Іспанська асоціація педіатрії має одним з головних завдань розповсюдження суворої та сучасної наукової інформації з різних областей педіатрії. Anales de Pediatría є Науковим висловлювальним органом Асоціації і є засобом, за допомогою якого співробітники спілкуються. У ньому публікуються оригінальні роботи з клінічних досліджень у педіатрії з Іспанії та країн Латинської Америки, а також оглядові статті, підготовлені найкращими професіоналами кожної спеціальності, щорічні повідомлення про конгрес та щоденники Асоціації, а також посібники для дій, підготовлені різними товариствами/спеціалізованими Секції, інтегровані в Іспанську асоціацію педіатрії. Журнал, орієнтир для іспаномовної педіатрії, індексується у найважливіших міжнародних базах даних: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica та Index Médico Español.

відповідь

Індексується у:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Індекс наукового цитування розширений, Звіт про цитування журналів, Embase/Excerpta, Medica

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Характеристика вірусу, що має імунологічний інтерес

Вірус вітряної віспи (VZV) належить до сімейства вірусів герпесу. Він складається з двох ланцюгів ДНК і має ікосаедричну форму. Його імунні та біологічні характеристики недостатньо вивчені через велику крихкість, яку він виявляє, коли він знаходиться у зовнішньому середовищі, та труднощі культивування його in vitro. Хоча він не такий незмінний, як вважали раніше, це досить стабільний вірус, який полегшує виробництво адекватної імунної відповіді та виготовлення ефективних вакцин 1 .

Геном VZV кодує синтез понад 30 молекул, деякі з яких є фундаментальними генами для процесу інфекційної реактивації та імунної відповіді. Таким чином, гени IE (безпосередньо на початку) регулюють явище латентності, і, на відміну від того, що трапляється в інших вірусах герпесу, у випадку з VZV це механізм, який повинен бути активований, щоб підтримувати латентний стан. У цей період зберігається важлива транскрипція генів IE62 та IE63, що підтверджує стійкість інтенсивного клітинного імунітету проти цих білків у людей похилого віку 2. Ймовірно, його зникнення могло б бути надійним показником ревакцинації у літніх людей як профілактика оперізувального герпесу. Можливо, що відмінності між вірусом дикого типу та вмістом вакцин полягають у типі білків IE62 3 .

Існують також інші гени, які регулюють синтез глікопротеїнів (ІП до І). Вони заслуговують на виділення, оскільки ці молекули є основними антигенами, що провокують і підтримують імунну відповідь, як гуморальну, так і клітинну 4 .

Загальні захисні механізми проти вірусу

Більшість клітин, інфікованих деяким вірусом, особливо епітеліальні клітини, розташовані в слизовій, захищаються природним і первинним шляхом, виробляючи, крім інших цитокінів, інтерферон альфа та бета (IFN-α/IFN-β), які є основні агенти - противірусні засоби (рис. 1). Вони здійснюють безпосередню дію проти вірусу і, безумовно, активно захищають інфіковану клітину, але вони також ініціюють інші більш складні та специфічні імунні механізми 7 .

Малюнок 1. Клітини, інфіковані вірусами, такими як вірус вітряної віспи, виробляють інтерферон альфа (IFN-α) та бета (IFN-β), які активують два основні механізми захисту від вірусу. З одного боку, вони активують NK-клітини (природний кілер), а з іншого - індукують експресію молекул HLA-I, необхідних для втручання цитотоксичних лімфоцитів (CD8).

ІФН активує клітини NK (природні вбивці), які складають одну з основних захисних систем проти вірусу, хоча їм часто доводиться одночасно знищувати інфіковану клітину, що не має значного впливу на тканини, здатні регенерувати 8. Ще однією важливою функцією IFN є те, що він збільшує експресію молекул антигену гістосумісності (HLA-I) A, B і C в інфікованих клітинах. Ця дія цікава, оскільки цитотоксичні лімфоцити (CD8 +) специфічно взаємодіють із зараженою клітиною, саме через ці молекули HLA-I, так само, як лімфоцити CD4 + з молекулами HLA-II. За участю NK-клітин та CD8 + клітин, обох цитотоксичних, зазвичай можна обмежити клітинну атаку вірусу в чітко визначеній області 9 .

