Багато років було відомо, що ризик розвитку ожиріння через 10 років зростає із вищим поточним рівнем артеріального тиску (Kannel WB et al. Ann Intern Med. 67; 48-59,1967). У дослідженні, проведеному на дітях Юліусом та співавт. (Рис. 1), порівняно збільшення маси тіла у віці від 6 до 22 років у групі дітей, які мали нормальний тиск у 6 років (106 мм рт. Ст.), Контрольній групі та групі яка перебувала у верхньому квінтілі артеріального тиску у цьому віці, група гіпертоніків (127 мм рт. ст.). Вони показали, що ця остання група набрала статистично значно більшої ваги, ніж контрольна група. Це чітко свідчило про зв’язок між ожирінням та гіпертонією.

medwave

Фігура 1. Діти з вищим рівнем артеріального тиску у 6 років набирають більше ваги до 22 років (The Tecumseh Blood Pressure Study; Julius S, Valentini M, Palatini P. Гіпертонія 2000; 35 807-813)

Малюнок 2. Зміна частоти серцевих скорочень у відповідь на ізопротеренол (3 мкг/хв) від вимірювань у спокої у нормотензивних та прикордонних гіпертоніків (Julius et al., Cir Research 1975; 36-37 (доповнення): 199)

Внутрішньочеревне ожиріння

У дослідженні 2005 року зв'язок між рівнем артеріального тиску та колом живота проаналізовано серед загальної канадської популяції. Вимірювання талії було тісно пов'язане з жиром на животі (r = 0,9) і було кращим маркером міжособистісної мінливості артеріальної гіпертензії, ніж HOMA (Оцінка гомеостатичної моделі), який вимірює ступінь інсулінорезистентності, а також індекс маси тіла (ІМТ) і навіть інсулінемію натще (Poirier et al., Гіпертонія 2005). Отже, сьогодні вважається, що вісцеральний жир може бути загальним посередником усіх метаболічних ефектів інсулінорезистентності та синдрому, який викликається.

У деяких дослідженнях було виявлено, що внутрішньочеревне ожиріння є кращим предиктором розвитку метаболічного синдрому, ніж ІМТ, як продемонструвало дослідження Хана та ін. (Рис. 3). У суб’єктів, які не мають більшої кількості жиру в животі, але страждають ожирінням, поширеність метаболічного синдрому становить 20%; з іншого боку, у пацієнтів з ожирінням, що страждає на черевну порожнину, цей показник зростає до 33%. Це частково пояснює, чому вимірювання талії потрібно тим, хто займається профілактикою серцево-судинної системи. Іншим результатом, який підтверджує той факт, що внутрішньочеревне ожиріння могло б стати «посередником» у взаємозв'язку між інсулінорезистентністю/гіпертонічною хворобою, є той факт, що у гіпертоніків на 60% більше вісцерального жиру, незалежно від ІМТ.

Малюнок 3. Абдомінальне ожиріння передбачає метаболічний синдром (Han et al, 2002)

Фізіопатологічно цей ефект виникає через те, що адипоцити є дуже активними ендокринними клітинами. Як уже зазначалося, абдомінальне ожиріння спричинює атерогенну дисліпідемію, гіпертонію, непереносимість глюкози, резистентність до інсуліну та суттєво підвищений ризик кардіометаболізму. Адипоцити збільшують вироблення вільних жирних кислот і глюкози, викликають гіперглікемію та підвищують резистентність до інсуліну та вироблення тригліцеридів, що сприяє атерогенній дисліпідемії, а, з іншого боку, вони зменшують вироблення адипонектину та збільшують продукцію ІЛ-6 і фактор некрозу пухлини. Останні спричиняють більшу інсулінорезистентність та хронічний запальний стан, який є загальним фактором метаболічного синдрому. Вісцеральний жир пов’язаний з резистентністю до інсуліну, і в міру збільшення обсягу вісцерального жиру поглинання глюкози на рівні скелетних м’язів зменшується.

