Bonkat G, Bartoletti RR, Bruyère F, et al. Рекомендації з урологічних інфекцій. Європейська асоціація урології, 2018.

шляхів

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) - це наявність у сечовивідних шляхах на рівні, проксимальному до сфінктера сечового міхура, мікроорганізмів, яких немає у звичайних умовах.

значна бактеріурія - присутність живих бактерій (відомих як кількість колонієутворюючих одиниць, КУО) штаму на мл сечі у кількості, що свідчить про ІМП. Залежно від форми ІМП це:

1) ≥10 3 КУО у жінок із симптомами циститу або у чоловіків із симптомами ІМП

2) ≥10 4/КУО/мл у жінок із симптомами гострого пієлонефриту (APN)

3) ≥10 5/КУО/мл у разі ускладнених ІМП

4) ≥10 2/КУО/мл у сечі, витягнутій шляхом одноразового введення катетера сечового міхура

5) будь-яка кількість КУО після посіву сечі шляхом надлобкової пункції сечового міхура.

Безсимптомна бактеріурія складається із значної бактеріурії (≥10 5 КУО/мл у сечі, отриманої в середині сечовипускання, або ≥10 2/КУО/мл у сечі, отриманої в результаті одноразового введення катетера сечового міхура) у людини без симптомів або ознак ІМП. Наявності лейкоцитурії у безсимптомного пацієнта недостатньо для діагностики ІМП .

Складний ІМП:

1) усі ІМП у чоловіків

2) ІМП у жінок з анатомічними або функціональними змінами, що перешкоджають/перешкоджають потоку сечі, або зі зміненими місцевими або системними механізмами захисту

3) ІМП через атипові інфекційні агенти.

Ускладнений ІМП з’являється у жінок з нормальним урогенітальним трактом і без змін у системному або місцевому захисті від бактерій (тобто без факторів ризику ІМП, → пізніше) і викликається типовими мікроорганізмами.

A Періодичний ІМП Це новий ІМП, який з’являється після антибактеріального лікування через стійкість у сечовивідних шляхах мікроорганізмів, що спричинили попередній епізод. На практиці діагностується, якщо симптоми проявляються через 2 тижні після закінчення попереднього лікування та виділення того самого етіологічного агента.

Періодичний ІМП (реінфекція) він виробляється новим мікроорганізмом, який досягає сечовивідних шляхів. На практиці діагностується, якщо симптоми виникають через 2 тижні після закінчення попереднього лікування, навіть якщо той самий етіологічний агент виділений.

У звичайних умовах сечовивідні шляхи стерильні, за винятком дистальної частини уретри, де в основному коагулазонегативні сапрофітні стафілококи (наприклад,. Staphylococcus epidermidis), вагінальні палички (Гемофільний піхвовий), негемолітичні стрептококи, коринебактерії та молочнокислі бацили (Лактобактерії). Збудники колонізують сечовидільну систему переважно вгору. Першим етапом розвитку висхідного ІМП є колонізація уретри уропатогенними мікробами. Це відбувається легше у жінок через те, що резервуаром мікроорганізмів є піхвовий тамбур і на найкоротшій відстані від сечового проходу до заднього проходу. Потім мікроорганізми часто потрапляють до сечового міхура під час статевого акту у жінок. У людей з хорошими захисними механізмами колонізація закінчується в сечовому міхурі. Ризик зараження нирок зростає із часом перебування мікроорганізмів у сечовому міхурі. ІМП мають гематогенне або лімфатичне походження в

2% випадків. Вони є більш серйозними формами і зазвичай виникають у важкохворих або з поганим імунітетом.

Фактори ризику ускладнених ІМП: застій сечі, сечокам’яна хвороба, міхурово-сечовідний рефлюкс, сечовий катетер, цукровий діабет (особливо декомпенсований), похилий вік, вагітність та післяпологовий період, лікарняне лікування з інших причин.

