заліза

Презентація справи

63-річна жінка відвідує свого лікаря з 3-місячною історією втоми та загальних болів у суглобах. Його історія хвороби незначна, і він не повідомляє про останні стреси, інфекції та втрату ваги. При клінічному обстеженні відхилень немає. Гемоглобін, креатинін та електроліти, ферменти печінки, глюкоза в крові, маркери запалення та функції щитовидної залози є нормальними явищами. Також вимагали насичення феритином, залізом, трансферином та трансферином.


► Які наступні розслідування?

У цьому випадку лікар наказав провести дослідження заліза, щоб виключити можливість перевантаження заліза та виявити гемохроматоз. Дослідження заліза також часто призначаються в клінічній практиці для дослідження дефіциту заліза або для контролю реакції на лікування, як зазначено в таблиці нижче.

Рекомендовані показання для досліджень заліза

⇒ Перевантаження залізом (гемохроматоз).

• На ранніх стадіях він може протікати безсимптомно або проявлятися неясними симптомами, такими як втома, слабкість або генералізовані артралгії.

• Пізнішими проявами можуть бути зміни печінкових ферментів, цироз, еректильна дисфункція, артрит або кардіоміопатія.

• Підозра на передозування заліза/токсичність.

⇒ Нестача заліза

• Дослідити етіологію низького гемоглобіну

• Симптоми анемії (млявість, задишка, серцебиття, блідість, головний біль, атрофічний глосит, кутовий хейлоз. Підозра на явну або приховану кровотечу у чоловіків та жінок у постменопаузі (виразкова хвороба)

• мальабсорбція заліза - наприклад, дослідження ненавмисної втрати ваги або хронічної діареї, або вторинної ситуації, що склалася, таких як целіакія.

• Анемія при вагітності (підвищений попит на залізо).

• Дослідження щодо низького зростання дитини-

• Відрізнити запаси заліза з низьким рівнем функціональної нестачі заліза, наприклад, при хронічних захворюваннях нирок,

⇒ Відповідь на лікування

• Моніторинг пацієнтів, які потребують повторних переливань крові або венекцій.

• Моніторинг реакції на хелатори заліза.

• Оцінка реакції на терапію залізом

Звичайні лабораторні дослідження стану заліза часто називають "дослідженнями заліза". Сюди входять тести на сироватковий феритин, залізо, трансферин або загальну здатність зв’язувати залізо (TIBC) та насиченість трансферину. Залізо є ключовим компонентом гемоглобіну в еритроцитах, міоглобін - у м’язах, багатьох металопротеїнах та ферментах.

Залізо має важливе значення для засвоєння кисню та його виділення в тканинах, використання кисню м’язовими клітинами та виробництва енергії мітохондрій. Дорослий чоловічий організм містить 3-5 г заліза. У плазмі циркулює менше 0,1% від загального запасу заліза в організмі. Fe 3+ у раціоні відновлюється до Fe 2+ і транспортується ентероцитом двовалентним металевим транспортером DMT1. Залізо експортується через базолатеральну мембрану білка, що експортує залізо, ферропортин 1 або зберігається у вигляді феритину.

Зв’язане з трансферином залізо зв’язується з рецептором трансферину 1 (TFR1) і поглинається клітиною через опосередкований рецепторами ендоцитоз. Експресія TFR1 локально регулюється клітинними потребами заліза через зв'язування регуляторних білків заліза. Старі або пошкоджені еритроцити виводяться з кровообігу макрофагами селезінки.

Залізо виводиться з гему гемоксигеназою 1 і зберігається у вигляді феритину або викидається в обіг. Регуляція вивільнення заліза на системному рівні регулюється пептидним гормоном гепсидином (продукується переважно гепатоцитами) і надає інгібуючу дію на вивільнення заліза з клітин та всмоктування заліза з раціону. Експресія контролюється складними сигнальними шляхами.

► Що входить до досліджень заліза?

♦ Феритин - це внутрішньоклітинна форма зберігання заліза. Дуже невелика кількість міститься в сироватці. При запаленні, захворюваннях печінки та злоякісних пухлинах рівень феритину може зростати, оскільки феритин може виглядати хибно високим або нормальним у цих пацієнтів, коли запаси насправді низькі.

♦ Сироваткове залізо - відноситься до іонів заліза (Fe3 +), зв’язаних із сироватковим трансферином. Концентрація заліза в сироватці крові дуже варіюється і залежить від споживання заліза, запалення та інфекції.

