Цей повний текст є відредагованою та переглянутою транскрипцією лекції, прочитаної на X чилійському конгресі остеології, що відбувся у Сантьяго, серпень 2002 р.
Голова конгресу: д-р Ектор Гаярдо.
Науковий редактор у Medwave: драма Пауліна Вілласека.

ризиком

Вступ

У цій презентації обговорюватиметься спосіб виявлення пацієнтів із ризиком розвитку остеопоротичних переломів. На додаток до лікування пацієнтів з низькою щільністю кісткової тканини, можливості втручання ширші.

Закон Гомперца та хвороби "Гомперця"

Наскільки важливий цей факт? Багато з цих негомперцівських хвороб мають специфічну патофізіологію; можливо якийсь збудник інфекції або якийсь генетичний дефект. Ось чому конкретне лікування відповідає придушенню.

Що стосується хвороб Гомперця, ситуація інша. Майже все населення ризикує їх мати. Ми всі маємо певний ступінь атеросклерозу; з віком ми всі втрачаємо кісткову масу, і всі ми маємо різний ступінь артрозу; але не у всіх з нас розсіяний склероз або певна ступінь запального захворювання кишечника.

Патофізіологія хвороб Гомперця починається з раннього віку; деякі навіть думають, що остеопороз - це дитяче захворювання. Наприклад, втрата кісток шийки стегна починається до 20 років. Хвороба протікає безперервно протягом десятиліть, поки в старшому віці не буде досягнутий клінічний поріг, після чого хвороба проявляється, наприклад, як перелом стегна. Середній вік білих жінок, які перенесли перелом стегна, становить 81 рік.

Патофізіологія хвороб Гомперця дуже складна і багатофакторна; Оскільки немає специфічної патофізіології, не існує конкретного ефективного лікування, і для багатьох із цих захворювань не існує ефективної терапії. Попередити їх повністю дуже важко.

Остеопороз та переломи

Аналізуючи проблему, цікавий аспект зосереджується на переломах: якби не вони, остеопороз був би лише цікавиною. Переломи трапляються, коли навантаження на скелет перевищують граничну міцність. Перевантаження можуть виникати внаслідок повсякденного життя, наприклад, у разі перелому хребця, але переломи стегна або кінцівки майже завжди трапляються через падіння. Падіння дуже часті. В англійському дослідженні (Winner et al.) Було помічено, що ризик падінь зростає у жінок, що наближаються до менопаузи, що може пояснити збільшення переломів дистального відділу передпліччя або Коллеса у цьому віці. Згодом ризик падінь зменшується, але знову зростає зі старінням. У цьому дослідженні половина 85-річних жінок та третина чоловіків повідомили про падіння протягом попереднього року. Падіння погіршує якість життя пацієнтів, крім самих переломів.

Останнім часом дослідження про те, як запобігти падінню, стало предметом великого інтересу, що породило кілька рандомізованих контрольованих досліджень. В одному з них, проведеному Рубенштейном та співавт. У групі людей похилого віку, які зазнали частих падінь, були розшукані та визначені фактори ризику падінь, які могли б мати певне лікування або профілактичні заходи. Вони помітили, що 48% з них мали м'язову слабкість, 40% мали ортостатичну гіпотензію, 38% мали певний ступінь порушення рівноваги або ходи, 31% отримували надмірну кількість ліків (наприклад, надлишок седативних препаратів), 12% мали інфекцію без лікування, 6 % зневоднені тощо Скільки це може коштувати і як важко може бути вирішення всіх цих проблем? їНаскільки ефективні методи лікування цих проблем у цій віковій групі?

Кілька досліджень показують такий тип результатів: ризик падінь зменшується у групі людей, які впродовж одного року втручаються за багатьма факторами ризику, на відміну від групи, в якій не проводяться спеціальні заходи. Однак протягом другого року більше третини пацієнтів оперованої групи зазнали падіння. Якщо заходи профілактики чи втручання не виконуються, наступного року різниця зникає. У найкращих інтересах запобігти цим падінням.

Для тих, хто практикується на основі доказової медицини, слід переглянути мета-аналіз групи Кокрана, який вивчив усі ці рандомізовані клінічні випробування. Зроблено висновок, що заходи втручання щодо множинних факторів ризику, що аналізуються, знижують ризик падінь на 20%, що є статистично значущим, але, на жаль, ці заходи не змогли зменшити ризик переломів через падіння.

Механіка падіння як фактор ризику переломів
Справа в тому, що в більшості випадків люди старшого віку, які падають, не руйнуються: лише 5% падінь викликають перелом і лише 1% - перелом стегна. З цього випливає важливість типу падіння, механіка падіння. Ризик перелому стегна більший, коли хтось падає назад або назад, як дерево; Так падають дорослі люди, а не молоді, які падають вперед і страждають на перелом Коллеса. Дослідження, яке допомагає краще зрозуміти цей момент, це дослідження Сьюзен Грінспен та її колег з Гарварду (ДЖАМА 271 (2): 128-33), який вивчав людей похилого віку, що проживають у громаді, і розрізняв тих, хто перебив стегна при падінні, і тих, хто цього не зробив.

