Первинна недостатність надниркових залоз - рідкісна, але серйозна причина втоми. Нерозпізнане та недоліковане призводить до смерті пацієнта. Затримка діагностики в основному пов’язана з тим, що симптоми (крім гіперпігментації) є неспецифічними. Важливо думати про цей діагноз, особливо у пацієнтів з іншими аутоімунними захворюваннями, при наявності гіперпігментацій, типових для хвороби Аддісона, при незрозумілій втраті ваги, гіпотонії, гіпонатріємії, гіперкаліємії.
Первинна недостатність надниркових залоз визначається як нездатність кори надниркових залоз виробляти достатню кількість глюкокортикоїдів та/або мінералокортикоїдів. Він виникає в результаті пошкодження обох надниркових залоз запальними, метастатичними або дегенеративними процесами або після їх хірургічного видалення. Це серйозне захворювання, яке загрожує життю пацієнта, оскільки гормони кори надниркових залоз відіграють ключову роль в гомеостазі енергії, солі та рідини. Вперше хвороба була описана Томасом Аддісоном в 1855 р. За його словами, вона називається хворобою Аддісона.
Це рідкісне захворювання. Повідомляється про поширеність 100-140 випадків на мільйон населення та частоту 4 випадків на мільйон населення на рік у західному суспільстві.
Етіологія
Найбільш поширеною причиною PAI є ураження аутоімунної кори надниркових залоз (аутоімунний адреналіт, до 80%), що підтверджує позитивність антитіл проти 21-гідроксилази. Аутоімунний адреналіт може виникати як окремо, так і у поєднанні з іншими аутоімунними захворюваннями як частина аутоімунних поліендокринних синдромів (APS) - APS-1 та APS-2 (див. Таблицю 2). Найпоширенішими супутніми захворюваннями є аутоімунні захворювання щитовидної залози, цукровий діабет 1 типу, вітіліго, алопеція, целіакія та первинний гіпогонадизм.
Другою за частотою причиною є туберкульоз надниркових залоз, який вражає переважно хворих у менш розвинених країнах.
Інші причини включають СНІД, при якому ураження надниркових залоз спричинене опортуністичними інфекціями, спричиненими такими патогенами, як цитомегаловірус, Mycobacterium avium intracellure, криптокок або саркома Капоші. Хвороба Аддісона може бути викликана інфільтрацією надниркових залоз при саркоїдозі, амілоїдозі, гемохроматозі, лімфомі, метастатичній злоякісності. Генетичними причинами є адренолейкодистрофія, вроджена гіперплазія та гіпоплазія надниркових залоз, синдроми резистентності до АКТГ.
Зі збільшенням кількості хронічно хворих та критично хворих зростає і кількість ятрогенних факторів, які можуть призвести до пошкодження надниркових залоз - надниркові кровотечі, пов’язані з антикоагулянтною терапією, пригнічення синтезу кортизолу аміноглютетімідом та етомідатом, активація метаболізму глюкокортикоїдів такими антиконволюційними препаратами, як антибіотики рифампіцин, а також двостороння адреналектомія.
Клінічна картина
Симптоми хвороби Аддісона, крім гіперпігментації, є неспецифічними, що може призвести до затримок у постановці правильного діагнозу. Часто лише у випадку гострого, небезпечного для життя надниркового (Аддісонового) кризу, який виникає під впливом стресових факторів (травма, хірургічне втручання, інфекція) при невпізнаному або погано вилікуваному хронічному гіпокортицизмі. Наявність іншого аутоімунного захворювання може бути орієнтиром для встановлення правильного діагнозу.
Хвороба Аддісона проявляється підвищеною стомлюваністю, слабкістю, болем у м’язах, гіпотонією, анорексією, болями в животі, втратою ваги, гіперпігментацією шкіри та слизових оболонок, депресією та занепокоєнням. Нестача андрогенів надниркових залоз призводить до втрати волосся у пахвовій западині та на лобку у жінок. У лабораторних умовах гіпонатріємія, гіперакаліємія, зміна показників крові (анемія, еозинофілія, лімфоцитоз), рідше гіпоглікемія та гіперкальціємія.
Гіперпігментація шкіри є характерною, але непостійною особливістю хвороби Аддісона, виявленої у 95% пацієнтів. Відсутність гіперпігментації не виключає діагнозу. Підвищена пігментація помітна на лініях долонь, в місцях підвищеного тиску (таких як шкірні суглоби та складки), рубцях, сосках, пахвових та промежинніх ділянках. Гіперпігментація слизової, т. Зв «Графітові плями» є на губах, яснах і слизовій щік.
