цінується, він визнав, що це дуже складно, оскільки все частіше перевіряється, що у людей із ожирінням та/або тих, хто страждає жиром на печінці, алкоголь погіршує їх прогноз. Доктор Перес-Каррерас говорив про негативну взаємодію, вже продемонстровану між споживанням алкоголю та метаболічним синдромом НАЖХП, тобто поганий прогноз, який вживає алкоголь у людей, які страждають на жирову хворобу печінки і яким це передбачає гірший розвиток. Щодо збитків, спричинених алкоголем, та обставин, що впливають на травми печінки, він прокоментував, що кількість, режим прийому, тип напою, час впливу, генетичні фактори тощо.
Далі, доктор М. Лондоньо, гепатолог лікарні Clínic de Barcelona, представив нову тему - диференціальний діагноз між класичним аутоімунним гепатитом (HAI) та токсичним, імуно-опосередкованим або супутнім аутоімунним гепатитом (DILI, у його абревіатурі англійською мовою), і яка в клінічна практика призводить до певних труднощів у диференціальній діагностиці та відмінностей в управлінні.
Ця ситуація, хоча і рідкісна, може бути приводом для консультації в спеціалізованій клініці. Існують диференціальні характеристики в найбільш важливих аспектах: клінічний діагноз (анамнез, обстеження, лабораторні дослідження тощо) та гістологічний діагноз (біопсія печінки з дуже характерними ураженнями). Доктор Лондоньо представив відмінності чітко та стисло, резюмуючи їх у висновках.
Презентації цієї першої сесії пройшли з великим інтересом, що призвело до часу на запитання, оскільки були прокоментовані деякі видатні та невирішені аспекти, які узагальнені нижче: Чи є таблиці для коригування результатів еластометрії FibroScan®/інших для різних груп населення ? Беручи до уваги рівень АЛТ та білірубіну, існують таблиці коригування для інтерпретації результату еластометрії, і це, на практиці, дуже важливо для його клінічної застосовності через спостережувану мінливість.
Щодо алкогольних біомаркерів та їх корисності для діагностики хвороби жиру печінки, маючи більшу безпеку та виключаючи пошкодження алкоголем, вони рекомендують допитати пацієнта та особливо родичів, а оцінку також можна взяти до уваги NANI [(для оцінки система, що відрізняється високою точністю у відмежуванні алкогольної хвороби печінки (ALD) від неалкогольної жирової хвороби печінки (NAFLD)] і підтверджена для рівня MELD менше 20. Підсумовуючи, вони рекомендують враховувати набір оцінок усіх даних.
Як оцінити використання FibroScan® у випадках з жировою печінкою, пов’язаним метаболічним синдромом, а також помірним споживанням алкоголю? Чи можна було дотримуватися якогось алгоритму? Чи має FibroScan® точку різання? Вони дійшли висновку, що необхідно розглядати справи індивідуально. Якщо пацієнт страждає ожирінням, рекомендується утриматися від алкоголю та гіпокалорійної дієти.
Щодо можливості розрізнити HAI від імуно-опосередкованого гепатиту-DILI, доктор Лондоньо зазначає, що іноді, якщо кортикостероїди припиняються занадто рано, існує великий ризик реактивації у класичних HAI, і з огляду на цю небезпеку вона радить почекати від 3 до 6 місяців, щоб підтвердити, що тест на печінку повністю нормальний.
Обговорюючи ризики реактивації гепатиту В у людей, які є безсимптомними носіями та не виявляють HBV-ДНК, ризики низькі і залежатимуть від типу ускладнення (солідна пухлина, лімфома, трансплантація тощо) та імунодепресивного лікування або хіміотерапія, яку слід вводити. Підсумовуючи, обговорювались тип необхідної профілактики, показання та необхідність повторного контролю (щомісяця/кожні 3 місяці) із повними лабораторними дослідженнями. Лікування основного захворювання не слід затягувати, і бажано, якщо це можливо і вказано, починати профілактичне лікування реактивації ВГВ якомога швидше.