до) Рецидивуючий і неускладнений цистит: Кишкова паличка (70-95% випадків), Staphylococcus saprophyticus (5-10%; особливо у жінок із сексуальною активністю), Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp., тощо (≤5%)

б) неускладнений гострий пієлонефрит (АНП) → чим вище, тим більша частка Кишкова паличка, без присутності S. saprophyticus

в) Складний ІМП: Кишкова паличка (≤50%), поширеність вище, ніж у неускладнених ІМП інших видів, таких як ентерококи (до 20%), Клебсієла (10-15%), Псевдомонада (

10%), P. mirabilis та полімікробні інфекції

г) Безсимптомна бактеріурія: у жінок частіше на кишкову паличку; у пацієнтів з постійним сечовим катетером вони, як правило, є полімікробними, серед них часто Pseudomonas spp. і уреазних позитивних бактерій, таких як Proteus spp.

2) Мікроорганізми, не виявлені звичайними методами: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (гонококи), віруси (переважно простий герпес), які передаються майже виключно статевим шляхом і викликають до 30% усіх інфекцій нижніх сечовивідних шляхів у сексуально активних жінок (→ глава 14.8.10 та глава 14.8. одинадцять).

3) Гриби: часто Candida albicans та інших видів Кандида, Cryptococcus neoformans Y Aspergillus; вони відповідають за 5% ускладнених ІМП. Вони частіше з’являються у хворих на цукровий діабет, які отримують антибіотики, із сечовим катетером, у людей, які проходять інструментарію сечовивідних шляхів, особливо у пацієнтів, які отримують імунодепресанти. Дріжджові грибки можуть бути присутніми в сечі, не викликаючи ІМП → розд. 14.8.9.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Залежно від природного розвитку та діагностичних процедур або необхідного лікування виділяють:

1) гострий цистит у жінок → Розд. 14.8.1

2) Повторний цистит у жінок → Розділ. 14.8.2

3) Ускладнений АНП у жінок → Розділ. 14.8.3

5) безсимптомна бактеріурія (безсимптомна ІМП) → Розділ. 14.8.5.

Діагноз ІМП визначається на підставі симптомів та ознак та результатів додаткових обстежень.

1. Аналіз сечі: лейкоцитурія, зліпки лейкоцитів (припускають пієлонефрит), мікроскопічна гематурія (часто від запалення сечового міхура у жінок).

1) Ускладнений цистит у жінки, що не госпіталізована, можна спричинити Кишкова паличка або S. saprophyticus, і лікування можна розпочати без проведення посіву сечі

2) Бактеріологічне дослідження сечі слід проводити у всіх інших випадках ІМП та у жінок із симптомами циститу, якщо емпіричне лікування неефективне, якщо є підозра на ускладнений ІМП або якщо поточний ІМП виникає протягом місяця попереднього епізоду

3) тест-смужки використовуються лише для початкового дослідження ІМП; виявляти нітрити в сечі з нітратів завдяки участі бактерій Enterobacteriaceae; його чутливість дозволяє виявити бактерії, коли вони перевищують> 10 5 КУО/мл; З цієї причини, і оскільки вони не виявляють бактерій, метаболізм яких не утворює нітритів, тест-смужки не можуть замінити посів сечі

30% випадків дизурії, спричиненої інфекцією, результат посіву сечі негативний (небактеріальне запалення сечового міхура або уретри → пізніше).

3. Аналіз крові: лейкоцитоз, підвищення ВПГ, підвищена концентрація С-реактивного білка.

4. Посів крові: позитивний при важких формах.

5. Тести візуалізації: показані при ускладненому ІМП, а також при неускладненому APN у жінок, якщо симптоми зберігаються або погіршуються, незважаючи на стандартне лікування. УЗД сечовивідних шляхів- виявляє аномалії сечовивідних шляхів (наприклад, літіаз, застій сечі, кісти, вади розвитку) та ускладнення ІМП (нирковий або перинефритичний абсцес). Урографія: показаний у разі підозр на відхилення в роботі пієлокаліцевої системи або сечоводів. Контрастна КТ: він має більшу чутливість при виявленні перинефритичних абсцесів, дозволяє виявити вогнищевий бактеріальний пієлонефрит. Сцинтиграфія нирок за допомогою DMSA - це дослідження з дуже високою чутливістю при виявленні гострого пієлонефриту (ANP).

