Імуноживлення: орієнтація на хірургічного пацієнта *
Імуноживлення: Підхід до хірургічного пацієнта
Д-р ГЕНРІ УСКАТЕГУІ C.
Відділення лікарні загальної хірургії Universitario de Santander. Індустріальний університет Сантандера. Сантандер, Колумбія.
Вступ
Проведено огляд літератури щодо впливу харчування з імуноелементами на пацієнтів з хірургічною патологією та сучасних рекомендацій щодо його використання. Шукаючи бібліографію в базах даних Medline, Pubmed та Ovid, використовуючи слова: Імуноживлення, Глютамін, Хірургія, Ентеральне харчування, Травма та відібравши найбільш відповідні статті.
Харчування у критично-хірургічного пацієнта
Критична хвороба, хірургічне втручання, багаторазова травма і, загалом, усі процеси, що генерують високий рівень органічного стресу, збільшують харчові потреби. Ці умови сприяють катаболічному стану та негативному балансу азоту у здорових людей. Ці ефекти є більш помітними та шкідливими для пацієнтів, які раніше не мали належного харчового статусу, із збільшенням сприйнятливості до інфекцій, захворюваності та смертності 3 .
Гіпотрофія відіграє фундаментальну роль у появі ускладнень, оскільки перешкоджає механізмам імунної відповіді, а запальна реакція модифікується, завдяки чому процеси синтезу, регенерація тканин та боротьба з інфекцією змінюються 3, 4. Інфекція та недоїдання тісно пов'язані між собою, і кожен, окремо, може викликати або посилити інший. Таким чином, наші втручання в кожен із факторів матимуть вплив на інші. Інфекційні процеси продовжують залишатися значною проблемою як для хірургічних, так і для медичних пацієнтів. За оцінками, від 10 до 15% госпіталізованих пацієнтів страждають від внутрішньолікарняної інфекції. Проблема у відділеннях інтенсивної терапії значно більша 4,5. Цей тип ситуації, очевидно, збільшує дні перебування в лікарні, рівень захворюваності та смертності та витрати на догляд.
Захворюваність та смертність пацієнтів, госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії, зменшилась не лише завдяки вдосконаленню реанімації та вживання антибіотиків, але, особливо, покращенню метаболічного контролю та харчової підтримки, що суттєво протидіє серйозному погіршенню харчування цих пацієнтів. Ентеральне харчування на ранніх стадіях зуміло суттєво знизити смертність, і хоча існуючі дослідження не показують однакових результатів, рекомендується використовувати імуноелементи 5,6 .
Травмовані пацієнти перебувають у стані імуносупресії зі зниженою продукцією антитіл, функцією фагоцитарних клітин та рівнями комплементу. Крім того, на реакцію, опосередковану L-лімфоцитами, негативно впливає, як наслідок, зниження цитокінів та більша сприйнятливість до інфекцій. Харчова підтримка за допомогою спеціальних формул у цих пацієнтів відновлює здатність адаптаційної та вродженої імунної відповіді, полегшуючи загоєння та відновлення після травми 7 .
Пацієнти, які перебувають на хірургічному втручанні, і особливо пацієнти з новоутвореннями шлунково-кишкового тракту, постійно дискутували, і було проведено багато досліджень щодо переваг введення імунонутрієнтів 8-10. Систематичний огляд ефекту імунологічного харчування у пацієнтів, які перенесли операцію з приводу раку голови та шиї, показав зменшення терміну перебування в лікарні, не демонструючи значної різниці в захворюваності та смертності8, хоча у пацієнтів з колоректальним раком поєднання з іншими методами лікування може покращити енергетичний баланс модулювати реакцію на хірургічний стрес та зменшити післяопераційні інфекційні ускладнення 9-13 .
Застосування харчової підтримки з фармацевтичними речовинами також оцінювали у пацієнтів із термінальною печінковою недостатністю, які очікують на трансплантацію, та у педіатричних пацієнтів, які потрапили в реанімацію, продемонструвавши певну користь із зменшенням захворюваності та перебування в лікарні на вторинній основі модуляції запальної реакції та імунної системи і не тільки завдяки харчовому ефекту 14,15. Звичайна річ полягає в тому, що одночасно виникає кілька факторів, і, таким чином, ми знаходимо такі ситуації, як, наприклад, хворий на рак одночасно недоїдає, переніс одне або кілька хірургічних втручань і ускладнюється інфекційним процесом, з серйозними наслідки для організму, що робить дієтологічну терапію ще більш важливим фактором для одужання.
