діагностика

Захворювання легіонел - важча до небезпечної для життя пневмонічна форма (так звана легіонерська хвороба), а також легка непневмонічна форма (так звана Понтійська лихоманка) - пов’язані з впливом людини на воду в природних, але особливо у людей зроблені екосистеми (водні системи, кондиціонери, обладнання для гідротерапії, місця вологого компостування тощо). Легіонели виживають у симбіотичних водних спільнотах з іншими бактеріями, водоростями та амебами в біоплівках при температурі 25 - 45 ° C (оптимально 32 - 42 ° C) та при pH 2,7 - 8,3. У разі недотримання превентивних заходів експлуатації об'єктів, що використовують воду для гігієнічних, терапевтичних, оздоровчих та промислових цілей, особам з факторами ризику, а також пацієнтам в лікарнях загрожує вдихання або аспірація.

У Словаччині захворюваність на LCH низька, у 1985 - 2015 роках інфекцію діагностували у 117 пацієнтів, 71 чоловіка та 46 жінок (1,54: 1), переважно у віці старше 50 років. Це було епізодичне, переважно місцеве захворювання, і також було доведено внутрішньолікарняне походження LCH. Щорічно повідомлялося про 0-15 випадків захворювання з максимальним рівнем захворюваності 0,26/100 000 у 2014 році (2). У 2015 році (3) було зафіксовано 14 захворювань (0,24/100 000). Низька кількість зареєстрованих захворювань LCH також може бути пов’язана з тим, що діагностика легіонельозу не проводиться у Словаччині звичайно, а лише на одному робочому місці, в місцевому Інституті епідеміології Медичного факультету Карлового університету в Братиславі. Під час епідеміологічного обстеження випадків, включаючи подорож LCH у словацьких громадян та іноземців з можливим опроміненням в нашій країні, інститут співпрацює з відповідним RÚVZ, відповідно з ÚVZ SR (NRC для легіонел у навколишньому середовищі) та повідомляє про захворювання в EPIS у Словаччині та ECDC.

Етіологія

Легіонели - факультативні грамнегативні бактерії. Відомо 58 видів легіонел, але патогенність для людини продемонстрована лише для 30 видів (4, 5). Найбільш частими причинами інфекцій (80 - 90%) є види легіонел Legionella pneumophila (L. p.) З 15 серогрупами (sk) і 80% з них L. p. sk 1, рідше L. p. sk 3, 5, 6. Інші види відносяться до т.зв. Організми, подібні до легіонел (LLO), лише деякі з них (L. bozemanii, L. micdadei, L. dumoffii та L. longbeachae) викликають інфекції у людей з важким імунодефіцитом або хронічними захворюваннями. L. longbeachae ендемічний в Австралії та Новій Зеландії і становить до третини етіології легіонельозу.

Легіонели передаються вдиханням водного аерозолю та внутрішньолікарняними LCH, часто аспірацією. Початок захворювання залежить від кількох факторів, як з боку пацієнтів (4, 5), так і з боку колонізуючих легіонел. Їх вірулентність, асоціація з амебами, шлях та тривалість впливу, типи легіонел є важливими, а кількісний параметр розселення виявляється менш важливим. Особи з факторами ризику (старший вік, хронічні захворювання, імунодепресія, злоякісні пухлини, нікотинізм, алкоголізм, діабет та інші) є найбільш схильними до ризику. Міжлюдська передача інфекції ще не встановлена, але нещодавно вперше було зареєстровано випадок ймовірної передачі L. pneumophila під час епідемії 2015 року в Португалії (6).

Клінічна картина

Хвороба легіонерів (LCH) є важким фебрильним захворюванням легенів, найчастіше за картиною атипової пневмонії, але часто проявляється як сепсис з мультисистемною недостатністю. Після 2 - 10-денного інкубаційного періоду, окрім задишки, сухого кашлю та болю в грудях (4, 5), ми також виявляємо кілька неспецифічних симптомів (лихоманка, озноб, головний біль, міалгія, нездужання, втома, сплутаність свідомості, галюцинації) . Плеврит може бути присутнім приблизно у 40% пацієнтів, а абсцес легені - у хворих на рак. Вироблення мокроти спостерігається лише більш ніж у половини пацієнтів. Діарея та блювота спостерігаються у 25-50% пацієнтів (7, 8).

