ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

наркотиками

Пошкодження печінки, спричинене наркотиками, рослинними препаратами або дієтичними добавками, спричинює підвищення біохімічних показників функції печінки (АЛТ, АЛП, білірубін). Це може бути результатом постійної прямої гепатотоксичності лікарського засобу (дозозалежної, передбачуваної, відносно частої, наприклад, парацетамолу) або ідіосинкратичної відповіді на лікарський засіб або його метаболіт (непередбачувана, з низькою частотою, у 1/1000-100000 випадках, може виникнути майже будь-яким препаратом) або алергічна реакція.

Основні клінічні форми.

1) Транзиторне та безсимптомне збільшення активності амінотрансферази (наприклад, ізоніазид, статини, фібрати).

2) Гостра гепатоцелюлярна токсичність (наприклад, парацетамол, клоксацилін, диклофенак, галотан, ізоніазид, ловастатин, рослинні препарати, кокаїн, амфетамін): симптоми, описані при гострому вірусному гепатиті. Як правило, він розсмоктується протягом 1-2 місяців після припинення прийому препарату, але може прогресувати до печінкової недостатності, що вимагає трансплантації органів. Прогностичні фактори появи гострої або підгострої печінкової недостатності: сильна жовтяниця, затримка води (асцит, набряки), розвинена коагулопатія, енцефалопатія та/або печінкова кома з незначним підвищенням активності амінотрансферази в плазмі крові.

3) Гостра холестатична токсичність (холестазія може зберігатися до 6 місяців після припинення прийому препарату)

а) Внутрішньопечінковий холестаз: (наприклад, пероральні контрацептиви, анаболічні стероїди, тамоксифен, цитарабін, азатіоприн) з’являються свербіж та жовтяниця, активність амінотрансферази, як правило, залишається в межах норми.

б) Гострий холестатичний гепатит (наприклад, карбамазепін, котримоксазол, еритроміцин, каптоприл, тиклопідин): з’являється свербіж, жовтяниця, біль у правому верхньому квадранті або болючість печінки, а активність амінотрансферази підвищується (менше, ніж ТО Р). Коли це результат реакції гіперчутливості, може з’явитися лихоманка, висип, біль у суглобах або артрит.

4) Змішана форма медикаментозного ураження печінки (наприклад, амоксицилін з клавуланатом, карбамазепіном, циклоспорином). Це найпоширеніший тип медикаментозної гепатотоксичності.

5) хронічне ураження печінки, часто клінічно нагадує аутоімунний гепатит; особливі форми хронічної хвороби печінки, асоційованої з наркотиками:

а) синдром випадіння жовчних проток (наприклад, хлорпромазин, карбамазепін, трициклічні антидепресанти); клінічна картина нагадує первинний жовчний холангіт, прогресуюче захворювання, яке переростає в хронічну холестазію та цироз печінки

б) печінково-венооклюзійна хвороба → Розд. 7.15 (цитостатики, наприклад, бусульфан та після трансплантації гемопоетичних клітин); швидко розвивається асцит, хвороблива гепатомегалія та жовтяниця

в) печінкові аденоми (естрогени)

г) фокальна вузликова гіперплазія або печінковий пеліоз (тіопурини, цитостатики).

1. Найголовніше - виключити інші причини гепатиту, особливо:

1) вірусний гепатит типу A, B, C або D

2) обструктивний холестаз

3) алкогольна хвороба печінки

4) серцева недостатність або недавній шок

5) аутоімунний гепатит

6) Хвороба Вільсона

7) первинний жовчний холангіт.

Діагностичні критерії клінічних форм ураження печінки та тести, що використовуються в диференціальному діагнозі → Таблиця 4-1.

2. Визначення причинно-наслідкового зв’язку між прийомом препарату та пошкодженням печінки:

1) симптоми з'явилися через 5-90 днів від першого прийому препарату

2) симптоми при пошкодженні печінково-клітинного типу з'явилися через 1-15 днів, а при пошкодженні холестатичного або змішаного типу між 1-90 днями після повторного початку лікування, якщо препарат застосовували раніше

3) значення біохімічних показників гепатотоксичності зменшились на ≥50% після припинення застосування препарату на 8 днів при гепатоцелюлярному ураженні або на 180 днів при холестатичному або змішаному ураженні

4) у разі повторного введення препарату (випадково чи навмисно), підвищення активності АЛТ або АЛП (залежно від форми) ≥2 × ЗМН.

Важливо виключити інші захворювання печінки.

1. Негайно припиніть прийом препарату, який може бути причиною гепатотоксичності .

2. Дія при отруєнні парацетамолом → розділ. 20.10.

3. Симптоматичне лікування свербежу, пов’язаного з холестазом → Розділ. 1,33 (таблиця 33-1).