Елементи імуноживлення
Глютамін
Глютамін - найпоширеніша в організмі незамінна амінокислота, яка відіграє важливу роль у різних обмінних процесах. Він є попередником субстратів для печінкового глюконеогенезу, є переважним паливом для ентероцитів і нейтрофілів, що беруть участь у функціях таких систем, як шлунково-кишкова, імунна та м’язова 16 (Таблиця 1).
Аргінін
Ліпіди
Присутні в раціоні жирні кислоти виконують функцію імунної системи як субстрату та джерела енергії через жирні кислоти та жиророзчинні вітаміни, вони також є основною складовою клітинних мембран і модулюють синтез ейкозаноїдів з простагландинів, тромбоксанів та лейкотрієнів аж до фактора агрегації тромбоцитів 17 .
Вітаміни та мікроелементи
Кількість вітамінів та мікроелементів, які необхідні як добавка в умовах різної агресії, поки що невідомо. Користь виявлена у важкохворих пацієнтів при введенні таких елементів, як вітаміни А, С, Е, залізо, цинк та селен у дозах, які коливаються від п'яти до двадцяти п'яти разів на добу, показуючи збільшення сироватки крові рівні цих елементів. Досі проведені дослідження не змогли визначити оптимальну кількість вітамінів та мікроелементів для лікування пацієнтів, які зазнали високого метаболічного стресу внаслідок хірургічного втручання, травми або сепсису, хоча деякі дослідження показали важливу користь для критично хворих 16, 21 .
Нуклеїнові кислоти
Нуклеотиди з дієти можуть знадобитися для підтримки нормальної імунної функції. Затримка гіперчутливості шкіри, стимульована мітогеном лімфоцитарна проліферація, відторгнення трансплантата та хвороба хазяїн проти трансплантата пригнічуються дієтою без нуклеотидів. Додавання РНК до дієти запобігає імунодепресії. Неможливість забезпечити нуклеотиди вибірково пригнічує L-хелперні клітини та продукцію IL-2. Для покращення виживання проти бактеріальної агресії та підтримки нормальної імунної функції може знадобитися доповнення дієти РНК або піримідиновими основами. Його внесок у дієту відновлює анергію
Він змінює імунодепресію, вторинну після трансфузії, також зменшує утворення грамнегативних абсцесів при перитоніті та покращує активність макрофагів, опосередкованих лімфоцитами Т. Основна функція нуклеотидів повинна бути основною частиною синтезу РНК та ДНК до енергії -транспортування сполук. Що теоретично пояснює його роль у поліпшенні імунної відповіді 22,23. Можна зробити висновок, що оптимальне надходження нуклеотидів покращує функцію клітин, особливо тих, що швидко розмножуються, і що його дефіцит знижує імунну функцію, але до цих пір жодне дослідження не показало, що додавання нуклеотидів у раціон є корисним.
Білок
Кількість білків, що містяться в дієті, і спосіб їх подання відіграють важливу роль у імунній відповіді пацієнтів. Деякі дослідження оцінювали роль поступово зростаючого харчування у вмісті білка у пацієнтів з метаболічним стресом. Збільшення споживання дієтичного білка призводить до підвищення рівня загального білка трансферину в сироватці крові, добавок С3, імуноглобіну G та індексу опсонізації. Крім того, виживання збільшується у пацієнтів, які отримують велику кількість білка 23,24 .
Значення амінокислот, що вводяться ентерально, порівняно з інтактним білком, також було досліджено, виявивши, що введення інтактного білка сприяє поліпшенню маси тіла, покращуючи баланс азоту 24. Введення високоякісних амінокислот є основною частиною управління харчуванням цих пацієнтів. Сучасні дані свідчать про те, що введення 1,2-1,5 г/кг білка на день пов’язано з поліпшенням азотного балансу і що більші дози не дають більшої користі 25 .
Свідчення про імунологічне харчування
Поточні дані обмежені, а терапія цим типом поживних речовин є предметом постійних дискусій, немає єдиної думки щодо його використання чи типу пацієнтів, які отримали б найбільшу користь, тому слід проводити якісні клінічні випробування. лікування у хірургічних пацієнтів.
