діагностика

Вперше тромбоцити були описані в 1851 році Т. В. Джонсом як скупчення безбарвних тіл, які, очевидно, зв’язуються між собою коагульованим фібрином. Функція тромбоцитів була виявлена ​​в 1882 році італійським лікарем і вченим Джуліо Біццоцеро, який першим застосував термін "тромбоцити", а також виявив, що вони зв'язуються з місцем ураження ендотелію. За останні десятиліття накопичено велику кількість даних про фізіологічні функції тромбоцитів, а також про їх участь у патологічних процесах, але навіть тут кожна відповідь відкриває простір для все нових питань.

Первинна імунна тромбоцитопенія/імунна тромбоцитопенія (ІТП), раніше відома як ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, є аутоімунним захворюванням, що характеризується зниженою кількістю тромбоцитів та підвищеним ризиком кровотечі. Останнє десятиліття спричинило зміни у погляді на її терапію, що головним чином пов'язано з надходженням нових препаратів. Кілька методів лікування (стандартне імунодепресивне та імуномодулююче лікування, спленектомія) використовуються для лікування, спрямованого на усунення ризику кровотечі та причини тромбоцитопенії. Незважаючи на адекватне лікування, важка тромбоцитопенія (рефрактерна ІТП) зберігається у деяких пацієнтів протягом тривалого часу, що пов'язано з вищою захворюваністю та смертністю. Нові варіанти лікування, особливо у цієї групи пацієнтів, включають агоністи рецепторів тромбопоетину та ритуксимаб. Ця стаття зосереджена головним чином на питанні діагностики та управління ІТП у дорослих пацієнтів.

Короткі характеристики захворювання (етіологія, клінічна картина, діагноз)

Перша лінія лікування

Кортикотерапія є стандартною початковою терапією, але ми спостерігаємо мінливість досягнутої реакції на лікування. Кортикостероїди знижують фагоцитарну активність та зменшують синтез аутоантитіл. Зазвичай преднізон вводять у дозі 0,5 - 2 мг/кг/день до досягнення кількості тромбоцитів ≥ 30 - 50 х 109/л. Щоб уникнути ускладнень, пов’язаних із введенням кортикостероїдів, прийом преднізолону слід припинити як респондентам, так і респондентам протягом 4 тижнів, з подальшим розподілом дози не пізніше наступних 4 тижнів. Високі дози кортикоїдів, такі як метилпреднізолон та дексаметазон, вводяться для прискорення початку дії. Їх застосування можливе переважно в невідкладних станах (кровотеча в центральну нервову систему, шлунково-кишковий тракт та сечостатеву систему). Метою цього лікування є збільшення кількості тромбоцитів за короткий час (протягом 24-48 годин). Метилпреднізолон вводять парентерально у дозі 30 мг/кг протягом 5-7 днів з наступним переходом на пероральний преднізон. Дексаметазон зазвичай дають у імпульсах по 40 мг/добу протягом 4 днів повторно кожні 14-28 днів протягом 3-6 місяців (7).

Внутрішньовенні імуноглобуліни (IVIg). Механізм дії IVIg дуже широкий і складний. Основні механізми включають: блокаду та модуляцію Fc-рецепторів на макрофагах, нейтралізацію антиідіотипічних антитіл, інгібування вироблення аутоантитіл, модуляцію цитокінів, зменшення опосередкованого комплементом пошкодження тканин та модуляцію функцій Т-клітин (15). IVIg вводять у дозі 1 г/кг/день протягом 2-3 днів або у дозі 0,4 г/кг/день протягом 5 днів. Ефект від лікування є дуже ефективним і швидким, реакція протягом 2-4 днів у 80% пацієнтів, але переважно тимчасова і проходить протягом 4 тижнів. Найчастіше використовується при кровотечах, що загрожують життю (потім поєднуються з кортикостероїдами та концентратами тромбоцитів), а також для підготовки пацієнтів з ІТП до операції.

Імуноглобулін проти D ефективний у резус-позитивних пацієнтів з ІТП, які не мають спленектомізації. Механізм дії цього імуноглобуліну дуже простий. Ретикулоендотеліальну систему селезінки займають еритроцити зі зв’язаними анти-D антитілами, зменшуючи тим самим елімінацію тромбоцитів. Рекомендована доза анти-D імуноглобуліну становить 50 - 70 мкг/кг за один цикл. Відповідь на лікування досягається у 79-90% дорослих пацієнтів з ІТП (16). Однак у Словаччині таке лікування недоступне.

Друга лінія лікування

Друга лінія лікування ІТП використовує спленектомію та велику кількість препаратів, які використовувались і використовуються з різним ступенем успіху. Зазвичай доступні методи лікування можна розділити на такі, які здатні викликати тривалі ремісії (спленектомія та ритуксимаб), та такі, що потребують тривалого застосування (кортикостероїди, імунодепресанти та агоністи рецепторів тромбопоетину).

Спленектомія. Селезінка є важливим місцем виробництва антитіл, а також основним місцем руйнування тромбоцитів. Спленектомія (SE) показана в хронічній фазі ІТП (ІТП тривалістю> 12 місяців), якщо оптимальний рівень тромбоцитів неможливо підтримувати медикаментозним лікуванням або якщо у пацієнта виникають побічні ефекти такого лікування або якщо пацієнт має перевагу. Серед усіх варіантів лікування SE характеризується найбільшою кількістю найтриваліших ремісій при тривалому спостереженні. Критеріями показань для спленектомії є (1):

  • тромбоцитопенія (6 місяців,
  • тромбоцити 10 років можуть мати слабшу реакцію (24, 25, 26, 27). Пацієнти реагували на ритуксимаб окремо або в комбінації з іншими препаратами (кортикостероїди, циклофосфамід, внутрішньовенні імуноглобуліни, алемтузумаб, роміплостим) (19, 20, 22, 24, 26, 27).

Висновок

ІТП у дорослих пацієнтів - це хронічне захворювання, спричинене збільшенням руйнування та зменшенням виробництва тромбоцитів. Метою терапії є забезпечення достатньої кількості тромбоцитів для запобігання сильних кровотеч. Ризик ускладнень кровотечі та побічних реакцій на лікування слід ретельно продумати перед початком лікування, наголошуючи на підтримці хорошої якості життя. Нормалізація рівня тромбоцитів не є необхідною. Існує т. Зв клінічний фенотип ІТП - мінливе захворювання, при якому ступінь вираженості клінічних проявів не корелює з кількістю тромбоцитів. З іншого боку, низька кількість тромбоцитів (