С-реактивний білок (СРБ) також є важливим посередником в інсулінорезистентності та артеріальній гіпертензії; однак це не є причинним фактором. Показано, що він є потужним предиктором інсулінорезистентності та діабету цукровий діабет 2 і пов’язаний із ризиком гіпертонії, що свідчить про те, що між нею та резистентністю до інсуліну може існувати взаємозв’язок, але лише в контексті прозапального стану. Важливо знати, що CRP може прогнозувати початок діабету та метаболічного синдрому, як це було показано Хаффнером та співавт., Які в ході дослідження вимірювали резистентність до інсуліну та виявили, що CRP має однакову здатність прогнозувати метаболічний синдром та діабет. в поєднанні з ІМТ (Догляд за діабетом; 25 (11) листопада 2002 р .; 2016-2021).

Метаболічний синдром

Метаболічний синдром є новим способом говорити про резистентність до інсуліну і, в той же час, є метою лікування, спрямованою на зменшення серцево-судинної захворюваності та смертності. Всі згадані актори беруть участь у цьому синдромі, ті, що визначаються інсулінорезистентністю, але найголовніше на даний момент - це взаємозв'язок цього синдрому з більшим розвитком атеросклерозу. Чому так важливо? Сьогодні підраховано, що 25% "світового" населення має метаболічний синдром, тобто 25% світового населення має певний ступінь резистентності до інсуліну, причому все, що це означає: дисліпідемія, гіпертонія тощо. (Камерон, End Met Clin НС, 2004; 33: 351).

Наша країна не врятована. Національне опитування охорони здоров’я 2003 року виявило ті самі цифри, що й у решті світу (22,6% у загальній популяції), і найгірше те, що проблема зросла серед молоді. Сьогодні відомо, що метаболічний синдром викликає підвищений ризик серцево-судинних подій і що виживання людей з метаболічним синдромом нижче, ніж у тих, хто не має цього синдрому. Дані дослідження DECODE (Епідеміологія діабету: спільний аналіз діагностичних критеріїв у Європі) (Таблиця I) наочно показує, як метаболічний синдром збільшує серцево-судинну захворюваність та смертність.

Таблиця I. Мета-аналіз асоціації метаболічного синдрому з ризиком серцево-судинної та смертності від усіх причин у 7 когортах дослідження DECODE за статтю (Адаптовано з Hu G. et al. Arch Intern Med 2004; 164: 1066-1076).

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначила синдром кілька років тому як синдром інсулінорезистентності. Сьогодні ця концепція спрощена, і тест на резистентність до інсуліну не вимагає стверджувати, що вона існує. Це визначення використовується сьогодні, це АТФ III. Це визначення було опубліковане в 2001 р. І стверджує, що якщо у людини є більше трьох із наступних факторів: збільшення талії, високий рівень тригліцеридів, низький рівень ЛПВЩ, підвищення артеріального тиску або підвищення рівня глюкози в крові натще (більше 100), у людини спостерігається метаболічний синдром. З цим визначенням уникають HOMA або інших досліджень резистентності, а також полегшують виявлення людини, яка перебуває у групі ризику. Очевидно, як завжди в медицині, з'явилися нові спроби спростити її виявлення; остання пропозиція - пропозиція Міжнародної федерації діабету, яка, крім інших факторів, вимагає внутрішньочеревного ожиріння (збільшення лінії талії). Ця остання класифікація збільшила поширеність метаболічного синдрому на 15%, але для практичних цілей та клінічного застосування АТФ III все ще застосовується ширше (Таблиця II).

Таблиця II. Діагноз метаболічного синдрому встановлюється, коли присутні три з цих факторів ризику (АТФ III. ДЖАМА 2001; 285: 2486-2497)

Поширеність гіпертонії серед людей із метаболічним синдромом, як визначено, становить 80%. Тому, хоча причинно-наслідковий зв’язок не доведений, можна сказати, що «майже» всі гіпертоніки мають певний ступінь інсулінорезистентності.