Імунна відповідь при природній вітрянці

Незважаючи на те, що інкубаційний період вітрянки може тривати до 3 тижнів, специфічні антитіла не виявляються в сироватці до 2 або 3 днів після появи висипу, досягаючи свого максимального значення між 4-8 тижнями і зберігаючись на високому рівні протягом 6-8 місяців. Клітинна гіперчутливість виникає дуже паралельно і спрацьовує проти різних антигенів глікопротеїну (GP). Як CD4 +, так і CD8 + лімфоцити реагують, і це в основному активація типу Th1 зі значним вивільненням цитокінів, таких як IL-2 та, головним чином, IFN-γ, який має важливу захисну функцію проти VZV, як продемонстрував стійкий курс, і навіть смертельним у тих ситуаціях, коли продукція IFN-γ є недостатньою.

Імунологічна пам’ять проти природної вітрянки дуже тривала, а гуморальна та клітинна сенсибілізація зберігається практично протягом усього життя, причому антитіла класу 1 IgG є найбільш стійкими. Опосередкований клітинами імунітет також підтримує пам’ять, хоча він погіршується після 50-річного віку, що збільшує ризик оперізуючого лишаю. Однак нещодавно увагу звернули на дивовижну частоту повторних епізодів вітрянки, повідомлялося про понад 600 випадків, що, схоже, виключає помилки при каталогізації 10 .

Підвищення рівня антитіл класу IgG, IgM та IgA іноді спостерігається у здорових дорослих людей, які контактували з хворими дітьми, що свідчить про повторне зараження. Однак збільшення індексу стимуляції лімфоцитів та поява антитіл IgM також було зафіксовано у приблизно 22% здорових людей без будь-якого типу впливу VZV, що трактується як субклінічна реактивація прихованих вірусів, розташованих у дорсальних вузлах 11 .

Відносне значення гуморального та клітинного імунітету

У пацієнтів з агаммаглобулінемією, при відсутності антитіл, але зі збереженим клітинним імунітетом, вітрянка має більш-менш нормальний клінічний перебіг. Це вказує на те, що антитіла не є необхідними для контролю інфекції VZV. Однак зараження можна уникнути, вводячи специфічний IgG, за умови, що це робиться за ті дні, що безпосередньо після зараження, і до того, як відбудеться первинна віремія (4-6-й день). Крім того, у новонароджених, народжених імунізованими матерями, є тимчасовий захист через трансплацентарне проходження антитіл. Ця інформація свідчить про те, що опосередкована антитілами гуморальна реакція здатна запобігати віремію і, отже, клінічний вигляд інфекції, але, безумовно, вона набагато менш корисна після того, як вірус реплікується в організмі.

Непошкоджена клітинна реакція, здається, є важливою умовою для того, щоб мати можливість контролювати інфекцію, і її дефіцит, навіть частковий, як при лейкемії, достатній для того, щоб відбулася аномальна еволюція, яка навіть несе ризик летального результату.

Імунна відповідь на вакцину

Загалом, різні дослідження щодо імунітету проти вакцини роблять висновок, що реакція, що виробляється, є кількісно гіршою, ніж реакція, яку надає природна інфекція, але існують також певні особливості. Хоча це може бути обумовлено особливостями антигенного складу вакцини, здається очевидним, що це також частково пов'язано з різним шляхом щеплення, повітряним в одному випадку та парентеральним при вакцинації (рис. 2).

Малюнок 2. Через 6 років після введення дози вакцини (Varivax®) усі діти залишалися серопозитивними, а також середній геометричний титр (GMT) поступово збільшувався. (Взято з Vessey et al. 16.)

Вакцина проти вітряної віспи з ослабленими вірусами виробляє імунну відповідь, яка впливає як на лімфоцити Th1, відповідальні за уповільнений клітинний імунітет, так і на Th2, які індукують синтез антитіл. Як і у випадку з дикими вірусами, виявляється, що лікарі загальної практики є важливими для виникнення обох типів реакції.

У проспективному дослідженні, проведеному з 60 дітьми та 17 дорослими, яким вводили тип вакцини проти вітряної віспи, спостерігалася хороша реакція як антитіл IgG, так і затримка імунітету, що визначається стимуляцією лімфоцитів (рис. 3). Ніяких відмінностей між реакцією дітей та реакцією дорослих не спостерігалося, хоча відповідь антитіл, коли вводили лише одну дозу, була явно нижчою, ніж реакція, що виникала при застосуванні двох доз 12 .

Малюнок 3. У дослідженні Zerboni (1998) як у дітей, так і у дорослих рівні антитіл IgG (A) та індекс стимуляції лімфоцитів (B) за 5 років були значно вищими, ніж за рік вакцинації проти вітрянки.

