Імунотерапія алергенами (АІТ) є причинно-наслідковим методом лікування алергії I типу (алергія, опосередкована антитілами класу IgE). Ця терапія, яку раніше називали гіпосенсибілізацією або десенсибілізацією, відома вже більше 100 років і заснована на включенні в організм поступово зростаючих доз алергену. АІТ може бути ін’єкційним (підшкірно = підшкірно) або неін’єкційним (найчастіше сублінгвальним = сублінгвальним). Неін’єкційна терапія менш ризикована, дозволяє проводити домашнє лікування, але умовою ефективності є використання значно вищих терапевтичних доз (у 50–100 разів вище) порівняно з підшкірною терапією. З іншого боку, застосування ін’єкційних вакцин у підшкірній терапії завжди повинно виконуватися на спеціалізованих робочих місцях, що мають досвід управління АІТ, у медичному закладі, який має достатню кількість персоналу та обладнання для необхідності вирішення будь-якої гострої анафілактичної реакції.
Алергія на бджолину отруту
Алергія на бджолину отруту є серйозною медичною проблемою через ризик серйозних і смертельних реакцій. Поширеність сенсибілізації бджолиної отрути серед дорослого населення коливається від 9,3% до 38,7%. Поширеність великої місцевої відповіді становить від 2,4% до 26,4%, а системної відповіді - від 0,3% до 7,5%. Смертельні реакції після укусів комах рідкісні, повідомляється про 0,03-0,48 випадків на 100 000 населення на рік. 56,6-94,5% населення болять комахами бджіл хоча б раз у житті.
Терапія алергії на бджолину отруту включає лікування гострих реакцій та довготривалі стратегії лікування, щоб мінімізувати ризик подальших реакцій. Лікування гострих реакцій є симптоматичним. Довгострокові стратегії лікування включають навчання пацієнта щодо поведінки в природі, щоб мінімізувати ризик укусів комах, призначення екстреного пакету та специфічну імунотерапію алергенами, яка є високоефективною у разі підвищеної чутливості до отрути комах. Забезпечує захист від подальших укусів та покращує якість життя.
Імунотерапія алергенами отрутою комах
Отрута комах AIT позначається як VIT (імунотерапія отрутами). У ВІТ застосовується лише ін’єкційна імунотерапія алергеном, інші шляхи введення в даний час вважаються недоведеними. Вакцини повинні бути стандартизовані, виготовлятись за сучасними процедурами та з доведеною терапевтичною ефективністю в ряді клінічних досліджень. Вакцини можуть бути депо (повільне вивільнення, зв’язане з гідроксидом алюмінію) або водні. Депо-препарати, як правило, переносяться краще. Водні препарати призначені для прискорених режимів. На етапі технічного обслуговування використовуються лише депо-препарати. У Словацькій Республіці водні препарати-алергени, призначені для ВІТ, відсутні.
VIT проходить у два етапи, початковий та технічний. На початковій фазі дозу алергену поступово збільшують за рекомендованими схемами до появи т.зв. підтримуюча доза. Рекомендована підтримуюча доза становить 100 мкг отрути. Оскільки ВІТ з бджолиною отрутою менш ефективний, ніж ВІТ з бджолиною отрутою, підтримуючу дозу можна збільшити до 150-200 мкг у дорослих пацієнтів з підвищеною чутливістю до бджолиної отрути з факторами ризику. Підвищення дози рекомендується пасічникам та пацієнтам з мастоцитозом. Залежно від частоти прийому зростаючих доз алергену, ми розпізнаємо кілька схем лікування, від звичайних до надшвидких. Перевагою прискорених схем є швидше досягнення підтримуючої дози і, отже, швидший настання захисного ефекту від лікування.
- стандартний - призначається одна доза алергену кожні 1-2 тижні до досягнення підтримуючої дози;
- прискорений режим кластера - кілька доз екстракту алергену щодня (кожні 30 - 45 хв.) з тижневими інтервалами, підтримуюча фаза триває 5 - 7 тижнів;
- прискорений режим піку - кілька доз екстракту алергену на день (максимум 4 індивідуальні дози в інтервалі 30 - 45 хв.) Кілька днів поспіль підтримуюча доза досягається протягом декількох днів;
- пришвидшений прискорений режим - дозволяє досягти підтримуючої дози за один день (зазвичай протягом 12 годин).