♦ Трансферин — основний білок транспорту заліза в плазмі. Збільшення дефіциту заліза для максимального використання наявного заліза. TIBC є альтернативним тестом на трансферин; відображає наявність сайтів, що зв'язують залізо, з трансферрином. Значення збільшують дефіцит заліза та зменшують перевантаження залізом. Деякі лабораторії вимірюють ненасичений залізо (UIBC) і обчислюють TIBC, додаючи сироваткове залізо до UIBC.

♦ Насиченість трансферину - обчислюється на основі вимірювань заліза в сироватці крові та TIBC або трансферину. Як правило, трансферин на 30% насичений залізом. Насиченість трансферину збільшується при перевантаженні залізом та зменшується дефіцит заліза, але кількісно не відображає збільшення вмісту заліза в сироватці крові, оскільки споживання заліза з їжею може спричинити збільшення насичення трансферином.

Що потрібно знати

• Перевантаження залізом, як правило, призводить до підвищеного насичення феритином і трансферином.

• Дефіцит заліза найкраще оцінювати за допомогою сироваткового феритину, який є низьким за відсутності запалення.

• Рівень феритину може бути підвищений внаслідок запальних процесів і може маскувати дефіцит заліза.

► Інтерпретація

Інтерпретація досліджень заліза може бути важкою через перелічені вище труднощі, які впливають майже на всі маркери стану заліза. Однак дослідження заліза відіграють важливу роль у клінічній оцінці. Незважаючи на те, що контрольні діапазони перераховані, вони можуть різнитися залежно від лабораторії і повинні бути підтверджені місцево.

► Перевантаження праскою

Тести на перевантаження залізом (збільшення загальних запасів заліза в організмі з порушенням функції органів або без нього) можуть бути спричинені певними характеристиками, такими як перелічені у таблиці вище. Первинне перевантаження залізом включає: успадковані мутації в регуляторних генах заліза (викликають синдроми перевантаження залізом, такі як гемохроматоз). Вторинне перевантаження заліза пов'язане з іншими станами, як це видно з таблиці нижче.

Причини перевантаження заліза

Первинна

• Спадкові мутації в регуляторних генах заліза (наприклад, гемохроматоз)

Вторинний щодо інших ятрогенних умов/факторів

• Повторне переливання крові (наприклад, бета-таласемія, серповидно-клітинна анемія).

• Анемії, що навантажують залізо (наприклад, бета-таласемія, сидеробластичні анемії, хронічна гемолітична анемія, апластична анемія).

• Залізо та залізовмісні добавки (ентеральні та парентеральні).

• порфірія шкірна пізно (накопичення заліза в печінці)


гемохроматоз Спадкова (аутосомно-рецесивне генетичне захворювання, спричинене мутацією гена HFE), є загальною спадковою причиною перевантаження заліза. Гомозиготний поліморфізм C282Y вражає 1 з 200 людей північноєвропейського походження і становить понад 80% визнаних випадків. Клінічне проникнення коливається в широких межах (1% -28% гомозигот C282Y у популяційних дослідженнях).

У невідібраної групи населення сироватковий феритин збільшився (> 200 мкг/л у жінок у передменопаузальному періоді> 300 мкг/л у чоловіків та жінок у постменопаузі), а насиченість трансферином виявлено у більш ніж 50% гомозиготного C282Y з чутливістю 90 % у чоловіків та 75% у жінок.

Спеціалізовані методи оцінки перевантаження заліза включають біопсію печінки, магнітно-резонансну томографію та сусцецептометрію за допомогою надпровідного квантового інтерференційного пристрою (SQUID), неінвазивний метод, що вимірює обсяг намагніченості in vivo, спричиненого залізом печінки.

Показання до цих тестів можуть включати виражену гіперферритинемію (> 1000 мкг/л) або подальшу оцінку, коли діагноз перевантаження залізом викликає питання. Ці методи не є широко доступними і, як правило, вимагаються фахівцями.

► Поради щодо застосування та тлумачення

♦ Спільно замовляйте насиченість феритином та трансферином у сироватці для оцінки перевантаження залізом, а також гемоглобіну для виявлення анемії та підтримки прийняття рішень щодо лікування (наприклад, кровотеча).

♦ Якщо єдиною виявленою біохімічною патологією є підвищена насиченість трансферину або результат є граничним, тест натщесерце слід повторити, щоб усунути збільшення, викликане залізом у раціоні.

♦ Якщо насиченість трансферином постійно підвищується, можна провести тестування гена HFE з попереднім тестуванням.