Висновки
Переваги імуномодулюючих дієт були продемонстровані у політравмованих та хірургічних пацієнтів, однак не вдалося достовірно продемонструвати, що витрати на їх використання виправдовують їх використання. До теперішнього часу було показано, що покращення функції імунної системи завдяки використанню цього типу дієти зменшує дні перебування та інфекційні ускладнення; що означатиме зменшення витрат на догляд. Регулювання запальної реакції на образи та інфекції є однією з головних цілей ведення пацієнтів з хірургічною патологією, травмою та раком. Концепція імуноживлення та імуномодуляції пропонує вражаючу альтернативу, яка відкриває новий вимір у веденні пацієнтів та сучасному харчуванні.
Список літератури
1. Гримбл Р. Основи клінічного харчування: Імунодієція - Поживні речовини, що впливають на імунітет: Вплив та механізм дії. Eur J Clin Nutr and Metabolism 2009; 4: 10-13. Доступно за адресою: www.sciencedirect.com (консультація 30 квітня 2009 р.). [Посилання]
2. Klek S, Kulig J, Sierzega M, Szczepanek K, Szybinski P, Walewska E, et al. Стандартне та імуномодулююче ентеральне харчування у пацієнтів після тривалої операції на шлунково-кишковому тракті - Проспективне, рандомізоване, контрольоване клінічне дослідження. Клін Нутр 2008; 27: 504-512. Доступно за адресою: http://www.sciencedirect.com/ (Проконсультовано 30 квітня 2009 р.). [Посилання]
3. Колдер П. Імуноживлення у хірургічних та критично хворих пацієнтів. Br J Nutr 2007; 98 Додаток 1: S133-139. [Посилання]
4. Крейманн Г. Рання допомога у харчуванні у критичній допомозі: європейська перспектива. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11: 156-159. [Посилання]
5. Bistrian B, McCowen K. Харчова та метаболічна підтримка у відділенні інтенсивної терапії для дорослих: ключові суперечності. Crit Care Med 2006; 34: 1525-1531. [Посилання]
6. Montejo J, Zarazaga A, López J, Urrutia G, Roque M. Blesa A, et al. Імуноживлення у відділенні інтенсивної терапії. Систематичний огляд та консенсусна заява. Клін Нутр 2003; 22: 221-233. Доступно за адресою: http://www.sciencedirect.com/ (консультація відбулась 30 квітня 2009 р.). [Посилання]
7. Stahel P, Smith W, Moore E. Роль біологічних модифікаторів, що регулюють імунну відповідь після травми. Травма Int J Care Поранення 2007; 38: 1409-1422. Доступно за адресою: www.elsevier.com (Переглянуто 10 квітня 2009 р.). [Посилання]
8. Stableforth W, Thomas S, Lewis S. Систематичний огляд ролі імунологічного харчування у пацієнтів, які переносять операцію з приводу раку голови та шиї. Int. J Oral Maxillofac Surg 2009; 38: 103-110. Доступно за адресою: http://www.sciencedirect.com/ (консультація 10 квітня 2009 р.). [Посилання]
9. Skipworth R, Fearon K. Наукове обґрунтування оптимізації харчової підтримки при раку. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 371-377. [Посилання]
10. Finco C, Magnanini P, Sarzo G, Vecchiato M, Luongo B, Savastano S, et al. Проспективне рандомізоване дослідження періопераційного ентерального імуноживлення при лапароскопічній колоректальній хірургії. Surg Endosc 2007; 21: 1175-1179. [Посилання]
11. Tsujinaka T, Hirao M, Fujitani K, Mishima H, Ikenaga M, Sawamura T, et al. Вплив передопераційного імуноживлення на склад тіла у пацієнтів, які перенесли операцію на раку живота. Surg Today 2007; 37: 118-121. [Посилання]
12. Horie H, Okada M, Kojima M, Nagai H. Сприятливий вплив передопераційного ентерального імуноживлення на інфекцію в місці хірургічного лікування у пацієнтів з колоректальним раком без недоїдання. Surg Today 2006; 36: 1063-1068. [Посилання]
13. Сакс Г., Гентон Л., Кудськ К. Суперечка щодо імунологічного харчування хворих на важкі хірургічні захворювання. Curr Opin Crit Care 2003; 9: 300-305. [Посилання]