Прискорені режими "піку" та "надшвидкості" проводяться в лікарняних умовах, хоча кілька досліджень підтвердили добру переносимість прискорених режимів.
На етапі підтримання інтервал введення алергену поступово збільшується до 4, а потім до 6, іноді до 8 тижнів, при цьому доза алергену залишається незмінною.
Показання VIT
VIT абсолютно показаний пацієнтам із позитивними тестами in vivo або in vitro, які подолали важку загальну реакцію. В інших випадках процедура індивідуальна. Тести in vivo - це шкірні тести. Залежно від використовуваного препарату та методу проведення тесту, це можуть бути тести на укол або внутрішньошкірні тести. У методологіях in vitro найчастіше визначають рівень специфічних антитіл IgE або проти цілого алергену, або проти субодиниць алергену. Тест активації базофілів (BAT) є альтернативним методом діагностики IgE-опосередкованої алергічної реакції за допомогою проточної цитометрії. В основі лежить активація базофільних лейкоцитів у присутності сенсибілізуючого алергену. BAT - це сучасний метод з високою специфічністю та чутливістю.
Вибір вакцини керується історією та результатами тестів in vivo та in vitro. У нас є два типи вакцин: отрута бджіл та ос. У разі доведеної гіперчутливості до отрути шершня, через подібність алергенів різних видів ос та шершнів до ВІТ, застосовують екстракт осі сокири, при гіперчутливості до джмеля екстракт бджіл використовують у ВІТ. Якщо є дані про подвійну сенсибілізацію, рекомендується імунотерапія обома отрутами через можливість загальної реакції після укусу будь-якою комахою (бджола та оса).
Протипоказання
Імунотерапія алергенами показана не у кожного пацієнта. Тимчасові протипоказання до ВІТ включають гостру інфекцію, погано компенсовану астму та поточні щеплення проти різних інфекційних агентів. Довготривалими протипоказаннями до ВІТ є важкі імунодефіцитні стани, серцево-судинні та респіраторні захворювання, важкі захворювання нирок, печінки та щитовидної залози, гематологічні захворювання, злоякісні пухлини, епілепсія, психічні розлади. Рішення за і проти ВІТ у випадку цих довгострокових протипоказань є індивідуальним, у співпраці з лікарем, який лікує супутнє захворювання пацієнта, з ретельною оцінкою переваг та ризиків запланованого лікування. В даний час лікування бета-адреноблокаторами та інгібіторами перетворення ферментів ангіотензину вважається протипоказанням.
Системні реакції під час вагітності пов'язані з високим ризиком як для матері, так і для плода, що може призвести до викидня або пошкодження плода. Тому у жінок дітородного віку ВІТ слід починати до вагітності. Якщо пацієнтка завагітніла під час ВІТ, продовження добре переносимого підтримуючого лікування не протипоказане, але через більш високий ризик анафілаксії на початковій фазі терапії ВІТ не слід починати під час вагітності.
Імунотерапія алергенами також протипоказана при алергічних реакціях, викликаних типом імунної відповіді, відмінним від механізму IgE.
Побічні ефекти та ризики
Ризик лікування полягає у розвитку побічних ефектів, які нічим не відрізняються від таких після укусів комах. Ми зустрічаємося з ними частіше на початковій фазі лікування. Вони можуть бути місцевими або системними, ранніми (до 30 хвилин) або пізніми (6-24 години). Втома і головний біль часто описуються в літературі як побічний ефект лікування.
Місцеві реакції (еритема, набряк), що виникають у місці нанесення алергену, дуже поширені на початку початкової фази терапії. Їх інтенсивність поступово зменшується під час ВІТ. У терапії використовуються пакети з льодом, місцеві кортикостероїди, при необхідності супутнє лікування антигістамінними препаратами або монтелукастом (лікування проти IgE).
Повідомляється, що системні реакції становлять від 3,1% до 50% протягом початкової фази ВІТ. Вони частіше зустрічаються у ВІТ з екстрактом бджіл.