Щодо лікування цих пацієнтів, загалом слід рекомендувати немедикаментозні заходи. Однією з них, яка досягла успіху, є середземноморська дієта, яка може змінити метаболічний синдром. З іншого боку, аеробні вправи є надзвичайно важливими, оскільки (рис. 4) покращує засвоєння глюкози, знижує резистентність до інсуліну та покращує контроль гіпертонії. Доведено, що якщо люди змінюють спосіб життя, зменшують вагу на 7% і роблять дві години аеробних вправ на тиждень, швидкість прогресування діабету зменшується майже на 60%. Один препарат, метформін, у тієї ж групи пацієнтів сповільнював прогресування приблизно на 40%.

Малюнок 4. Аеробні вправи покращують чутливість до інсуліну (DeFronzo R et al. Діабет 1987 (36): 1379-1385)

Що стосується наркотиків та метаболічного синдрому, то найновішою стратегією є модуляція ядерних рецепторів PPAR (Рецептор, що активується проліфератором пероксисом) шляхом введення агоністів цих рецепторів, таких як глітазони, які покращують гіпертонічну картину та дисліпідемію, зменшують гіперглікемію, покращують чутливість до інсуліну, зменшують СРБ та зменшують тромбоз. Дослідження з розиглітазоном показують, що цей препарат покращує артеріальний тиск, як діастолічний, так і систолічний, а також покращує резистентність до інсуліну. Як уже зазначалося, при гіпертонії було показано, що інгібітори АПФ та БРА покращують не тільки гіпертонію, але й знижують резистентність до інсуліну та затримують початок діабету, серед інших ефектів.

Успішний приклад агресивного втручання для всіх факторів ризику у хворих на цукровий діабет був зроблений у дослідженні STENO-2 (Багатофакторне втручання та серцево-судинні захворювання у пацієнтів з діабетом 2 типу), при яких гіпертонія лікувалася агресивно, існував дуже агресивний метаболічний контроль з глікозильованим гемоглобіном менше 6,5, а дисліпідемія - також агресивно, з ЛПНЩ менше 100. Це інтенсивне лікування дало набагато кращий результат, ніж звичайне лікування, досягнення % зменшення серцево-судинних подій (рис. 5).

Малюнок 5. STENO-2: Вплив багатофакторного втручання на серцево-судинний ризик: n = 160 пацієнтів з діабетом 2 типу та мікроальбумінурією (Gзde P et al. N Engl J Med. 2003; 348: 383-93)

Новий препарат під назвою римонабант, який є блокатором рецепторів CB1 ендоканабіноїдної системи, буде предметом аналізу в найближчому майбутньому. Цей препарат діє головним чином на центральну нервову систему, знижуючи апетит, сприяючи таким чином зниженню ваги. Однак було доведено, що цей препарат також діє, блокуючи рецептори CB1 в інших місцях, наприклад, в жировій тканині, збільшуючи вироблення адипонектину із покращенням резистентності до інсуліну. У м'язах поліпшується засвоєння глюкози. Вже проліковано понад 15 000 пацієнтів, і вважається, що це може бути великою підмогою для багатофакторного управління метаболічним синдромом.

Висновки

Важко оцінити причини та наслідки серед таких тісно пов'язаних біологічних змінних, навіть використовуючи ретельний статистичний аналіз. Питання про те, чи існує причинно-наслідковий зв’язок між резистентністю до інсуліну та гіпертонічною хворобою, може ніколи не бути повністю вирішеним. Однак у клініці найголовніше - виявити людей, які перебувають у групі більшого ризику, і діяти до того, як настане описаний ланцюг подій.

Експонент: Mуnica Acevedo [1]

Приналежність:
[1] Доцент кафедри серцево-судинних захворювань, Університет Понтифіції, Чилі, Сантьяго, Чилі

Цитування: Acevedo M. Інсулінорезистентність та гіпертонія II: ожиріння та гіпертонія. Medwave 2006 липень; 6 (6): e2306 doi: 10.5867/medwave.2006.06.2306

Дата публікації: 01.07.2006

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.