В інших дослідженнях було з’ясовано, що ця погана реакція на одну дозу спостерігається переважно у підлітків та дорослих; дітям до 12 років достатньо ввести дозу, навіть якщо реакція повільна. У дослідженні, проведеному в США з використанням Varivax® у дітей до 12 років, сероконверсія спостерігалася у 40% через 2 тижні та через 6 тижнів у 95-98% 13. Навпаки, сероконверсія у підлітків становила лише 79%, а середнє геометричне значення заголовка досягало приблизно 50% від показника молодших дітей. Швидкість стимуляції лімфоцитів після одноразового прийому також була набагато нижчою у підлітків, ніж у маленьких дітей 14 .

Коли дозу вакцини вводять людям старше 50 років, досягається хороша гуморальна та клітинна реакція, тому цю процедуру можна використовувати як профілактику опоясувального герпесу.

Вражає та доречно, що через 5 років після вакцинації як клітинна відповідь, так і рівень антитіл проти VZV у дітей та дорослих був вищим, ніж спостерігався через рік. Цей висновок свідчить про те, що вакцина проти вітряної віспи індукує тривалий гуморальний та клітинний імунітет 15,16. З іншого боку, у дорослих, щеплених років тому, ризик хворіти на вітрянку поступово зростає, але цей ризик не супроводжується більшою клінічною важкістю, яка завжди залишається легкою.

Імунна кінетика вакцинації представляє особливість у порівнянні з тим, що відбувається при природній інфекції, а саме, що сенсибілізація лімфоцитів з’являється через 4 дні, набагато швидше, ніж підвищення антитіл, яке не відбувається до 10-14-го дня після вакцинації. Ця обставина, можливо, пов’язана з парентеральним шляхом щеплення, який відрізняється від природного зараження через слизову (рис. 4).

Рисунок 4. Патофізіологія та хронологія природної вітрянки (А) відрізняється від патології при парентеральній вакцинації (В). Однак при застосуванні високих доз вакцини або у пацієнтів із ослабленим імунітетом може виникнути вторинна віремія та висип або інфекція слизової оболонки з можливістю передачі іншим людям: 1, норма; 2 і 3, розповсюдження.

Дуже позитивним результатом вакцини проти вітрянки є те, що ускладнення від оперізуючого лишаю рідкісні у вакцинованих осіб. Це явище могло бути пов’язано з процесом ослаблення вірусу вакцини. Однак існує також історична гіпотеза, яка стверджує, що розташування в спинних гангліях зумовлене супутнім дерматологічним залученням, і, оскільки це не відбувається у випадку вакцинації, немає інвазії лімфатичних вузлів або ризику подальшого оперізувального герпесу.

Можливі невдалі вакцинації, при появі вітрянки у правильно щеплених імунокомпетентних дітей. Здається, ця обставина частіше трапляється у дітей, щеплених до 12-місячного віку. Оцінку цієї ситуації слід робити на основі недавніх знань про те, що другі епізоди вітрянки також з’являються у більш ніж 10% дітей, які перенесли перший спалах в перші місяці життя, і особливо, якщо він розвивався із слабкими симптомами 10 .

Трансплацентарне проходження антитіл

Материнські антитіла класу вітряної віспи перетинають плаценту і досягають плода протягом третього триместру вагітності. За винятком великих недоношених дітей, хода не пов'язана з вагою при народженні та віком вагітності. Вони залежать лише дуже рідко від материнського рівня 18. Ця ситуація не залежить від того, чи була серологія матері досягнута вакцинацією чи природною інфекцією. Період напіввиведення антитіл, що транспортуються до новонародженого, був розрахований на 25 днів (межі 14-76), що вказує на те, що у новонароджених існує велика варіативність щодо їх пасивного захисту 18 .

Після перенесеної природної вітрянки в секретах, включаючи слину, з’являються високі рівні антитіл класу IgA. Рівні підтримуються протягом усього життя, виявляються у людей похилого віку, ймовірно, внаслідок ендогенних реактивацій; Крім того, медичний персонал, який контактує з хворими на вітрянку, має ще вищі показники, що підтверджує роль зовнішніх інфекцій.

В 143 зразках слини виявлено, що вакцинація проти вітряної віспи індукує значно нижчий рівень секреторних антитіл IgA. З іншого боку, було встановлено, що приблизно у 7% щеплених дітей секреторна реакція відсутня 19. Ці результати свідчать про те, що погана реакція секреторного імунітету, яка виникає у імунізованих дітей парентеральним шляхом, може бути причиною, яка пояснює існування значного відсотка випадків вітрянки, що трапляються у імунокомпетентних та правильно вакцинованих дітей.