У попередній статті ми представили новий препарат, що знижує рівень холестерину (алірокумаб, Praluent), рекомендований FDA для маркетингу. Це перший член нової терапевтичної групи інгібіторів PCSK-9 (пропротеїнова конвертаза, субтилізин/кексин типу-9). Наступна підготовка в групі очікується найближчим часом. Для парентерального застосування показанням є гіперліпідемія.

терапевтичні

Виходячи з ранніх клінічних результатів, він ефективно знижує рівень холестерину ЛПНЩ (ЛПНЩ), навіть більшою мірою, ніж статини. Незважаючи на те, що подальші докази ще належить побачити, цілком ймовірно, що ця терапевтична група буде важливим новим елементом у лікуванні гіперліпідемії.

Нова терапевтична група також є проблемою для медичного страхування. Препарат - дороге лікування загального захворювання. За даними США (США), 73 мільйони (32% населення) дорослих в даний час мають вищий рівень ЛПНЩ. Лише один приклад: софосбувір (новий тип препарату проти гепатиту С), запроваджений півтора роки тому, також шокував страховиків, враховуючи велику кількість пацієнтів (приблизно 3 мільйони інфікованих) та дуже високу вартість терапії. Приклад, звичайно, млявий, як і у випадку гепатиту С, очікується одужання після лікування. У випадку високого рівня холестерину ситуація інша, інгібітори PCSK-9 слід застосовувати практично все життя. Як результат, уряд та інші особи, які приймають рішення, ретельно обмірковують, як проводити цю терапію раціонально та економічно ефективно.

Найбільш очевидний підхід полягає у наданні недорогих терапій статинами замість дорогих дорогих інгібіторів PCSK-9. Модельована позиція також є некоректною, оскільки, згідно з рекомендаціями Американського коледжу кардіологів та Американської асоціації серця (ACC/AHA) щодо зменшення холестерину 2013 року, порядок споживачів холестерину принципово змінився. Автори настанов ще не могли побачити доказів нової терапевтичної групи.

Однією з проблем є те, що нові керівні принципи ACC/AHA більше не містять стародавнього правила: ключовим є досягнення певної цілі LDL-C. У попередніх рекомендаціях стратифікація базувалася на серцево-судинному ризику, визначалася ціль LDL-C та терапевтичні засоби для досягнення цього. Нові настанови базуються на інших засадах. Зараз основна увага приділяється ризикам, і тому нам слід розпочати з найбільш ефективної терапії. У разі високого серцево-судинного ризику слід застосовувати статини з високим потенціалом - тобто агресивне лікування - і метою повинно бути досягнення найнижчого можливого рівня ЛПНЩ. Крім того, модель мікросимуляції показала, що застосовуваний в даний час поріг ризику артеріосклерозу (? 7,5%) є прийнятним для терапії статинами з профілем економічної ефективності.

Як можна інтерпретувати рекомендації, вступивши до нової терапевтичної групи? Рекомендації, очевидно, визначають статини як основне лікування гіперліпідемії. Деякі останні дослідження ще не опубліковані (наприклад, IMPROVE-IT, езетиміб), а також не опубліковано жодного дослідження щодо ефективності інгібіторів PCSK-9. За відсутності терапевтичного варіанту лікування високоефективними статинами та високими дозами статинів з високим серцево-судинним ризиком не є особливо захоплюючим клінічним сценарієм, оскільки вони вже доступні як дженерики, і їх вартість не є значною. Однак із введенням інгібіторів PCSK-9 ситуація зміниться, доцільно було б внести зміни до рекомендацій з урахуванням нових даних.

Новий терапевтичний варіант викликає кілька питань. Крім усього іншого, більше не потрібно встановлювати або титрувати цільове значення LDL-C. Чи можна інтерпретувати директиву таким чином, що пацієнти з найбільшим ризиком отримують інгібітори PCSK-9? Економічно може бути більшою проблемою вирішити, чи навіть пацієнти з меншим ризиком можуть отримувати дорожче лікування. Вирішальним фактором є вимога до витрат у цьому випадку, і якщо нові препарати набудуть широкого розповсюдження, вони стануть однією з найдорожчих груп препаратів усіх часів ...

Консультативна рада FDA зазначила відсутність достатніх клінічних даних щодо інгібіторів PCSK-9 та рекомендувала більш широку оцінку, головним чином через потенційні побічні ефекти. На даний момент комісія рекомендує, щоб, якщо немає діагнозу сімейної гіперхолестеринемії, пацієнт не повинен отримувати новий засіб (агенти). Однак ентузіазм професії незабаром вийде за рамки цієї рекомендації.
У разі нових методів лікування координація професійних та економічних питань завжди є великою дилемою. Класичний шлях очевидний: давайте почнемо з дешевих та більш підтверджених доказів методів лікування, якщо це не допоможе, ви можете перейти на більш «агресивне» та більш дороге лікування.

Це практично вірно для використання інгібіторів PCSK-9 при гіперліпідемії. (Поточна річна терапевтична вартість препарату Пралуент становить 14 600 доларів США). Більші клінічні випробування дозволять краще зрозуміти справжню клінічну придатність цих засобів. Після цього рекомендації зміниться.