♦ У гомозиготах C282Y насиченість трансферином є першим біохімічним параметром, що підвищується. Феритин у сироватці крові може бути нормальним на ранніх стадіях захворювання, але пізніше у пацієнтів виникає клінічно значне перевантаження залізом (порушення функції органів із симптомами або без них). Щорічний моніторинг сироваткового феритину пропонується в керівних принципах установ. Якщо гіперферритинемія розвивається або ферритин поступово зростає, а установа не має визначених місцевих протоколів, розгляньте можливість направити пацієнта для подальшої оцінки.

♦ Прийом терапевтичного заліза (включаючи залізо, що міститься в полівітамінах) може підвищити насиченість трансферину до рівнів, що досягають 100%, і, виходячи з їх клінічного досвіду, автори рекомендують почекати 4 тижні після припинення лікування, перш ніж вводити сироваткове залізо, трансферин/TIBC та насичення трансферину.

♦ Підвищений рівень насичення залізом, трансферином, трансферином та феритином може спостерігатися при гострій травмі печінки через витік внутрішньоклітинного вмісту і може створювати неправильне враження перевантаження залізом.

► Дослідження дефіциту заліза

Низький рівень сироваткового феритину (• Феритин • Насичення трансферину • Збільшення гемоглобіну на 1 г/дл через 2 місяці прийому заліза (значення варіюються в залежності від етнічної приналежності та вагітності)

• Анемія визначається, якщо гемоглобін становить 10 мг/л, підвищується ферритин у сироватці крові, а трансферин та залізо зменшуються.

Діагностика функціональна недостатність Залізо у пацієнтів із запальним станом може бути корисним для керівництва дослідженнями та лікуванням (наприклад, добавки заліза), особливо коли у пацієнта симптоматична анемія або є підозра на приховану крововтрату. Однак це проблематично, оскільки не існує єдиного, надійного та широко доступного біохімічного маркера функціональної недостатності заліза. Британський комітет з гематологічних стандартів рекомендує визначати відсоток гіпохромних еритроцитів (% HRC) як найкраще встановлену змінну для діагностики функціональної недостатності заліза.

Для діагностики дефіциту заліза за захворювання нирок % HRC (> 6%) рекомендується до тих пір, поки зразок може бути оброблений протягом 6 годин. Однак цьому може перешкоджати наявність лабораторних послуг. Альтернативою є вміст гемоглобіну в ретикулоцитах (♦ Краще дослідити підозру на залізодефіцитну анемію за допомогою сироваткового феритину. Дефіцит заліза підтверджується рівнем феритину нижче контрольного інтервалу.

♦ Низький вміст заліза в сироватці крові не можна трактувати окремо, оскільки він може бути присутнім при інфекціях, запаленнях і злоякісних пухлинах, а також при дефіциті заліза. Якщо феритин у сироватці крові нормальний або підвищений, а насиченість трансферину нижче його відповідного контрольного значення, рекомендується виміряти С-реактивний білок.

♦ Насичення трансферину ♦ Загалом слід уникати досліджень заліза у пацієнтів із запальними захворюваннями або коли С-реактивний білок> 10 мг/л. Для пацієнтів із хронічними запальними станами інтерпретацію слід проводити з обережністю, а результати слід обговорювати зі спеціалістом, що лікує стан, або з гематологією, якщо є сумніви.

► Моніторинг реакції на лікування

Зазвичай серійне визначення рівня феритину в сироватці крові вимагається для моніторингу стану заліза у пацієнтів, які отримують втручання для лікування дефіциту заліза або запобігання перевантаженню - наприклад, залізна кровотеча або хелатування. Обране вимірювання заліза залежить від клінічної ситуації.

Рекомендується проводити моніторинг ферритину у пацієнтів з гемохроматозом, що перенесли кровотечу, для зменшення заліза до тих пір, поки феритин не буде

Результати у пацієнта показали ферритин 682 мкг/л (норма 15-200), залізо 34 нмоль/л (10-30), трансферин 2,0 мг/л (2-3,5) і насиченість трансферину 68% (25-45), значення, які спостерігаються при перевантаженні залізом. Після обговорення генетичного тестування пацієнт погодився на аналіз гена HFE. Виявлено гомозиготну мутацію C282Y, що підтверджує діагноз спадкового захворювання гемохроматоз. Її направили до фахівця для обстеження та лікування кровотечі.

Короткий зміст та об'єктивний коментар: Дра Марта Паппонетті