14. Nickkholgh A, Schneider H, Encke J, Büchler W, Schmidt J, Schemmer R Ефекти передопераційного довготривалого імунологічного харчування у пацієнтів, перелічених для трансплантації печінки. Випробування 2007; 8: 1-20. Доступно за адресою http://www.trialsjournal.com/ (Проконсультовано 10 квітня 2009 р.). [Посилання]
15. Briassoulis G, Filippou O, Hatzi E, Papassotiriou I, Hatzis T. Раннє ентеральне введення імуноживлення у важкохворих дітей: результати сліпого рандомізованого контрольованого клінічного дослідження. Харчування 2005; 21: 799-807. Доступно за адресою www.elsevier.com (консультація 30 квітня 2009 р.). [Посилання]
16. Dupertuis Y, Raguso A, Pichard C. Основи клінічного харчування: Поживні речовини, що впливають на імунітет - клінічні та експериментальні дані. Eur J Clin Nutr and Metabolism 2009; 4: 7-9. Доступно за адресою: www.sciencedirect.com (консультації 30 квітня 2009 р.). [Посилання]
17. Цорас М, Якобі Дж. Іммунодієція як частина харчової підтримки критично важливих 111 пацієнтів. Contemp Crit Care 2008; 5: 1-10. Доступно за адресою http://www.lwwnewsletters.com/ (консультація 10 квітня 2009 р.). [Посилання]
18. Standen J, Bihari D. Immunonutrition: оновлення. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000; 3: 149-157. [Посилання]
19. Stechmiller J, Porter T. Аргінінове імунологічне харчування у важких хворих: клінічна дилема. Am J Crit Care 2004; 13: 17-23. [Посилання]
20. Хассельманн М., Реймунд Дж. Ліпіди в харчовій підтримці важкохворих пацієнтів. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 449-455. [Посилання]
21. Біл Р, Шеррі Т, Лей К, Кемпбелл Л, МакКук Дж, Сміт Дж та ін. Ранні ентеральні добавки ключовими фармацевтичними речовинами покращують оцінку послідовності відмови органів у критично хворих із сепсисом: результат рандомізованого, контрольованого подвійного сліпого дослідження. Crit Care Med 2008; 36: 131-144. [Посилання]
22. МакКоуен К, Бістріан Б. Імуноживлення: проблематичне чи вирішення проблем? Am J Clin Nutr 2003; 77: 764-770. Доступно за адресою www.ajcn.org (консультація від 4 лютого 2008 р.). [Посилання]
23. Culebras J, Paz R, Jorquera F, García A. Харчування у хірургічного пацієнта: Імуноживлення. Nutr Hosp 2001; 16: 67-77. Доступно на сайті www.nutricionhospitalaria.com. (Консультація 10 березня 2008 р.). [Посилання]
24. Hasenboehler E, Williams A, Leinhase I, Morgan S, Smith W, Moore E, et al. Зміни метаболізму після політравми: необхідність ранньої підтримки харчування. World J Emerg Surg 2006; 1: 1-7. Доступно за адресою www.wjes.org (звернулось 15 квітня 2009 р.). [Посилання]
25. Бонгерс Т, Гріффітс Р. Чи існують реальні відмінності між рецептурами ентерального корму, що застосовуються у важкохворих? Curr Opin Crit Care 2006; 12: 131-135. [Посилання]
26. Джонс Н, Гейленд Д. Фармакологічне харчування: нова парадигма, що зароджується. Curr Opin Gastroenterol 2008; 24: 215-222. [Посилання]
27. Peter J., Moran J, Hughes J. Метааналіз результатів лікування раннього ентерального та раннього парентерального харчування у госпіталізованих пацієнтів. Crit Care Med 2005; 33: 213-220. [Посилання]
28. Heys S, Schofield A, Wahle K. Імуноживлення в клінічній практиці: що є сучасними доказами? Nutr Hosp 2004; 19: 325-332. Доступно за адресою www.nutricionhospitalaria.com (консультація 10 березня 2008 р.). [Посилання]
29. Гримбл Р. Імуноживлення. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 216-222. [Посилання]
30. Jeejeebhoy K. Ентеральне годування. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 187-191. [Посилання]
* Отримано 23 червня 2009 р. Та прийнято до друку 29 вересня 2009 р.
Листування: д-р Генрі Ускатегі К. Калле 16 N ° 28-40, Букараманга, Сантандер, Колумбія. Електронна адреса: [email protected]