Відповідно до міжнародних критеріїв, як підтверджені випадки повідомляють про захворювання із виділенням легіонели з біологічних зразків, із виявленням антигену легіонели в сечі пацієнта та із серологічно доведеною інфекцією Lp.1, тоді як захворювання, діагностовані іншими методами, класифікуються як мабуть.

Лихоманка Понтіака (PH) - це легка, грипоподібна непневмонічна хвороба, яка розвивається через 1-3-денний інкубаційний період. РН не лікується антибіотиками і зникає через 3-5 днів (9).

Діагностика

Діагностика Легіонельоз є складним, особливо через нетипові клінічні ознаки інфекції та не завжди переважну атипову пневмонію (10, 11, 12). Діагностика заснована, зокрема, на конкретних лабораторних дослідженнях та епідеміологічному анамнезі (вплив води) (13). При підозрі на легіонельоз проводять епідеміологічне дослідження факторів передачі шляхом обробки зразків води з водопровідної мережі (резервуари для зберігання гарячої води, мережеві виходи), кондиціонерів (градирні, шайби для повітря), басейнів, гідротерапевтичних установок та термальних води. У деяких випадках ПЛР також використовується для дослідження води (14).

Прямі діагностичні тести

Вони дозволяють діагностувати у гострій фазі захворювання, зокрема шляхом виявлення антигену легіонели в сечі та виявлення ДНК легіонели методом ПЛР/ПТ-ПЛР у сироватці крові, у зразках нижніх дихальних шляхів та в сечі. Вирощування на конкретних ґрунтах залишається золотим стандартом, але мало використовується через свої вимоги до матеріалу та часу.

Вирощування

Легіонели дуже вимогливі з точки зору культури та харчування, і необхідний високий вміст заліза та L-цистеїну (4, 7,10). Селективні грунти антибіотиків BCYEα, культивовані протягом 7-10 днів при температурі 35-37 ° C з 2,5 відсотками CO2, використовуються для ізоляції захоплень з бронхоальвеолярного промивання (BAL), мокротиння та води. Ванкоміцин та поліміксин В з анізоміцином (ґрунт MWY) або циклогексимідом (ґрунт GVPC) найчастіше застосовуються для придушення росту небажаної мікрофлори при дослідженні води в ґрунтах, відмінних від гліцину, а ґрунти з анізоміцином та цефамандолом (15) клінічні зразки (грунт BMPA). З тієї ж причини зразки повинні бути термічно оброблені (50 ° C/30 хв) або кислим буфером (HCl-KCl, pH 2,2). Легіонели не ростуть на кров'яному агарі або на грунтах BCYEα без L-цистеїну. Чутливість обстеження (таблиця №1) залежить від типу зразків, зазначено 10 - 80%, найвища - у зразків нижніх дихальних шляхів (11).

Мікроскопічні методи

Мало використовувані легіонелли фарбують спеціально в тканинах при безпосередній імунофлуоресценції лише моноклональними антитілами.

Виявлення антигену легіонели в сечі методом ІФА

Високоспецифічний (95%) (таблиця 1), швидкий та чутливий (70 - 90%) метод (11, 16). Комерційні випробування спрямовані на виявлення легіонели L.p. sk 1, і тому близько третини захворювань можуть уникнути діагностики (4, 12). Імунохроматографічний аналіз застосовується менше. Близько 80% осіб періодично секретують антиген під час обох форм легіонельозу, але найчастіше на початку інфекції і можуть закінчитися після терапії або у 50-75% пацієнтів 1-2 місяці або пізніше (17). Також спостерігалася кореляція чутливості тесту з тяжкістю захворювання (18).

Виявлення нуклеїнової кислоти

Праймери, націлені на гени 16S рРНК (19), 5S рРНК (20), 23S рРНК (21) та ген потенціатора інфекційності макрофагів (mip) (22), використовуються для посилення специфічних для легіонел послідовностей ДНК у біологічних зразках (22), але також комбінації 23S-5S рРНК (23). Ампліфікація ДНК при ПЛР (таблиця 1) є дуже специфічною (