Тривалість лікування
У пацієнтів без факторів ризику лікування може бути припинено, якщо тривалість ВІТ становить щонайменше 3 - 5 років, системних реакцій під час ВІТ не було, а причинні укуси комах не призвели до системної реакції. Через 3 роки лікування описаний захист становить близько 80%. На думку кількох авторів, пацієнти, які отримували лікування протягом 5 років і більше, добре захищені, і цей захист триває ще 3 - 5 років після закінчення лікування. В цілому лікування є більш успішним при гіперчутливості до осьової отрути (98% і більше), ніж до бджолиної отрути (70-90%).
У пацієнтів з високим ризиком тяжкої анафілаксії тривалість терапії залежить від профілю ризику. Довічна терапія рекомендується у деяких публікаціях пацієнтам з мастоцитозом або підвищеною базальною триптазою в сироватці крові та пацієнтам із серцево-судинною недостатністю або зупинкою дихання в анамнезі після жала.
Результати досліджень in vivo та in vitro можуть допомогти нам у визначенні тривалості терапії, але єдиною можливою оцінкою успіху ВІТ є контрольоване укус живої комахи у відділенні інтенсивної терапії. Тести на провокацію живими комахами в Словаччині не проводяться. У наших умовах ми покладаємось на випадкові повторні укуси комах бджіл (найчастіше у бджолярів).
Навіть після закінчення ВІТ важливо дотримуватися запобіжних заходів, спрямованих на мінімізацію ризику наступного укусу, та носити екстрений пакет. У разі випадкового укусу бажано провести повторне тестування пацієнта та повторити ВІТ за необхідності.
Управління лікуванням
Перед початком терапії необхідно детально ознайомити пацієнта з проблемами захворювання та станами, а також з ризиками лікування, і пацієнт повинен підписати інформовану згоду. Залежно від результатів обстеження та переваг пацієнта вибирається оптимальний режим для початкової фази терапії. Лікування відбувається протягом року. Вакцини вводять підшкірно, найчастіше у верхню кінцівку, яку можна встановити, якщо розвивається анафілактична реакція, що уповільнює всмоктування алергену (рис. 1). Після ВІТ за пацієнтом спостерігають мінімум 30 хвилин (загальна відповідь найчастіше розвивається протягом перших півгодини), а прискорені режими прискорення та ультраскорості вводять в умовах лікарні. Дозу алергену збільшують відповідно до рекомендованих схем, але кожен пацієнт вимагає індивідуального підходу та кількості алергену, а дозування коригується відповідно до реакції, яка відбулася після останнього застосування алергену, та поточного стану пацієнта. Перед кожним введенням ВІТ слід шукати будь-яких змін у стані здоров'я (пацієнт повинен бути здоровим, афебрильним) та будь-яких змін у звичайних ліках пацієнта. Пацієнт повинен виключити фізичні навантаження та алкоголь у день лікування.
Висновок
Алергічні реакції після укусів комах є серйозною медичною проблемою і можуть призвести до стану, що загрожує життю. Профілактика цих небезпечних для життя станів заснована на правильній діагностиці та належній терапії захворювання. Терапія включає лікування гострих реакцій після укусів комах та довгострокові стратегії лікування, щоб мінімізувати ризик подальших реакцій. Довгострокові стратегії лікування включають усунення алергенів, для чого необхідно навчити пацієнта про профілактичні заходи, необхідні для дотримання під час перебування на природі, щоб мінімізувати загрозу подальших укусів (табл. 1).
Усунення алергену, незважаючи на освіту пацієнта, важко досягти через всюдисущу присутність комах, тому на перший план виходять інші методи лікування. На першому плані - імунотерапія алергенами отрутою комах, яка є високоефективним засобом для підвищення чутливості до жалючих комах, забезпечує захист у наступних укусах та покращує якість життя. Це не альтернатива, а важлива і незамінна частина комплексної терапії алергічних захворювань, тому дуже важливо покращити обізнаність про можливості цього лікування не лише серед широкого загалу, а й медичного персоналу.
Вкладка. 1. Заходи щодо мінімізації подальших укусів