4. Глюкокортикоїди: корисні лише при медикаментозному ураженні печінки та пов’язаному з імунологічними реакціями.

5. Дія при гострій печінковій недостатності → Розд. 7.13.

Таблиця 4-1. Диференціальна діагностика медикаментозного ураження печінки відповідно до рекомендацій АКГ 2014 року

Взаємозв'язок активності ALT a та ALP a (R)

Спочатку рекомендовані тести

Рекомендовані тести друге

(збільшення ALT набагато більше, ніж ALP)

- серологічні тести на гепатит, РНК ВГС

- серологічні тести на ВАІ

- візуалізаційні тести
(наприклад, УЗД)

- серологічні тести на рідкісні віруси (HEV, CMV, EBV)

(Збільшення ALP більше, ніж ALT)

Візуалізаційні тести (УЗД)

- серологічні тести на первинний холангіт

2 a Виражається кратним верхній межі нормальності (ULN); R = ALT/ALP LSN: ALP/ALP LSN .

ALP - лужна фосфатаза, ALT - аланінамінотрансфераза, CMV - цитомегаловірус, HAI - аутоімунний гепатит, EBV - вірус Епштейна-Барра, HCV - вірус гепатиту С, HEV - вірус гепатиту Е

Найчастіше використовувані методи

Інші можливі способи дії

Зволоження шкіри, оптимізація діалізу та харчового стану, виключення гіперпаратиреозу, активованого вугілля 6 г/день, УФ-випромінювання, низьких доз габапентину, с. напр. 100 мг 3 × тиждень після гемодіалізу, 5 мкг внутрішньовенно нальфурафіну. після гемодіалізу (у Чилі відсутній), у локалізованому сверблячому капсаїцині у вигляді 0,025-0,075% крему; γ-ліноленова кислота (2,2% мазь), такролімус (0,03% мазь)

Сертралін у дозах 25-100 мг, розглядайте трансплантацію нирок як показання, налтрексон 50 мг/добу (не доступний у Чилі), талідомід 100 мг на ніч, голковколювання; інші: холестирамін, доксепін, монтелукаст, хромоглікат натрію, сульфат цинку, поліненасичені жирні кислоти омега-3, ондансетрон або гранісетрон

Розміщення стентів жовчних проток, холестираміну (у Чилі доступний лише як магістральний препарат, а в Аргентині у пакетиках з порошком по 4 г), сертраліну (25) 50-100 мг/добу (з часом пароксетин 5-20 (40) мг/добу, флувоксамін 25-100 мг/добу), рифампін (75) 150-600 мг/добу, налтрексон 12,5-250 мг/добу (або дуже низькі дози парентерального налоксону)

Низькі дози трансдермального бупренорфіну (якщо пацієнт приймав інший опіоїд для лікування болю, спробуйте перейти на бупренорфін згідно з правилами розрахунку для обертових доз опіоїдів), інші: налфурафін, андрогени, ондансетрон, тропісетрон, пропофол, урсодезоксихолева кислота (при свербінні при внутрішньопечінковому холестазі вагітності), плазмаферезі або альбуміновому діалізі

Зволоження шкіри, AAS

Сертралін 25-100 мг/добу або Пароксетин 5-20 (40) мг/добу, або флувоксамін 25-100 мг/добу, ІФН-α (якщо показано циторедукційне лікування), талідомід, ципрогептадин, циметидин, седативні препарати (гідроксизин, бензодіазепіни), PUVA, холестирамін

Лімфома Ходжкіна

Циметидин 800 мг/добу (у Чилі існує лише ін’єкційна форма), міртазапін (7,5) 15–30 мг на ніч, сертралін (25) 50–100 мг/добу, карбамазепін 200 мг 2 × д

Паранеопластичний свербіж при солідних пухлинах

Пароксетин 5-20 (40) мг/добу або сертралін 25-100 мг/добу, або флувоксамін 25-100 мг/добу

Міртазапін (7,5) 15-30 мг на ніч

Лікування опіоїдами, що вводяться епідуральним або субарахноїдальним шляхом

Інтратекальний бупівакаїн, профілактично габапентин, міртазапін, ондансетрон

НПЗЗ, ондансетрон, нальбуфін (не доступний у Чилі), буторфанол (не доступний у Чилі чи Аргентині), налоксон або налтрексон, габапентин, пропофол, прометазин (не доступний у Чилі)

Системне лікування морфіном або іншими опіоїдами

Зволоження шкіри, зниження температури навколишнього середовища, антагоністи рецепторів H 1

Перейдіть на інший опіоїд (особливо у випадку з морфієм), якщо свербіж не пройшов за кілька днів і дуже дратує; ондансетрон, пароксетин

Актуальний капсаїцин при notalgia paresthetica (і, мабуть, інших синдромах захоплення), протиепілептичні препарати (особливо габапентин, прегабалін), антидепресанти