Використання протекторів стегна та ризик переломів
Існують також рандомізовані клінічні дослідження на цю тему, наприклад, дослідження Kannus et al. (N Engl J Med 343 (21): 1506-13), в якому вони вивчали групи людей похилого віку, які живуть вдома і носять протектори стегна, і виявили, що вони зменшують ризик переломів стегна на 60%. Вони також зменшили ризик перелому тазу на 60%, хоча цей результат не є значним, оскільки випадків було так мало. Як не очікувалося, ніяких наслідків для інших типів переломів не було. В чому проблема? Переломи стегна виникають, коли не застосовуються протектори стегна; дотримання цього показання не дуже добре, особливо серед пацієнтів, які страждають від нетримання сечі, наприклад; однак для людей із високим ризиком, таких як ті, що проживають у будинках для престарілих, це може бути хорошим заходом. Якщо потрібно використовувати це втручання, слід дослідити можливість падіння спини.

Також слід враховувати спорадичні фактори, які впливають на деяких суб’єктів, а не на інших, наприклад, пацієнт з вовчаком, який отримує високі дози стероїдів, інший, який має шлунково-кишкового тракту і погано засвоює кальцій, або інший, який страждав судинною енцефалією і має не використовувати остеопороз на ураженій стороні. Всі ці фактори об'єднуються, щоб врешті-решт створити щільність кісткової тканини людини. Щільність кісткової тканини кожної людини є результатом власної взаємодії всіх цих негативних ефекторів у щільності кісткової тканини цієї людини. Тому дуже важко передбачити, яка щільність кісткової тканини кожної людини буде базуватися на цих принципах.

Фактори ризику зниження щільності кісткової тканини на рівні популяції
Фактори ризику втрати кісткової маси можна передбачити у групах людей, як це роблять епідеміологи. Деякі дані дослідження остеопоротичних переломів, в яких оцінювали фактори ризику та захисні фактори, вказують на те, що у групах населення щільність кісткової тканини шийки стегна нижча при дотриманні наступних характеристик:

  1. Похилий вік
  2. Тонка рама або втрата ваги
  3. Невисокий зріст
  4. Сімейна історія перелому стегна
  5. Рання менопауза
  6. Естрогени не використовуються
  7. Менший опір чотириголового м’яза
  8. Тіазиди не застосовуються
  9. Низьке споживання кальцію в раціоні
  10. Відсутність інсулінозалежного діабету в анамнезі
  11. Мала фізична активність.

Індекс щільності кісткової тканини та ризик переломів
Труднощі впровадження всього цього в клінічну практику підкреслюється у дослідженні, автори якого розробили індекс щільності кісток шийки стегна на основі факторів ризику. Чим вищий показник, тим вища щільність кісткової тканини повинна бути в шийці стегнової кістки. Вимірювали щільність кісткової тканини шийки стегна і спостерігали, що, справді, в середньому вища щільність кісток відповідала вищій щільності кісток. Проблема клініцистів полягала в тому, що деякі люди, у яких щільність кісток стегнової кістки повинна була бути низькою, насправді мали її високу. І найсерйознішою проблемою була проблема інших людей, які мали бути в безпеці, оскільки мали високий індекс щільності кісток стегнової кістки, насправді мали низьку щільність кісток стегнової кістки і мали високий ризик розвитку пористих кісткових переломів.

Остеопороз як хвороба

Остеопороз та ризик переломів
Тож не дивно, що щільність кісток пов’язана з ризиком переломів. У наших дослідженнях у Рочестері поширеність переломів хребців зростає із зменшенням щільності кісткової тканини, виміряної в поперековому відділі хребта. Частота переломів шийки матки стегнової кістки зростає із зменшенням щільності кісткової тканини, виміряної на шийці стегна. Частота міжпереломових переломів зростає із зменшенням щільності кісткової тканини, виміряної в міжчеревній області. Нарешті, частота переломів передпліччя або Коллеса також зростає із зменшенням щільності кісткової тканини, виміряної в дистальному радіусі, де і відбувається перелом.

Кістковий обмін і ризик переломів

У популяції багато жінок з високим рівнем кісткового обміну. У рівнях вільного піридоліну у жінок різного віку, передменопусичних та постменопусичних, які отримують замісну естрогенну терапію, у яких пригнічений кістковий обмін, відмінностей не спостерігається. На відміну від цього, серед жінок у постменопаузі, які не отримують замісної гормональної терапії, є декілька людей, які мають дуже високі показники кісткового обміну, які можна змінити за допомогою будь-якого антирезорбтивного засобу. Це означає, що навіть у пацієнтів літнього віку, які вже втратили велику кількість кісткової маси, їх завжди можна лікувати та зменшити ризик переломів, скориставшись ефектом обміну кісток на ризик перелому. Для цього було б зручно ідентифікувати пацієнтів із групи ризику не лише через низьку щільність кісткової тканини, а й через високий обмін кісток.

Замінні маркери кістки
Існує кілька маркерів кісткового обороту: формування кістки та резорбція кістки. Маркери для резорбції були б важливішими, ніж маркери для формування кісток, а плазмові маркери корисніші та легші в обробці, ніж маркери сечі. Багато досліджень не виявили хорошої взаємозв'язку між сечовими маркерами резорбції кістки та ризиком переломів. У Рочестері використовують цілодобову сечу, але це непросто зробити під час клінічних вправ. Крім того, вибір маркера формування кісткової тканини буде залежати від того, що є в кожній лабораторії. Вимірювання плазми NTx та CTx стають все більш доступними; це ті, що використовуються в дослідженнях Рочестера.

Висновки

Ризик остеопоротичних переломів є багатофакторним; на додаток до втрати кісткової маси в постменопаузі є багато факторів ризику. Отже, існують інші інтервенційні заходи, які можуть бути застосовані в клінічній практиці. Доцільно ширше думати про патофізіологію переломів та профілактичні заходи, а не лише про низьку щільність кісток.