Гостра недостатність надниркових залоз (криза Аддісона) є надзвичайною ситуацією, що загрожує життю. Це слід негайно визнати та провести належне лікування. Це проявляється вираженою м’язовою слабкістю, вираженою адинамією, що призводить до парезу кінцівок, гострими абдомінальними симптомами (біль у животі, нудота, блювота, діарея), гіпотонією, гіповолемією, гіпонатріємією, недостатністю кровообігу, симптомами шоку, тахікардією, серцевою недостатністю, лихоманкою. Спочатку присутня дратівливість, пізніше апатія і сонливість.
Діагностика
Діагноз хвороби Аддісона базується на лабораторних даних про знижену функціональну здатність кори надниркових залоз. "Золотим стандартом" для підтвердження діагнозу є короткий тест на стимуляцію кортикотропіну (250) г). Якщо це неможливо, буде достатньо попереднього дослідження кортизолу в поєднанні з АКТГ. Діагностика ПАІ є дуже імовірною при рівні кортизолу в сироватці крові, що вдвічі перевищує верхню межу норми. Визначення реніну та альдостерону може бути корисним, особливо на ранній фазі розвитку ПАІ, коли дефіцит мінералокортикоїдів може переважати і може бути єдиною ознакою. Ми виявляємо підвищену активність реніну в плазмі або рівні реніну в поєднанні з (неадекватно) нормальним або низьким рівнем альдостерону. Знижений рівень DHEAS може бути корисним.
Для підтвердження діагнозу ми використовуємо короткий тест на стимуляцію кортикотропіну (також відомий як тест на косинтропін, тест на АКТГ або короткий тест на синактен). Існує кілька варіантів виконання тесту. Зазвичай застосовують 250 мкг кортикотропіну i. в. у вигляді болюсної ін’єкції, вимірювання рівня кортизолу перед введенням, через 30 та 60 хвилин після введення кортикотропіну. Пік кортизолемії нижче 500 нмоль/л свідчить про недостатність надниркових залоз.
Слід виключити недостатність надниркових залоз у гострих пацієнтів з нез’ясованими в іншому випадку симптомами, що свідчать про ПАІ, такими як виснаження об’єму, гіпотонія, гіпонатріємія, гіперкаліємія, лихоманка, біль у животі, гіперпігментація та (особливо у дітей) гіпоглікемія. У разі виражених симптомів PAI або у випадку кризу Аддісона ми проводимо лікування (гідрокортизон внутрішньовенно в адекватній дозі стресу) відразу після забору крові, щоб визначити базальний рівень АКТГ та кортизолу. Підтвердження діагнозу тестом на кортикотропін проводиться після стабілізації стану пацієнта після тимчасового припинення лікування.
Після підтвердження ПАІ необхідно визначити етіологію. Аутоімунна етіологія підтверджується позитивністю антитіл проти 21-гідроксилази (вони є позитивними у 80% пацієнтів із недавнім адреналітом, позитивність з часом зменшується). Ми проводимо інші спеціальні тести та лабораторні обстеження щодо передбачуваної причини ПАІ. КТ надниркових залоз може виявити інфільтративний процес або метастази.
Диференціальна діагностика
Через неспецифічні прояви, такі як слабкість, втома, втрата ваги або абдомінальні симптоми, це дуже широко.
Виключення надниркової недостатності показано в наступних випадках:
- незрозуміла слабкість, втрата апетиту, втрата ваги,
- зміни пігментації, типові для первинної надниркової недостатності,
- незрозуміла гіпотензія,
- незрозуміла гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіпоглікемія,
- системний туберкульоз або інші системні інфекційні захворювання,
- дисемінована злоякісність,
- аутоімунні захворювання при аутоімунних поліендокринних синдромах,
- інші аутоімунні захворювання з мінімальними клінічними та лабораторними підозрами.
Висновок
Хвороба Аддісона - рідкісна хвороба, а тому рідкісна причина втоми. Через важкість та потенційно летальний перебіг необхідно задуматися про цю хворобу в диференціальному діагнозі, і після оцінки клінічних симптомів, фізичних та лабораторних даних підозра повинна бути підтверджена вищезазначеними гормональними тестами. Рання діагностика та адекватне лікування хвороби Аддісона має великий вплив на захворюваність та смертність пацієнтів.