На другій сесії аспірантури обговорювались теми досліджень. Виділялися дві теми: рідинна біопсія та комбінована трансплантація печінки та нирок. Спочатку д-р Жан-Шарль Нау з Парижу прокоментував роль рідинної біопсії при гепатокарциномі (HCC). Відомо, що біопсія печінки, і особливо пухлина печінки, має обмеження, тому шукаються інші варіанти з більш доступними зразками. Були представлені деякі результати, отримані в периферичній крові, де аналізуються частинки, що відповідають циркулюючим клітинам пухлини або їх продуктам. Поточним завданням є переведення цих висновків у клінічну практику та продовження досліджень шляхом проспективного моніторингу клінічного курсу.
Наступна презентація стосувалася того, коли проводити комбіновану трансплантацію печінки та нирок. Доктор Хуан Мануель Паскасіо з лікарні Вірген дель Росіо в Севільї чітко і коротко прокоментував як показання, так і досягнуті результати. Він поінформував присутніх, що рівень функції нирок має вирішальне значення для того, щоб мати можливість досягти успіху після трансплантації печінки. Хворі на печінку, які вже перебувають на діалізі, очевидно, потребують подвійної трансплантації. У випадках людей з декомпенсованим цирозом та нирковою недостатністю внаслідок різних причин, діабетом, гепатитом тощо. проводяться вичерпні дослідження для індивідуального прогнозування. Загалом, гепатологи та нефрологи спільно спостерігають за цими пацієнтами, щоб мати можливість ділитися донорами і таким чином досягти чудових результатів, досягнутих при комбінованій трансплантації. У міру зменшення випадків носіїв гепатиту С профіль та характеристики пацієнтів змінюватимуться, але необхідність подвійної трансплантації не зникає.
В оральних комунікаціях були представлені нові методи лікування, нові методи неінвазивної діагностики (коли це можливо), спрощення аналізів для легшого досягнення діагнозів захворювань печінки. Все частіше спостерігається необхідність спільного ведення лікування хворих на печінку через мультидисциплінарні групи за участю різних спеціалістів. Це закріплено при лікуванні ВГС і встановлюється при лікуванні НАЖХП.
Що стосується нових препаратів, було виділено новий препарат, отриманий з урсодезоксихолевої кислоти, схвалений для колостазних захворювань печінки, який зараз знаходиться на початковій експериментальній фазі, із зазначенням для лікування/профілактики полікістозної гепаторенальної хвороби. Хоча це доклінічне та експериментальне дослідження на лабораторних щурах, якщо воно продовжиться, це буде дуже корисним лікуванням при спадковій хворобі.
Корисність основного антигену вірусу гепатиту В (ВГВ), хоча в цей час він не буде широко використовуватися, продемонстровано його придатність для кращого визначення та класифікації деяких випадків хронічного гепатиту В.
При хворобі Вільсона, генетичній хворобі внаслідок накопичення міді (Cu) у тканинах, особливо в печінці, корисність кількісного визначення Cu печінки при біопсії печінки представлена під час проведення скринінгових тестів на це захворювання. Підтверджуючий діагноз хвороби Вільсона має вирішальне значення, оскільки існує лікування, і необхідно враховувати поєднання даних.
Представлені попередні результати, зібрані в реєстрі позапечінкових захворювань, асоційованих з РВС (первинний біліарний холангіт). Важливо мати записи, подібні до представлених, щоб мати інформацію, придатну для нашої країни. Примітно, що відсоток, який потребуватиме додаткового лікування РВС, має захворювання щитовидної залози або целіакію, а низький відсоток має хворобу Рейно, яка має гірший прогноз. Автори, які просувають цей реєстр, планують збільшити його за рахунок більшої кількості випадків та подальших заходів.
У різний час під час Конгресу говорили про гепатит Дельта, спричинений вірусом гепатиту D (HDV). Зазначений гепатит вимагає існування HBs HBsAg для реплікації, оскільки це дефектний вірус. Хронічний гепатит HDV може призвести до цирозу та декомпенсації. В даний час розслідуються наркотики, які вже вдосконалені у своєму дослідженні; однак єдиним дозволеним на сьогодні лікуванням, яке показало певну користь, є введення інтерферону. Індекс BEA (Baseline Event Anticipation) був представлений у когорті пацієнтів з HDV і виявився корисним для прогнозування розвитку клінічних подій.