ІМП діагностується за наявністю клінічних симптомів. Завжди намагайтеся підтвердити посівом сечі (за винятком неускладненого циститу у жінок). Значна бактеріурія підтверджує ІМП у пацієнтів із симптомами.

Інші захворювання, які можуть спричинити порушення сечовипускання та тазові болі (гінекологічні захворювання, захворювання передміхурової залози), ниркова коліка, запалення органів черевної порожнини.

Лікування клінічно очевидних ІМП передбачає усунення збудників сечовивідних шляхів за допомогою відповідних протимікробних препаратів. У початковий період: відбирається емпірично, а згодом на основі результату посіву сечі, коли це показано. У всіх випадках намагайтеся усунути відомі фактори ризику ІМП .

1. Постільний режим у разі інфекцій верхніх сечовивідних шляхів середньої або важкої форми.

два. Достатнє надходження рідини VO або iv. з метою адекватної гідрації пацієнта.

3. У разі підвищення температури або болю → стор. напр. парацетамол.

Це залежить від форми МСЕ → пізніше.

1. Ускладнений ІМП: хороший прогноз.

два. Хронічна або періодична ІМП у пацієнтів з анатомічними аномаліями сечовивідних шляхів (наприклад, нефролітіаз, міхурово-сечовідний рефлюкс): може спричинити хронічну ниркову недостатність.

3. Ускладнення ІМП (→ гл. 14.8.13): деякі можуть спричинити високу смертність (наприклад, урологічний сепсис, особливо у літніх людей).

Повторні ІМП часто виглядають як неускладнений цистит і набагато рідше як неускладнений АНП. У наступних розділах представлені методи запобігання неускладненим повторним ІМП. Ускладнений ІМП - це ще одна клінічна проблема, пов’язана з аномаліями сечовивідних шляхів, порушеннями імунної системи або стійкістю до бактерій.

Нефармакологічні методи

Рекомендації для всіх жінок з рецидивуючими ІМП.

1. Збільште споживання рідини (включаючи зайву склянку рідини перед статевим актом).

2. Сечовипускайте якомога швидше після початку сечовипускання, регулярно кожні 2-3 години, безпосередньо перед сном, а також після статевого акту.

3. Уникайте використання інтимних дезодорантів, діафрагми та вагінальних сперміцидів.

4. Уникайте міхурових ванн та хімічних речовин, що додаються у ванну.

5. Щодня вживайте продукти на основі журавлини.

1. Застосовувати вагінальні засоби с Лактобактерії .

два. Нанесіть вагінальний крем з естрогенами (у жінок у постменопаузі).

3. Імунопрофілактика з використанням ліофілізованого екстракту кишкової палички .

4. Профілактичне протимікробне лікування (варіанти)

1) Лікування при появі симптомів, рішення, прийняте самою жінкою за правилами, як при неускладненому циститі → пізніше. Цю стратегію рекомендують застосовувати, коли кількість епізодів ІМП протягом одного року становить ≤3. Рекомендуйте пацієнтові звернутися до свого лікаря, якщо симптоми не покращуються протягом 48 годин або є рідкістю.

два) Постійна профілактика: перед сном, щодня або 3 рази на тиждень нітрофурантоїн 50-100 мг, котрімоксазол 240-480 мг, триметоприм 100 мг або норфлоксацин 200 мг. Альтернативою є фосфоміцин у дозі 3 г × 10 днів. Під час вагітності: цефалексин у дозі 125 мг або 250 мг, або цефаклор у дозі 250 мг.

3) Профілактика після статевого акту: одна доза антибіотика, яку слід вводити відразу після статевого акту. Наркотики та дозування: як описано у системі постійної профілактики. Рекомендована стратегія, коли кількість епізодів ІМП протягом року становить> 3 і є чіткий часовий збіг із статевим актом.

5. Рекомендації щодо профілактики ІМП у випадках катетеризації сечі → гл. 25.14.