Імунотерапія пропонує успіхи в терапії гепатоцелюлярної карциноми. Висвітлити презентації на конгресі AEEH про результати системного лікування HCC за допомогою імунотерапії в реальному житті. Лікування раку за допомогою імунотерапії визнано, має онкологічні показання та ефективно при ряді пухлин: меланома, рак легенів, рак нирок тощо. Однак його впровадження в терапію гепатокарциноми в Іспанії прогресує дуже повільно.
Інформація щодо такого лікування надзвичайно важлива, вона буде вказана у просунутому ГХК, а її ефективність вже була продемонстрована в клінічних випробуваннях. Деякі пацієнти з міркувань безпеки не були включені в дослідження реєстру. Ці «особливі групи населення», які не брали участі у дослідженнях реєстру і які все ще мало досліджені, - це пацієнти на гемодіалізі, реципієнти трансплантації печінки та люди з ВІЛ +. У цих випадках вирішальне значення має передача результатів, отриманих у реальному житті.
У розділі про плакати, визнаючи високий рівень, важко відібрати ті, які апріорі здаються більш практичними та корисними. Нижче я виділю сім, які, на мій погляд, представляють нові теми.
У розділі NAFLD мені прийшло до уваги, що деякі пацієнти мають більший ризик страждати цим захворюванням печінки. Пацієнти з діагнозом псоріаз та з діагнозом психоз (плакати 96 та 87). У людей, хворих на псоріаз, існує ризик, помножений на 1,5-3 рази більше порівняно із загальною популяцією, і цей ризик пов’язаний із ступенем тяжкості псоріазу. Що стосується психотичних пацієнтів, 90 пацієнтів вивчали протягом 10 років, і вони спостерігали, що вони мають більший серцево-судинний ризик та розвиток більш розвинених жирових захворювань печінки, ніж загальна популяція.
Антипсихотичне лікування пов’язане із збільшенням ваги, розвитком цукрового діабету та дисліпідемії, появою жиру в печінці та значним фіброзом, незалежно від наявності метаболічних факторів ризику. З цієї причини важливо оцінити та раннє виявлення НАЖХП, що дозволяє краще запобігати серцево-судинним подіям та знижувати смертність печінки. Також слід зазначити, що у людей з ВІЛ +, плакат 81, НАЖХП є основною причиною захворювань печінки в епоху після ВГС.
Повідомляється про тваринну модель НАЖХП, яка відтворює характеристики пацієнтів, а також їх природну історію (Плакат 99).
Щодо дельти гепатиту, плакат 116 демонструє зміни, які з часом відбуваються в рівнях HDV-РНК у сироватці крові, з великими коливаннями та з деякими випадками нормалізації АЛТ і навіть спонтанного пролиття вірусів. З цієї причини автори рекомендують зробити два визначення перед їх каталогізацією, спеціальне попередження про нові методи лікування, які досліджуються.
Плакат 107 представляє результати визначення антитіл до А2 (антимітохондріального) типу М2, що є високоспецифічними для РВС, його поширеність в Європі становить 1,91 до 40,2 випадків на 100 000 жителів. Його клінічне спостереження та прогноз невідомі. Наявність AMA-M2 вивчали в серії сироваток, зібраних з когорти ETHON (Іспанія), на сьогодні вивчено 5500, а 4 вже діагностовано PBC, 4 - PBC і 30 - без встановленого PBC, це дає цифру із 145 випадків на 100 000 жителів. Автори роблять висновок, що половина пацієнтів з РВС не діагностована, тому поширеність, визначена в попередніх епідеміологічних дослідженнях, занижена. Незважаючи на досягнення у знанні цієї патології та вдосконалення діагностичних методів, PBC є недостатньо діагностованим захворюванням.
Дуже важливим, оскільки це тема, яка мало вивчена, - це розділ харчування та його значення при захворюваннях печінки, у плакаті 53 - дефіцит поживних речовин, яким піддаються пацієнти із захворюваннями печінки на різних стадіях захворювання, і часто проблема є невизнаною.
У п’ятницю, опівдні, доктор Рауль Андраде, новий президент AEEH, подякувавши всім учасникам та бажаючи щасливого повернення додому, завершив цей 44-й конгрес.
Автор: Тереза Казановас, гепатолог, президент ASSCAT і член Наукового комітету ELPA